様式集（指定難病医療費助成制度）

神奈川県指定難病医療費助成制度における様式集です。

指定難病の各種手続における様式

申請先はページの下部に記載しています。

新規申請を行う方は、こちらをクリックしてください

変更の届出を行う方へ

(1)健康保険証が変わった方・マイナ保険証の保険加入関係が変わった方

注意…保険者の定める「適用区分」のみが変更となり、保険証の記載内容に変更がない場合には、変更の届出は必要ありません。

(2)住所が変わった方

注意…横浜市・川崎市・相模原市から県内の他市町村への住所変更は、変更の届出では手続きできません。「転入手続」を行ってください。

(3)氏名が変わった方

(4)送付先を変更したい方

(5)支給認定基準世帯員の増・減があった方

特定医療費支給認定変更届出書（ワード：300KB）　／　特定医療費支給認定変更届出書（PDF：4,393KB）

記入の仕方や必要な書類は、「変更届出書の記入の手引き（PDF：1,380KB）」をご参照ください。

【注意】県内(横浜市、川崎市、相模原を除く）から他の都道府県または横浜市、川崎市、相模原市へ転居された方は、次の「神奈川県（横浜市、川崎市、相模原市を除く）から、他の都道府県又は政令指定都市へ転出された方」をご覧ください。

神奈川県（横浜市、川崎市、相模原市を除く）から、他の都道府県又は政令指定都市へ転出された方へ

　転出先の都道府県または政令指定都市でも引き続き指定難病の医療費助成を希望される場合は、切れ目なく医療費助成を行うため、先に転出先の都道府県や政令指定都市へ、指定難病の転入手続が必要となります。（手続方法は、転出先の都道府県または政令指定都市にお尋ねください。）

　転出先の都道府県または政令指定都市への手続が済みましたら、特定医療費支給認定変更届出書をご提出ください。

変更申請を行う方へ

(1)疾病の追加を行う方

(2)自己負担限度額に関する事項の変更申請を行う方

　・高額難病治療継続の認定を希望する方

　・人工呼吸器等装着者としての認定を希望する方

　・患者本人が小児慢性特定疾病児童等に該当した方

　・ご家族が指定難病の支給認定を受けた、又は小児慢性特定疾病児童等に該当した方

　・生活保護の受給を開始した方

特定医療費支給認定変更申請書（ワード：66KB）／　特定医療費支給認定変更申請書（PDF：241KB）
疾患の追加を行う方は、申請書別紙（ワード：18KB）も併せてご提出ください。

紛失などにより、医療受給者証の再発行を希望される方へ

医療受給者証再交付申請書（ワード：20KB）　／　医療受給者証再交付申請書（PDF：119KB）

医療費の払戻し請求を行う方へ

特定医療費請求書または特定医療費（介護給付等）請求書を提出する方で、受給者以外の口座に特定医療費の振込を希望される場合は、委任状欄への記載が必要です。

受給者が死亡された場合は、申立書（参考様式）に必要事項を記載の上、戸籍謄本（写し）とともに提出してください。

なお、医療受給者証に記載されている「適用区分」は最新のものではない可能性がありますので、医療機関にオンライン資格確認をしていただき、最新の「適用区分」のご確認をお願いいたします。医療受給者証の「適用区分」とオンライン資格確認により確認した「適用区分」が違う場合は、オンライン資格確認により確認した「適用区分」をご使用ください。

払戻し請求を受けた方で支払額の明細をお知りになりたい場合は、お電話でご案内しますので、ページ下部記載のお問合せ先にお電話ください。