指定自立支援医療機関

掲載日:2019年11月1日

1 指定申請について

自立支援医療を行う場合、あらかじめ申請し、指定自立支援医療機関として指定を受ける必要があります。
6年ごとに更新の手続きが必要です。
申請事項に変更が生じた場合は、速やかに届け出てください。

1 神奈川県への申請

  • 精神通院医療機関の申請をする場合は、医療機関の所在地が、横浜市、川崎市、相模原市を除く神奈川県内。
  • 更生・育成医療機関の申請をする場合は、医療機関の所在地が、横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市を除く神奈川県内。

2 指定自立支援医療機関に係る通知等

3 申請書の提出先

 〒231-8588 横浜市中区日本大通1
神奈川県 福祉子どもみらい局 福祉部 障害福祉課 社会参加推進グループ

※ 毎月20日(20日が閉庁日の場合は直前の開庁日)を締め切りとし、申請内容を審査して適正であると認めた場合、翌月1日付けで指定します。

<ご注意ください>
平成30年10月1日より、指定申請において、法人開設の場合の「役員一覧表(役員の氏名、役職、生年月日)」の提出が不要になります。
既に指定を受けている医療機関につきましては、代表者以外の役員に変更があった場合、変更届の提出は不要です。(代表者が変更になった場合は、変更届をご提出ください。役員一覧表の添付は不要です。)

2 申請用紙等

提出にあたり、「留意事項」をご確認ください。

指定

病院又は診療所 薬局 訪問看護事業者
育成・更生 精神通院 育成・更生 精神通院 育成・更生 精神通院

第1号様式-(1)(ワード:48KB)
別紙1・2(ワード:35KB)
別紙3(ワード:29KB)
別紙4(ワード:35KB)
別紙5(ワード:35KB)
別紙6(ワード:36KB)
別紙7(ワード:38KB)
別紙8(ワード:36KB)
別紙9(ワード:38KB)
別紙10(ワード:34KB)
別紙11(ワード:35KB)
別紙12(ワード:35KB)
別紙13(ワード:35KB)

第1号様式-(2)(ワード:40KB)

 

別紙1(ワード:31KB)

第2号様式-(1)(ワード:39KB)

 

別紙1・2(ワード:17KB)

第2号様式-(2)(ワード:38KB)

 

別紙1(ワード:16KB)

第3号様式-(1)(ワード:43KB) 第3号様式-(2)(ワード:43KB)
留意事項 留意事項 留意事項 留意事項 留意事項

留意事項

変更

病院又は診療所 薬局 訪問看護事業者
育成・更生 精神通院 育成・更生 精神通院 育成・更生 精神通院

第4号様式-(1)(ワード:42KB)

第4号様式-(2)(ワード:36KB)

第5号様式-(1)(ワード:34KB) 第5号様式-(2)(ワード:33KB) 第6号様式-(1)(ワード:38KB) 第6号様式-(2)(ワード:38KB)
添付書類 添付書類 添付書類 添付書類

<留意事項>
(1) 直近の指定の申請(更新申請及び変更届出含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
(2) 変更部分について、下線(二重線)をひいてください。
(3) 医療機関等の名称と所在地の両方が変更となる場合は、変更届ではなく、新規申請となります。

更新

病院又は診療所 薬局 訪問看護事業者
育成・更生 精神通院 育成・更生 精神通院 育成・更生 精神通院

第7号様式-(1)(ワード:42KB)

自己点検表(病院等・育成更生)(ワード:42KB)

第7号様式-(2)(ワード:40KB)

自己点検表(病院等・精神)(ワード:38KB)

第8号様式-(1)(ワード:38KB)

自己点検表(薬局・育成更生)(ワード:37KB)

第8号様式-(2)(ワード:38KB)

自己点検表(薬局・精神)(ワード:37KB)

第9号様式-(1)(ワード:43KB)

自己点検表(訪問看護・育成更生)(ワード:37KB)

第9号様式-(2)(ワード:43KB)

自己点検表(訪問看護・精神)(ワード:36KB)

<留意事項>
【申請に必要な添付書類】
(1) 自己点検表
指定自立支援医療機関としての要件を満たしているかを確認するために、自立支援医療の実施に係る遵守状況を点検しチェック欄に印をつけた上、必ずご提出ください。

(2) 直近の指定の申請(更新申請及び変更届出含む)時点から変更が生じている事項がある場合には、変更届出の添付書類も併せてご提出ください。特に薬剤師の氏名について、同一薬剤師の複数薬局における登録は認められていないため、ご確認ください。

休止・廃止・再開

第10号様式(ワード:34KB)
<留意事項>業務を休止・廃止・再開する場合は、速やかに届出書を提出してください。

辞退

第11号様式(ワード:34KB)
<留意事項>指定自立支援医療機関は、一月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができますので、少なくとも辞退しようとする日の1ケ月前までには、指定辞退の申出書を提出してください。


<注>指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力を失われることとされています。更新期限が近づいた医療機関に対しては案内をお送りする予定です。ご提出漏れのないよう、ご注意ください。

更新手続きQ&Aについてはこちらをご覧ください。

3 医療機関の公示(令和元年11月1日現在)

4 関連情報

5 関係通知等

6 関連リンク

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