地域療養の神奈川モデル

掲載日:2022年1月20日

自宅療養者のうち悪化リスクのある方、悪化が疑われる方について、地域の看護師が毎日、電話による健康観察を行うほか、必要に応じて自宅訪問して対面により症状を確認し、24時間電話相談窓口の開設する事業を順次進めて参ります。

本事業にご参画いただいた地域医師会の医師は、看護師からの相談を受け、オンライン診療や検査を行い、入院が必要と判断した場合には入院調整を行うなど、「地域医療の視点」から効果的に療養サポートを行います。

藤沢市で先行実施

藤沢市内で自宅療養中の方へ 

藤沢療養サポートセンターのサポート対象となる一部の方について(JPG:106KB)

比較的リスクの高い方は、神奈川県に代わり藤沢療養サポートセンターがサポートを行います。
このサポートの対象となる方には、藤沢療養サポートセンターから別途ご連絡いたしますので、ご了承ください。
なお、藤沢療養サポートセンターからご連絡がない方は、神奈川県の療養のサポートが継続します。

(注釈)藤沢療養サポートセンターとは、藤沢市医師会や地域の看護師で構成する、地域密着型の医療・看護体制です。

藤沢市や藤沢市医師会と連携した療養サポートを、令和3年3月23日(火曜)より、同市で先行実施しています。

(参考)藤沢市ホームページ「新型コロナウイルス感染症の自宅療養支援体制の拡充について」

これまでの実績(3月23日から1月17日までの301日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
1,344名 196件 610件 0件 195名 1,100名

鎌倉市で事業開始

鎌倉市内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート鎌倉」のサポート対象となる方へ(JPG:95KB)

比較的リスクの高い方を、神奈川県に代わり「コロナサポート鎌倉」がサポートを行います。このサポートの対象となる方には、コロナサポート鎌倉から別途ご連絡いたしますので、ご了承ください。

なお、コロナサポート鎌倉からご連絡がない方は、引き続き神奈川県が療養のサポートを継続します。

(注釈)コロナサポート鎌倉とは、鎌倉市医師会や地域の看護師で構成する、地域密着型の医療・看護体制です。

鎌倉市の医師会に委託し、「地域療養」の神奈川モデルについて令和3年5月11日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(5月11日から1月17日までの252日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
383名 167件 870件 427件 74名 272名

横須賀市で事業開始

横須賀市内で自宅療養中の方へ

令和3年6月1日(火曜)から、自宅療養者へのサポートを開始しました。

(参考)横須賀市ホームページ「自宅療養中の方へのサポートについて(地域療養の神奈川モデル)」

これまでの実績(6月1日から1月17日までの231日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
758名 42件 310件 0件 93名 625名

平塚市で事業開始

平塚市内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート平塚」のサポート対象となる方へ(PDF:308KB)

平塚市の医師会に委託し、令和3年7月6日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(7月6日から1月17日までの196日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
430名 84件 271件 0件 57名 362名

三浦市で事業開始

三浦市内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート三浦」のサポート対象となる方へ(PDF:390KB)

三浦市の医師会に委託し、令和3年7月6日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(7月6日から1月17日までの196日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
56名 3件 28件 0件 10名 41名

厚木市、愛川町、清川村で事業開始

厚木市、愛川町、清川村内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート厚木」のサポート対象となる方へ(PDF:716KB)

厚木医師会に委託し、令和3年7月28日(水曜)より、同市町村で事業を実施しています。

これまでの実績(7月28日から1月17日までの174日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
637名 39件 283件 1件 87名 523名

小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町で事業開始

小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート小田原」のサポート対象となる方へ(PDF:618KB)

小田原医師会に委託し、令和3年9月1日(水曜)より、同市町で事業を実施しています。

これまでの実績(9月1日から1月17日までの139日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
62名 6件 46件 0件 15名 32名

逗子市、葉山町で事業開始

逗子市、葉山町で自宅療養中の方へ

「コロナサポート逗葉」のサポート対象となる方へ(PDF:614KB)

逗葉医師会に委託し、令和3年9月27日(月曜)より、同市町で事業を実施しています。

これまでの実績(9月27日から1月17日までの113日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
15名 2件 5件 0件 1名 7名

海老名市で事業開始

海老名市で自宅療養中の方へ

「コロナサポート海老名」のサポート対象となる方へ(PDF:624KB)

海老名市医師会に委託し、令和3年10月5日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(10月5日から1月17日までの105日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
22名 7件 4件 0件 3名 13名

大和市で事業開始

大和市で自宅療養中の方へ

「コロナサポート大和」のサポート対象となる方へ(PDF:605KB)

大和市医師会に委託し、令和3年10月20日(水曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(10月20日から1月17日までの90日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
36名 15件 17件 0件 2名 11名

茅ヶ崎市、寒川町で事業開始

令和3年11月1日(月曜)より、同市町で事業を実施しています。

これまでの実績(11月1日から1月17日までの78日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
45名 2件 3件 0件 1名 8名

秦野市、伊勢原市で事業開始

秦野市、伊勢原市で自宅療養中の方へ

 「コロナサポート秦野伊勢原」のサポート対象となる方へ(PDF:402KB)

秦野伊勢原医師会に委託し、令和3年11月8日(月曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(11月8日から1月17日までの71日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
17名 1件 1件 0件 1名 7名

相模原市で事業開始

令和3年11月8日(月曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(11月8日から1月17日までの71日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
75名 0件 9件 0件 9名 24名

座間市、綾瀬市で事業開始

座間市、綾瀬市で自宅療養中の方へ

「コロナサポート座間綾瀬」のサポート対象となる方へ(PDF:615KB)

座間綾瀬医師会に委託し、令和3年11月24日(水曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(11月24日から1月17日までの55日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
30名 1件 1件 0件 4名 11名

南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町で事業開始

南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町で自宅療養中の方へ

「コロナサポート足柄上」のサポート対象となる方へ(PDF:400KB)

足柄上医師会に委託し、令和3年12月1日(水曜)より、同市町で事業を実施しています。

これまでの実績(12月1日から1月17日までの48日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
7名 0件 1件 0件 1名 1名

横浜市で事業開始

令和3年12月8日(水曜)より、同市で事業を実施しています。

※ 横浜市(鶴見区・神奈川区・保土ヶ谷区・金沢区・戸塚区・旭区・緑区・瀬谷区・栄区・泉区・都筑区で実施中)

これまでの実績(12月8日から1月17日までの41日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
29名 0件 8件 0件 1名 9名

川崎市で事業開始

令和3年12月23日(木曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(12月23日から1月17日までの26日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
103名 2件 0件 0件 7名 48名


大磯町・二宮町で事業開始

大磯町・二宮町で自宅療養中の方へ

「コロナサポート中郡」のサポート対象となる方へ(PDF:608KB)

中郡医師会に委託し、令和3年12月25日(土曜)より、同町で事業を実施しています。

これまでの実績(12月25日から1月17日までの24日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
6名 0件 0件 0件 0名 2名


体調悪化前に入院搬送につながった事例

  • 日々の健康観察では酸素飽和度が95%前後を推移していた方でしたが、早朝のゴミ出し後に、呼吸が苦しいといった自覚症状が無いにも関わらず酸素飽和度が大幅に低下した方がいらっしゃいました。すぐにご自宅を訪問して体調を確認したことで、悪化する前に入院搬送を行うことができました。
  • 入院に対する抵抗感があったご高齢の方に対して、日々のお電話や、訪問というコミュニケーションを重ねて、相談しやすい関係性を築いたことで、必要な時期に入院搬送を行うことができました。

訪問看護師、療養者からの声

訪問看護師の声

  • きめ細やかな架電で事前に継続的な支援ができているため、短時間でスムーズに訪問できている。
  • 実際に訪問することで療養者の様子がわかる。(呼吸状態や回数、身体の消耗具合いを、直接「看護師の目」で見ることで悪化の兆候を察知。)
  • 当初は訪問による感染リスクに不安があったが、説明会でイメージが湧き、実際に従事してみて十分できると感じた。
  • 小規模な訪問看護ステーションであるため、当初は本業への影響が心配であったが、週に数日であれば対応可能だということがわかった。

療養者の声

  • 分からないことが多い中で、非常に親身に対応してくれて、心強かった。
  • 相談できる人がおらず、不安な部分もあったが、いろいろとお話も聞いて下さり、精神的にも心強かった。
  • 患者の自宅にまで来てくれるとは思ってなかったので、実際に看てもらって安心につながった。
  • 体調がすぐれない時、すぐに解熱剤を届けていただき、大変助かった。

事業の対象となる患者

「スコア3以上」「入院待機者」「SpO2 95%以下」の患者が対象

下記にない項目(CT等)は0点とする

判断項目 スコア
男性 1
75歳以上 3
65から74歳 2
37週以降妊婦 5
透析 5
基礎疾患因子1項目あたり 1から2
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%未満
3
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%以上
6
判定日を含めて3日以上38℃以上の発熱を認める(CTなどの画像検査代用として肺炎の可能性) 2
安静時SpO2 94もしくは95% 2
安静時もしくは室内歩⾏等の労作時にSpO2 93%以下 6
重症感(横になれないほどの高度咳嗽、摂食・飲水量低下など) 2
無症状 -1
ワクチン2回接種(接種後14日以降6ヶ月まで)または3回接種 -1

基礎疾患因子1項目あたり

基礎疾患 スコア
糖尿病 2
慢性呼吸器疾患(気管支喘息含む) 2
現在治療が必要な重度の心血管疾患(症状や心不全伴う冠動脈疾患、心筋症など) 2
高度慢性腎臓病(GFRが30未満が目安) 2
肥満(≧BMI30) 2
肥満(30>BMI≧25) 1
治療中の悪性腫瘍(手術、抗がん剤など治療期間を終えたものを除く) 2
免疫低下状態(ステロイド等の免疫抑制剤使用、臓器移植後、血液・骨髄移植、HIV、原発性免疫不全等) 2
肝硬変 1

(注釈)基礎疾患の程度に関して、正確な定量的判断は困難であることを前提に初期判断を尊重する。

  • スコア以外に医師の⼊院判断は優先される
  • 療養が困難な家庭環境は⼊院適応

合計5点以上が入院の目安

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本文ここまで
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