申請・届出の手続き（認定薬局）

地域連携薬局の認定の更新を申請する場合

更新申請は、認定期限の2か月前から1か月前までの間に行ってください。

専門医療機関連携薬局の認定の更新を申請する場合

更新申請は、認定期限の2か月前から1か月前までの間に行ってください。

認定を廃止した場合

次の(1)(2)(3)を薬務課あて郵送（簡易書留等の追跡可能な方法）してください。
(1)申請書類一式
(2)手数料の納付書の送付（返信）用封筒

　長形3号の封筒（返信用切手を貼付）にお受け取りの宛名を記載したもの。
(3)認定証の送付（返信）用封筒

　レターパック又は角形2号の封筒（簡易書留以上の切手を貼付）にお受け取りの宛名を記載したもの。

封筒の詳細は表下部をご覧ください。

手数料を納付してください。

納付書控えの写しを薬務課あて送付してください（メール、FAX等でも差し支えありません）。

納付書控えの写しを確認したことをもって、申請書類の受理とします。

なお、認定手続きは、納付の確認からさらに約2,3週間かかります。

保健所設置市が管轄する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

1. 地域連携薬局認定申請書　様式5の2（PDF・Word）
   【添付書類】下記のとおり
2. 地域連携薬局認定基準適合表（PDF・Word）
3. 利用者が座って情報の提供等を受けることができる設備、及びプライバシーと高齢者等に配慮した設備について、構造が確認できる図面、写真等
4. 地域医療機関薬剤師等に報告及び連絡した1回分の書類の写し
   ※個人情報がマスキングされたもの。
5. 他の薬局に報告及び連絡する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
6. 開店時間外での相談体制を利用者に周知する文書又は薬袋等の例
7. 休日夜間における調剤応需当番リスト等地域での調剤応需体制が確認できる資料
8. 他の薬局に医薬品を供給する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
9. 無菌製剤処理の実施体制を示す書類
   【自局対応の場合】⇒　図面及び写真等の資料
   【共同利用の場合】⇒　無菌調剤室を提供する薬局との契約書等の写し
   【他の薬局紹介の場合】⇒　他の薬局に紹介する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
10. 継続して1年以上常勤として勤務している薬剤師及び健康サポート薬局に係る研修を修了した常勤薬剤師の名簿　⇒　名簿の例示（PDF・Excel）
11. 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の研修修了証の写し
    ※申請時に研修修了証の原本を提示する場合は、添付不要です。
12. 地域包括ケアシステムに関する研修計画（申請以前に実施した直近の研修を含む）の写し
13. 地域医療提供施設（病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院、調剤を実施する薬局）に医薬品の適正使用に関する情報を提供した1回分の書類

11,100円

• 申請書の提出先が薬務課の場合　⇒　銀行納付
• 申請書の提出先が保健福祉事務所又は保健福祉事務所センターの場合

　⇒現金支払又はキャッシュレス決済（キャッシュレス決済の場合は領収書が出ません。）

次のいずれかに該当する場合（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員を含む）

1. 法第75条第4項又は第5項の規定によりその受けた認定を取り消され、その取消しの日から3年を経過しない者
2. 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
3. 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
4. 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった後、3年を経過していない者
5. 上記1.から4.に該当する者を除くほか、この法律、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者
6. 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
7. 心身の障害により開設者の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
8. 薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者

• 法第6条の2第1項第1号⇒利用者の心身の状況に配慮する構造設備
• 法第6条の2第1項第2号⇒利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を他の医療提供施設と共有する体制
• 法第6条の2第1項第3号⇒地域の患者に対し安定的に薬剤を供給するための体制
• 法第6条の2第1項第4号⇒居宅等における調剤並びに情報の提供及び薬学的知見に基づく指導を行う体制
• 法第6条の4⇒申請者の欠格事項

保健所設置市が所管する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

1. 専門医療機関連携薬局認定申請書　様式第5の3（PDF・Word）
   【添付書類】下記のとおり
2. 専門医療機関連携薬局（がん）認定基準適合表（PDF・Word）
3. 利用者が座って情報の提供を受けることができる設備、及びプライバシーと高齢者に配慮した設備について、構造が確認できる図面、写真等の資料
4. がん治療に係る医療機関の薬剤師等に報告及び連絡した1回分の書類の写し
   ※個人情報がマスキングされたもの。
5. 他の薬局に報告及び連絡する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
6. 開店時間外での相談体制を利用者に周知する文書又は薬袋等の例
7. 休日夜間における調剤応需当番リスト等地域での調剤応需体制が確認できる資料
8. 他の薬局に抗がん剤等がん治療に必要な医薬品を供給する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
9. 継続して1年以上常勤として勤務している薬剤師及び厚生労働省に届出した団体からがん薬物療法全般に係る専門性を有すると認定を受けた常勤薬剤師の名簿　⇒　名簿の例示（PDF・Excel）
10. 国届出団体よりがん薬物療法全般に係る専門性を有すると認定を受けたことを証する書類の写し
    ※申請時に書類の原本を提示する場合は、添付不要です。
11. がん薬物療法全般に係る専門研修計画（申請以前に実施した直近の研修を含む）の写し
12. 他の薬局に対するがん薬物療法全般に係る専門研修計画の写し
13. 地域医療提供施設（病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院、調剤を実施する薬局）にがんに係る医薬品の適正使用に関する情報を提供した1回分の書類

11,100円

• 申請書の提出先が薬務課の場合　⇒　銀行納付
• 申請書の提出先が保健福祉事務所又は保健福祉事務所センターの場合

　⇒現金支払又はキャッシュレス決済（キャッシュレス決済の場合は領収書が出ません。）

次のいずれかに該当する場合（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員を含む）

1. 法第75条第4項又は第5項の規定によりその受けた認定を取り消され、その取消しの日から3年を経過しない者
2. 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
3. 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
4. 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった後、3年を経過していない者
5. 上記1.から4.に該当する者を除くほか、この法律、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者
6. 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
7. 心身の障害により開設者の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
8. 薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者

• 法第6条の3第1項第1号⇒利用者の心身の状況に配慮する構造設備
• 法第6条の3第1項第2号⇒利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を他の医療提供施設と共有する体制
• 法第6条の3第1項第3号⇒専門的な薬学知見に基づく調剤及び指導の業務を行う体制
• 法第6条の4⇒申請者の欠格事項

保健所設置市が所管する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

1. 地域連携薬局認定更新申請書　様式第5の5(1)（PDF・Word）
   【添付書類】下記のとおり
2. 現認定証
3. 地域連携薬局認定基準適合表（更新用）（PDF・Word）
4. 地域医療機関薬剤師等に報告及び連絡した1回分の書類の写し
   ※個人情報がマスキングされたもの。
5. 継続して1年以上常勤として勤務している薬剤師及び健康サポート薬局に係る研修を修了した常勤薬剤師の名簿　⇒　名簿の例示（PDF・Excel）
6. 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の研修修了証の写し
   ※申請時に研修修了証の原本を提示する場合は、添付不要です。
7. 地域包括ケアシステムに関する研修計画（更新申請以前に実施した直近の研修を含む）の写し
8. 地域医療提供施設（病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院、調剤を実施する薬局）に医薬品の適正使用に関する情報を提供した1回分の書類

• 申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断および意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、医師の診断書の添付が必要です。　診断書の例示（PDF・Word）
• 前回の申請時等に提出した時点から変更がある場合、以下の書類の添付が必要です。

1. 利用者が座って情報の提供等を受けることができる設備、及びプライバシーと高齢者等に配慮した設備について、構造が確認できる図面、写真等
2. 他の薬局に報告及び連絡する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
3. 開店時間外での相談体制を利用者に周知する文書又は薬袋等の例
4. 休日夜間における調剤応需当番リスト等地域での調剤応需体制が確認できる資料
5. 他の薬局に医薬品を供給する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
6. 無菌製剤処理の実施体制を示す書類
   【自局対応の場合】⇒図面及び写真等の資料
   【共同利用の場合】⇒無菌調剤室を提供する薬局との契約書等の写し
   【他の薬局紹介の場合】⇒他の薬局に紹介する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し

11,100円

• 申請書の提出先が薬務課の場合　⇒　銀行納付
• 申請書の提出先が保健福祉事務所又は保健福祉事務所センターの場合

　⇒現金支払又はキャッシュレス決済（キャッシュレス決済の場合は領収書が出ません。）

次のいずれかに該当する場合（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員を含む）

1. 法第75条第4項又は第5項の規定によりその受けた認定を取り消され、その取消しの日から3年を経過しない者
2. 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
3. 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
4. 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった後、3年を経過していない者
5. 上記1.から4.に該当する者を除くほか、この法律、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者
6. 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
7. 心身の障害により開設者の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
8. 薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者

• 法第6条の2第1項第1号⇒利用者の心身の状況に配慮する構造設備
• 法第6条の2第1項第2号⇒利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を他の医療提供施設と共有する体制
• 法第6条の2第1項第3号⇒地域の患者に対し安定的に薬剤を供給するための体制
• 法第6条の2第1項第4号⇒居宅等における調剤並びに情報の提供及び薬学的知見に基づく指導を行う体制
• 法第6条の4⇒申請者の欠格事項

保健所設置市が所管する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

1部

1. 専門医療機関連携薬局認定更新申請書　様式第5の5(2)（PDF・Word）
   【添付書類】下記の通り
2. 現認定証
3. 専門医療機関連携薬局（がん）認定基準適合表（更新用）（PDF・Word）
4. がん治療に係る医療機関の薬剤師等に報告及び連絡した1回分の書類の写し
   ※個人情報がマスキングされたもの。
5. 継続して1年以上常勤として勤務している薬剤師及び厚生労働省に届出した団体からがん薬物療法全般に係る専門性を有すると認定を受けた常勤薬剤師の名簿　⇒　名簿の例示（PDF・Excel）
6. 国届出団体よりがん薬物療法全般に係る専門性を有すると認定を受けたことを証する書類の写し
   ※申請時に書類の原本を提示する場合は、添付不要です。
7. がん薬物療法全般に係る専門研修計画（更新申請以前に実施した直近の研修を含む）の写し
8. 他の薬局に対するがん薬物療法全般に係る専門研修計画の写し
9. 地域医療提供施設（病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院、調剤を実施する薬局）にがんに係る医薬品の適正使用に関する情報を提供した1回分の書類

• 申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断および意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、医師の診断書の添付が必要です。　診断書の例示（PDF・Word）
• 前回の申請時等に提出した時点から変更がある場合、以下の書類の添付が必要です。

1. 利用者が座って情報の提供を受けることができる設備、及びプライバシーと高齢者に配慮した設備について、構造が確認できる図面、写真等の資料
2. 他の薬局に報告及び連絡する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し
3. 開店時間外での相談体制を利用者に周知する文書又は薬袋等の例
4. 休日夜間における調剤応需当番リスト等地域での調剤応需体制が確認できる資料
5. 他の薬局に抗がん剤等がん治療に必要な医薬品を供給する際の手順を記載した手順書（該当箇所）の写し

11,100円

• 申請書の提出先が薬務課の場合　⇒　銀行納付
• 申請書の提出先が保健福祉事務所又は保健福祉事務所センターの場合

　⇒現金支払又はキャッシュレス決済（キャッシュレス決済の場合は領収書が出ません。）

1. 法第75条第4項又は第5項の規定によりその受けた認定を取り消され、その取消しの日から3年を経過しない者
2. 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
3. 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者
4. 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった後、3年を経過していない者
5. 上記1.から4.に該当する者を除くほか、この法律、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者
6. 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
7. 心身の障害により開設者の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
8. 薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者

• 法第6条の3第1項第1号⇒利用者の心身の状況に配慮する構造設備
• 法第6条の3第1項第2号⇒利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を他の医療提供施設と共有する体制
• 法第6条の3第1項第3号⇒専門的な薬学知見に基づく調剤及び指導の業務を行う体制
• 法第6条の4⇒申請者の欠格事項

保健所設置市が所管する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

【変更前の届出事項】　予め届出が必要

【変更後の届出事項】　変更後30日以内

• 個人の氏名変更の場合は戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
• 法人の場合は登記事項証明書

保健所設置市が所管する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

1. 廃止の届書　⇒様式8（PDF・Word）
2. 現認定証

保健所設置市が所管する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

1. 認定証書換え交付申請書⇒様式3（PDF・Word）
2. 現認定証

• 申請書の提出先が薬務課の場合　⇒　銀行納付
• 申請書の提出先が保健福祉事務所又は保健福祉事務所センターの場合

　⇒現金支払又はキャッシュレス決済（キャッシュレス決済の場合は領収書が出ません。）

• 住居表示の変更に伴う申請の場合、手数料は不要です。
• 住居表示の変更を証明する書類を持参してください。

保健所設置市が所管する区域内（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町）の薬局　⇒　薬務課
上記以外の区域内の薬局　⇒　薬局の所在地を管轄する保健福祉事務所又は保健福祉事務所センター

1. 認定証再交付申請書⇒様式4（PDF・Word）
2. 現認定証（紛失の場合以外）

• 申請書の提出先が薬務課の場合　⇒　銀行納付
• 申請書の提出先が保健福祉事務所又は保健福祉事務所センターの場合

　⇒現金支払又はキャッシュレス決済（キャッシュレス決済の場合は領収書が出ません。）

紛失の場合、再交付後に許可証を発見した場合はすみやかに返納する。