第４号様式－（１）　添付書類

【申請に必要な添付書類】

医療機関の所在地が変更の場合

1. 第1号様式-（1）の別紙2　自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（ワード：35KB）

主として担当する医師又は歯科医師が変更の場合

1. 第1号様式-（1）の別紙1　経歴書（ワード：35KB）
2. 医師免許証の写し（原本はB4版ですのでA4版に縮小してください）
3. 第1号様式-（1）の別紙3　研究内容に関する証明書（ワード：28KB）

（医師又は歯科医師変更）担当する医療の種類により以下の書類

• 第1号様式-（1）の別紙4　人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード：33KB）（腎臓に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙5　中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（ワード：34KB）(小腸に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙6　心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：34KB）（心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙7　心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：36KB）（心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙8　肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：34KB）（肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙9　肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：36KB）（肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙10　心臓移植に関する臨床実績証明書（ワード：34KB）（心臓移植に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙11　肝臓移植に関する臨床実績証明書（ワード：35KB）（肝臓移植に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙12　腎移植に関する臨床実績証明書（ワード：35KB）（腎移植に関する医療の場合）
• 第1号様式-（1）の別紙13　歯科矯正に関する臨床実績証明書（ワード：35KB）（歯科矯正に関する医療の場合）