更新日:2022年9月7日
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神奈川県指定難病医療費助成制度における様式集です。
記入の仕方や必要な書類は、「変更届出書の記入の手引き(PDF:881KB)」をご参照ください。 |
【注意】県内(横浜市、川崎市、相模原を除く)から他の都道府県または横浜市、川崎市、相模原市へ転居された方は、次の「神奈川県(横浜市、川崎市、相模原市を除く)から、他の都道府県又は政令指定都市へ転出された方」をご覧ください。
転出先の都道府県または政令指定都市でも引き続き指定難病の医療費助成を希望される場合は、切れ目なく医療費助成を行うため、先に転出先の都道府県や政令指定都市へ指定難病のお手続が必要となります。(手続方法は、転出先の都道府県または政令指定都市にお尋ねください。)
転出先の都道府県または政令指定都市へのお手続が済みましたら、特定医療費支給認定変更届出書をご提出ください。
特定医療費請求書または特定医療費(介護給付等)請求書を提出する方で、受給者以外の口座に特定医療費の振込を希望される場合は、委任状の提出が必要です。
各請求書に委任状欄がありますので、そちらにご記載ください。
次の用紙を、受給者証の自己負担限度額管理票の上から貼り付けてください。貼り付けた後、最初に記載していただく医療機関に割印を押していただいてください。
受給者証を返納される方は、この返納届出書に特定医療費(指定難病)医療受給者証を添付してご提出ください。
受給者証の初回交付日の有効期間開始日など、受給資格の証明を受けたい方は、この医療受給証明申請書をご提出ください。
健康医療局保健医療部がん・疾病対策課 難病対策グループ
電話045-210-4777 ファクシミリ045-210-8860
なお、フォームメールをご利用の際は、
を併せてご記入ください。
このページに関するお問い合わせ先
このページの所管所属は健康医療局 保健医療部がん・疾病対策課です。