指定自立支援医療機関

掲載日:2017年10月1日

1 指定申請について

1 神奈川県への申請

  • 精神通院医療機関の申請をする場合は、医療機関の所在地が、横浜市、川崎市、相模原市を除く神奈川県内。
  • 更生・育成医療機関の申請をする場合は、医療機関の所在地が、横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市を除く神奈川県内。

2 指定自立支援医療機関に係る通知等

3 申請書の提出先

  〒231-8588 横浜市中区日本大通1
  神奈川県保健福祉局 福祉部 障害福祉課 社会参加推進グループ 

※ 毎月20日(20日が閉庁日の場合は直前の開庁日)を締め切りとし、申請内容を審査して適正であると認めた場合、翌月1日付けで指定します。

2 申請用紙等

<申請用紙等>

 

病院又は診療所

薬局

訪問看護事業者

育成・更生医療

精神通院医療

育成・更生医療

精神通院医療

育成・更生医療

精神通院医療

指定

第1号様式-(1) [48KB]

別紙1・2 [35KB]別紙3 [29KB]別紙4 [35KB]別紙5 [35KB]別紙6 [36KB]別紙7 [38KB]別紙8 [36KB]別紙9 [38KB]別紙10 [34KB]

第1号様式-(2) [42KB]

別紙1 [31KB]
別紙2 [34KB]

第2号様式-(1) [41KB]

別紙1・2 [Wordファイル/17KB]
別紙3 [34KB]

第2号様式-(2) [40KB]

別紙1 [Wordファイル/16KB]
別紙2 [33KB]

第3号様式-(1) [43KB]

別紙 [34KB]

第3号様式-(2) [43KB]

別紙 [34KB]

留意事項

留意事項

留意事項

留意事項

留意事項

留意事項

変更

第4号様式-(1) [40KB]

第4号様式-(2) [38KB]

第5号様式-(1) [36KB]

第5号様式-(2) [36KB]

第6号様式-(1) [38KB]

第6号様式-(2) [38KB]

添付書類

添付書類

添付書類

添付書類

添付書類

添付書類

<留意事項>
(1) 直近の指定の申請(変更申請及び変更届出含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
(2) 変更部分について、下線(二重線)をひいてください。
(3) 医療機関等の名称と所在地の両方が変更となる場合は、変更届ではなく、新規申請となります。

更新

第7号様式-(1) [44KB]

自己点検表(病院等・育成更生) [Wordファイル/43KB]

第7号様式-(2) [41KB]

自己点検表(病院等・精神) [Wordファイル/38KB]

第8号様式-(1) [41KB]

自己点検表(薬局・育成更生) [Wordファイル/37KB]

第8号様式-(2) [40KB]

自己点検表(薬局・精神) [Wordファイル/36KB]

第9号様式-(1) [44KB]

自己点検表(訪問看護・育成更生) [Wordファイル/38KB]

第9号様式-(2) [43KB]

自己点検表(訪問看護・精神) [Wordファイル/36KB]

<留意事項>
【申請に必要な添付書類】
(1) 自己点検表
  自立支援医療の実施に係る遵守状況を点検しチェック欄に印をつけた上、必ずご提出ください。

(2) 役員の氏名、役職、生年月日及び住所(各様式の参照する別紙)※開設者が法人の医療機関のみ。

(3) 直近の指定の申請(変更申請及び変更届出含む)時点から変更が生じている事項がある場合には、変更届    出の添付書類も併せてご提出ください。特に薬剤師の氏名について、同一薬剤師の複数薬局における登録は認められていないため、ご確認ください。

休止等

第10号様式 [34KB]

辞退

第11号様式 [34KB]

<留意事項>指定自立支援医療機関は、一月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができますので(法第65条)、少なくとも辞退しようとする日の1ケ月前までには、指定辞退の申出書を提出してください。

<注> 指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力を失われることとされています。平成29年度中に有効期限を迎える医療機関に対し、平成29年2月22日付けで更新手続きのご案内を郵送いたしました。ご提出漏れのないよう、ご注意ください。

更新手続きQ&Aについてはこちらをご覧ください。 

3 医療機関の公示(平成29年10月1日現在)

4 関連情報

5 関連リンク

神奈川県

このページの所管所属は 保健福祉局 福祉部 障害福祉課 です。