第２号様式－（１）留意事項

指定自立支援医療機関（育成・更生、薬局）の申請書類及び留意事項について掲載します。

【記載にあたっての留意事項】

＜記載例＞
主たる職歴	平成14年4月　株式会社○○　△△薬局　勤務平成17年4月　株式会社□□　○○調剤薬局　勤務（管理薬剤師）平成21年4月　△△株式会社　□□薬局　勤務（管理薬剤師）

薬局の見取図が添付資料として必要です。育成・更生医療の指定を受けるためには、身体障害に配慮した設備構造であることが条件です。薬局の入り口及び店内での利用者の移動範囲内に段差があるかどうかの確認が必要となりますので、実状に基づき、見取図に「車椅子での通行可能」もしくは「段差なし」等の記載をしてください。車椅子等の通行が困難な場合は、育成・更生医療の指定をすることはできません。
新規開設のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、空欄で提出いただき、後日後日厚生局指定通知の写しを御提出ください。

※ 新規開設や事業譲渡・法人成り等による遡及申請に併せて申請する場合、次のとおり申請してください。