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更新日：2025年3月19日

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第１号様式－（１）留意事項

指定自立支援医療機関（育成・更生、病院又は診療所）の申請書類及び留意事項について掲載します。

【記載にあたっての留意事項】

  • 同じ医療機関に同じ医療（診療科目）を担当する医師が複数いる場合でも、「主として担当する医師」は1医療機関について1名です。別紙1　経歴書、別紙3　研究内容に関する証明書への記載や医師免許証の写しを添付するのは、「主として担当する医師」のみで結構です。
  • なお、申請した「主として担当する医師」以外は、更生・育成医療の意見書を作成することはできませんのでご承知おきください。
  • 別紙1　経歴書のうち「任免事項」は「経歴」と読み替えて、大学卒業から現在までの診療歴を記載してください。常勤であること、医療の種類の専門科目における研究、診療従事年数が5年以上あることが要件となっていますので、それらがわかるように記載してください。
  • 新規開設のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、空欄で提出いただき、後日ご連絡ください。
  • 遡及申請のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、「遡及申請中」と医療機関コード欄に記載し提出いただき、後日ご連絡ください。

【申請に必要な書類】

全ての医療の種類に共通する提出書類

  1. 第1号様式―（1）指定自立支援医療機関（育成・更生医療）指定申請書（病院又は診療所用)（ワード：48KB）
  2. 第1号様式―（1）の別紙1　経歴書（ワード：35KB）
  3. 第1号様式―（1）の別紙2　自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（ワード：35KB）
  4. 第1号様式―（1）の別紙3　研究内容に関する証明書（ワード：28KB）
  5. 医師免許証の写し（原本はB4版ですのでA4版に縮小してください）


次の医療の種類については、以下の書類も必要です

「腎臓に関する医療」の場合に必要な書類

「小腸に関する医療」の場合に必要な書類

「心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法」の場合に必要な書類

「肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法」の場合に必要な書類

「心臓移植に関する医療」の場合に必要な書類

「肝臓移植に関する医療」の場合に必要な書類

「腎移植に関する医療」の場合に必要な書類

「歯科矯正に関する医療」の場合に必要な書類

このページに関するお問い合わせ先

このページの所管所属は福祉子どもみらい局 福祉部障害福祉課です。

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