更新日：2022年9月7日
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様式集（指定難病医療費助成制度）
神奈川県指定難病医療費助成制度における様式集です。
指定難病の各種手続における様式
- 申請先はページの下部に記載しています。
新規申請を行う方は、こちらをクリックしてください
変更の届出を行う方へ
(1)健康保険証が変わった方
(2)住所が変わった方
(3)氏名が変わった方
(4)送付先を変更したい方
(5)支給認定基準世帯員の増・減があった方
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記入の仕方や必要な書類は、「変更届出書の記入の手引き（PDF：881KB）」をご参照ください。 |
【注意】県内(横浜市、川崎市、相模原を除く）から他の都道府県または横浜市、川崎市、相模原市へ転居された方は、次の「神奈川県（横浜市、川崎市、相模原市を除く）から、他の都道府県又は政令指定都市へ転出された方」をご覧ください。
神奈川県（横浜市、川崎市、相模原市を除く）から、他の都道府県又は政令指定都市へ転出された方へ
転出先の都道府県または政令指定都市でも引き続き指定難病の医療費助成を希望される場合は、切れ目なく医療費助成を行うため、先に転出先の都道府県や政令指定都市へ指定難病のお手続が必要となります。（手続方法は、転出先の都道府県または政令指定都市にお尋ねください。）
転出先の都道府県または政令指定都市へのお手続が済みましたら、特定医療費支給認定変更届出書をご提出ください。
変更申請を行う方へ
(1)疾病の追加を行う方
(2)自己負担限度額に関する事項の変更申請を行う方
・高額難病治療継続の認定を希望する方
・人工呼吸器等装着者としての認定を希望する方
・患者本人が小児慢性特定疾病児童等に該当した方
・ご家族が指定難病の支給認定を受けた、又は小児慢性特定疾病児童等に該当した方
・生活保護の受給を開始した方、又は廃止した方
紛失などにより、医療受給者証の再発行を希望される方へ
医療費の払戻し請求を行う方へ
特定医療費請求書または特定医療費（介護給付等）請求書を提出する方で、受給者以外の口座に特定医療費の振込を希望される場合は、委任状の提出が必要です。
各請求書に委任状欄がありますので、そちらにご記載ください。
自己負担限度額管理票の記載欄が足りなくなった方へ
次の用紙を、受給者証の自己負担限度額管理票の上から貼り付けてください。貼り付けた後、最初に記載していただく医療機関に割印を押していただいてください。
死亡・治癒等により、受給者証を返納される方へ
受給者証を返納される方は、この返納届出書に特定医療費（指定難病）医療受給者証を添付してご提出ください。
受給資格の証明を受けたい方へ
受給者証の初回交付日の有効期間開始日など、受給資格の証明を受けたい方は、この医療受給証明申請書をご提出ください。
このページに関するお問い合わせ先
健康医療局保健医療部がん・疾病対策課 難病対策グループ
電話045-210-4777 ファクシミリ045-210-8860
なお、フォームメールをご利用の際は、
- 申請の疾患名
- 患者さんのお名前、生年月日
- 電話番号
を併せてご記入ください。
このページに関するお問い合わせ先
このページの所管所属は健康医療局 保健医療部がん・疾病対策課です。