第２号様式－（１）　留意事項

【申請に必要な書類】

1　第2号様式-（1）

2　第2号様式-（1）の別紙1及び別紙2

3　薬局の見取図

【記載にあたっての留意事項】

「薬剤師の氏名」欄には、薬局の管理薬剤師の方を記載してください。

別紙1経歴書には、上記管理薬剤師の方の経歴を記載してください。

新規に開局する薬局については、過去に他の指定自立支援医療機関における管理者（管理薬剤師）としての経験が必要ですので、それがわかるように記載してください。

＜記載例＞

主たる職歴

平成14年4月　株式会社○○　△△薬局　勤務 平成17年4月　株式会社□□　○○調剤薬局　勤務（管理薬剤師） 平成21年4月　△△株式会社　□□薬局　勤務（管理薬剤師）

薬局の見取図が添付資料として必要です。育成・更生医療の指定を受けるためには、身体障害に配慮した設備構造であることが条件です。薬局の入り口及び店内での利用者の移動範囲内に段差があるかどうかの確認が必要となりますので、実状に基づき、見取図に「車椅子での通行可能」もしくは「段差なし」等の記載をしてください。車椅子等の通行が困難な場合は、育成・更生医療の指定をすることはできません。

新規開設のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、空欄で提出いただき、後日ご連絡ください。