第１号様式－（１）　留意事項

【申請に必要な書類】

全ての医療の種類に共通する提出書類

1　第1号様式―（1）　指定自立支援医療機関（育成・更生医療）指定申請書（病院又は診療所用）

2　第1号様式―（1）の別紙1　経歴書

3　第1号様式―（1）の別紙2　自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要

4　第1号様式―（1）の別紙3　研究内容に関する証明書

5　医師免許証の写し（原本はB4版ですのでA4版に縮小してください）

※次の医療の種類については、以下の書類も必要です
「腎臓に関する医療」
「小腸に関する医療」
「心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法」
「肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法」
「心臓移植に関する医療」
「肝臓移植に関する医療」
「腎移植に関する医療」
「歯科矯正に関する医療」

「腎臓に関する医療」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙4　人口透析に関する専門研修・臨床実績証明書

「小腸に関する医療」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙5　中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書

「心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙6　心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）

第1号様式―（1）の別紙7　心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）

「肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙8　肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）

第1号様式―（1）の別紙9　肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）

「心臓移植に関する医療」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙10　心臓移植に関する臨床実績証明書

「肝臓移植に関する医療」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙11　肝臓移植に関する臨床実績証明書

「腎移植に関する医療」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙12　腎移植に関する臨床実績証明書

「歯科矯正に関する医療」の場合に必要な書類

第1号様式―（1）の別紙13　歯科矯正に関する臨床実績証明書

【記載にあたっての留意事項】

同じ医療機関に同じ医療（診療科目）を担当する医師が複数いる場合でも、「主として担当する医師」は1医療機関について1名です。別紙1　経歴書、別紙3　研究内容に関する証明書への記載や医師免許証の写しを添付するのは、「主として担当する医師」のみで結構です。

なお、申請した「主として担当する医師」以外は、更生・育成医療の意見書を作成することはできませんのでご承知おきください。

別紙1　経歴書のうち「任免事項」は「経歴」と読み替えて、大学卒業から現在までの診療歴を記載してください。常勤であること、医療の種類の専門科目における研究、診療従事年数が5年以上あることが要件となっていますので、それらがわかるように記載してください。

新規開設のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、空欄で提出いただき、後日ご連絡ください。