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更新日:2023年9月28日

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第4号様式-(1) 添付書類

指定自立支援医療機関 育成・更生 医療機関 変更 添付書類

【申請に必要な添付書類】

医療機関の所在地が変更の場合

  1. 第1号様式-(1)の別紙2 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要

主として担当する医師又は歯科医師が変更の場合

  1. 第1号様式-(1)の別紙1 経歴書
  2. 医師免許証の写し(原本はB4版ですのでA4版に縮小してください)
  3. 第1号様式-(1)の別紙3 研究内容に関する証明書
  4. 医療の種類により以下の書類

第1号様式-(1)の別紙4 人口透析に関する専門研修・臨床実績証明書(腎臓に関する医療の場合

第1号様式-(1)の別紙5 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(小腸に関する医療の場合

第1号様式-(1)の別紙6 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合

第1号様式-(1)の別紙7 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合

第1号様式-(1)の別紙8 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合

第1号様式-(1)の別紙9 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合

第1号様式-(1)の別紙10 心臓移植に関する臨床実績証明書(心臓移植に関する医療の場合)

第1号様式-(1)の別紙11 肝臓移植に関する臨床実績証明書(肝臓移植に関する医療の場合)

第1号様式-(1)の別紙12 腎移植に関する臨床実績証明書(腎移植に関する医療の場合)

第1号様式-(1)の別紙13 歯科矯正に関する臨床実績証明書(歯科矯正に関する医療の場合)

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