国民健康保険・後期高齢者医療制度における海外療養費の誤支給等の発生について

1　概要

　海外で診療を受けた際の費用については、被保険者が保険者（市町村国民健康保険、国民健康保険組合及び神奈川県後期高齢者医療広域連合。以下同じ。）へ申請手続きを行うことで、国内で診療を受けた場合の保険給付相当の額を保険者が「海外療養費」として支給しています。

　今般、令和3年5月から令和7年1月にかけて保険者が支給した海外療養費に誤りがあったこと、また、それに伴い海外療養費を算定対象とする高額療養費にも誤りがあったことが判明しました。

　（別紙「海外療養費の支給手続きに係るフロー及び関係図」（PDF：48KB）参照）

2　原因

　保険者は、海外療養費の審査を神奈川県国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）に委託しています。国保連は、令和3年4月の制度改正に合わせてシステムの改修を行った際、一部の「傷病名（注記1）」に誤った「標準額（注記2）」を紐付けたため、審査結果に誤りが生じました。この誤りは、令和7年2月に保険者が国保連に指摘したことにより判明しました。

3　誤支給の状況

　国保連が調査したところ、次の12の保険者において、海外療養費の誤支給が発生したことを確認しました。

　横浜市、川崎市、相模原市、藤沢市、茅ヶ崎市、厚木市、大和市、座間市、大磯町、二宮町、神奈川県歯科医師国民健康保険組合、神奈川県後期高齢者医療広域連合

　上記の保険者において、過少支給が22件17人約45万円（1人当たり最大約12万円）、過大支給が64件36人約43万円（1人当たり最大約4万円）、合計で86件53人に発生したと見込んでいます。

　また、高額療養費の具体的な誤支給額については、今後精査いたします。

4　現在までの対応

　国保連はシステムの誤りを修正し、令和7年2月以降の審査は正しい「標準額」で行っています。

　また、国保連は、令和3年4月以降に審査を行った海外療養費のデータから、誤った「標準額」を使用した事案の抽出を行い、令和7年3月下旬に、影響のあった保険者に対し抽出したデータを提供しており、現在、保険者において誤支給額の精査を行っています。

5　今後の対応

　保険者における誤支給額の精査終了後、令和7年6月以降に誤支給があった方に対し保険者からお知らせするとともに、追加支給額の支払い及び過払い額の返還依頼等を行います。

6　再発防止策

　今後、国保連ではシステムの導入又は改修を行う際に、十分な確認・検証を行う体制を構築してまいります。

　また、保険者においても、審査結果を十分確認の上、支給決定を行ってまいります。

　なお、県においても、保険者及び国保連における審査・支給状況を確認の上、適切な指導・助言を行ってまいります。

 

注記1　「標準額」の紐付けが誤っていた「傷病名」（全8疾患）

　痔核、アルコール性肝疾患、慢性肝炎（アルコール性のものを除く）、肝硬変（アルコール性のものを除く）、その他の肝疾患、胆石症及び胆のう炎、膵疾患、その他の消化器系の疾患

注記2　申請のあった傷病名の療養にかかる費用を日本の診療報酬等の基準に置き換えた場合の金額

問合せ先

このページの所管所属は健康医療局 保健医療部医療保険課です。