土壌汚染対策法に関する届出

土壌汚染対策法に関する届出書等の様式を掲載しています。

土壌汚染対策法施行規則｜
土壌汚染対策法に基づく事務処理要領｜
汚染土壌処理業の許可の申請の手続等に関する省令｜

土壌汚染対策法に関する届出

届出様式

土壌汚染対策法に関する届出書等については、次の様式をダウンロードしてご活用ください。

なお、必要とされる届出書や添付書類等ついては、事前に事業所所在地の所管課に確認をお願いします。

土壌汚染対策法施行規則

届出書等の名前	様式番号	規則の関係条項	届出様式
土壌汚染状況調査結果報告書　 ※法第3条関係	様式第一	第1条第2項	word（ワード：42KB）
特定有害物質の種類の通知申請書	様式第二	第3条第4項	word（ワード：37KB）
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書	様式第三	第16条第1項	word（ワード：38KB）
承継届出書	様式第四	第16条第5項	word（ワード：36KB）
土地利用方法変更届出書	様式第五	第19条	word（ワード：38KB）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書　※法第3条第7項及び第4条第1項	様式第六	第21条の2第1項、第23条第1項	word（ワード：30KB）
土壌汚染状況調査結果報告書　※法第3条第8項、第4条第2項及び第3項	様式第七	第21条の6第1項、第25条の3第1項、第27条の2第1項	word（ワード：31KB）
土壌汚染状況調査結果報告書 ※法第5条第1項	様式第八	第30条の2第1項	word（ワード：29KB）
汚染除去等計画書（新規・変更）	様式第九	第36条の3第1項、第37条	word（ワード：40KB）
工事完了報告書	様式第十	第42条の2第2項	word（ワード：30KB）
実施措置完了報告書	様式第十一	第42条の2第4項	word（ワード：30KB）
帯水層の深さに係る確認申請書	様式第十二	第44条第1項、第50条第2項	word（ワード：35KB）
実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	様式第十三	第45条第1項	word（ワード：27KB）
地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書	様式第十四	第46条第1項、第50条第3項	word（ワード：28KB）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書	様式第十五	第48条第1項、第51条第1項、第52条	word（ワード：28KB）
施行管理方針にかかる確認（申請書・変更届出書）	様式第十六	第49条の2第1項、第52条の6第1項及び第2項	word（ワード：37KB）
施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書	様式第十七	第52条の2第1項	word（ワード：29KB）
施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書	様式第十八	第52条の5第1項	word（ワード：28KB）
施行管理方針の廃止届出書	様式第十九	第52条の7第1項	word（ワード：28KB）
指定の申請書	様式第二十	第54条	word（ワード：37KB）
要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書	様式第二十四	第59条の2第2項	word（ワード：28KB）
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書	様式第二十五	第60条第1項	word（ワード：36KB）
汚染土壌の区域外搬出届出書	様式第二十六	第61条第1項	word（ワード：30KB）
汚染土壌の区域外搬出変更届出書	様式第二十七	第63条第1項	word（ワード：36KB）
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書	様式第二十八	第64条第1項	word（ワード：29KB）
搬出汚染土壌の運搬/処理状況確認届出書	様式第三十	第74条	word（ワード：40KB）

土壌汚染対策法に基づく事務処理要領

※　本様式は、県所管域でのみ使用できます。

※　横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、平塚市、藤沢市、小田原市、茅ヶ崎市、厚木市、大和市については、相談窓口にお問い合わせください。

届出書等の名前	様式番号	関係条項	届出様式
土壌汚染状況調査の報告期限延長申請書	様式2	規則第1条第1項	word（ワード：27KB）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更完了報告書	様式24	法第12条第1項	word（ワード：26KB）
合意書（例）	参考様式1	法第14条	word（ワード：26KB）
調査を公正に行ったことの証明書（例）	参考様式2	法第14条	word（ワード：26KB）

汚染土壌処理業に関する省令

届出書等の名前	様式番号	省令の関係条項	届出様式
汚染土壌処理業許可申請書	様式第一	第2条第1項	word（ワード：25KB）
汚染土壌処理業に係る変更許可申請書	様式第二	第8条第1項	word（ワード：20KB）
汚染土壌処理業に係る変更届出書	様式第三	第11条第1項	word（ワード：17KB）
汚染土壌処理業に係る休止/廃止/再開届出書	様式第四	第12条第1項	word（ワード：22KB）
廃止措置実施報告書	様式第五	第13条第3項	word（ワード：19KB）
汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書	様式第六	第14条第1項	word（ワード：66KB）
合併・分割承認申請書	様式第七	第15条第1項	word（ワード：47KB）
相続承認申請書	様式第八	第16条第1項	word（ワード：58KB）
汚染土壌処理業許可証の再交付申請書	様式第十	第17条第2項	word（ワード：33KB）