更新日:2022年10月25日

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地域療養の神奈川モデル

自宅療養者のうち悪化リスクのある方、悪化が疑われる方について、地域の看護師が電話による健康観察を行うほか、必要に応じて自宅訪問して対面により症状を確認します。また、24時間電話相談窓口を運営します。

本事業にご参画いただいた地域医師会の医師は、看護師からの相談を受け、オンライン診療を行い、入院が必要と判断した場合には入院調整を行うなど、「地域医療の視点」から効果的に療養サポートを行います。

地域療養の神奈川モデル実施スキーム

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事業実施主体

市町村名 委託先 事業開始日 対象となる方への案内チラシ
横浜市 横浜市各区医師会※ 令和3年12月8日  
川崎市 川崎市医師会 令和3年12月23日  
相模原市 相模原市医師会 令和3年11月8日  
横須賀市 横須賀市医師会 令和3年6月1日  
藤沢市 藤沢市医師会 令和3年3月23日 ご案内(PDF:602KB)
茅ケ崎市、寒川町 茅ヶ崎医師会 令和3年11月1日  
平塚市 平塚市医師会 令和3年7月6日 ご案内(PDF:308KB)
鎌倉市 鎌倉市医師会 令和3年5月11日 ご案内(PDF:587KB)
小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町 小田原医師会 令和3年9月1日 ご案内(PDF:618KB)
逗子市、葉山町 逗葉医師会 令和3年9月27日 ご案内(PDF:614KB)
三浦市 三浦市医師会 令和3年7月6日 ご案内(PDF:390KB)
秦野市、伊勢原市 秦野伊勢原医師会 令和3年11月8日 ご案内(PDF:402KB)
厚木市、愛川町、清川村 厚木医師会 令和3年7月28日 ご案内(PDF:716KB)
大和市 大和市医師会 令和3年10月20日 ご案内(PDF:605KB)
海老名市 海老名市医師会 令和3年10月5日 ご案内(PDF:624KB)
座間市、綾瀬市 座間綾瀬医師会 令和3年11月24日 ご案内(PDF:615KB)
南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町 足柄上医師会 令和3年12月1日 ご案内(PDF:400KB)
大磯町、二宮町 中郡医師会 令和3年12月25日 ご案内(PDF:608KB)

※現在、横浜市鶴見区、神奈川区、西区、中区、南区、港南区、保土ケ谷区、旭区、磯子区、金沢区、港北区、緑区、青葉区、都筑区、栄区、泉区、瀬谷区にて事業を実施しています。

これまでの実績(令和4年度) 10月10日まで

市町村名

事業対象者数 対応実績

看護師

訪問

医師

訪問

オンライン

診療

入院

搬送

療養

終了

横浜市

3,276名

0件

97件

75件 145名 3,109名
川崎市 428名 0件 20件

11件

8名 451名
相模原市 4,739名 16件 0件 23件 55名 4,760名
横須賀市 627名 58件 0件 86件 23名 625名
藤沢市 1,626名 47件 0件 151件 34名 1,660名
茅ケ崎市、寒川町 406名 0件 81件 23件 1名 397名
平塚市 600名 23件 3件 94件 16名 594名
鎌倉市 483名 52件 26件 97件 9名 387名
小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町 793名 28件 0件 302件 34名 786名
逗子市、葉山町 415名 18件 5件 77件 6名 417名
三浦市 221名 5件 1件 28件 12名 224名
秦野市、伊勢原市 573名 0件 0件 56件 12名 547名
厚木市、愛川町、清川村 833名 25件 1件 59件 19名 831名
大和市 918名 401件 2件 228件 21名 897名
海老名市 397名 24件 0件 17件 7名 397名
座間市、綾瀬市 654名 43件 0件 48件 9名 649名
南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町 319名 0件 3件 12件 1名 326名
大磯町、二宮町 274名 1件 2件 704件 6名

276名

合計 17,582名 741件 241件 2,091件 418名 17,333名

過去の実績(令和3年度以前)

市町村名

事業対象者数 対応実績

看護師

訪問

医師

訪問

オンライン

診療

入院

搬送

療養

終了

横浜市

1,611名 0件 64件 63件 145名 1,414名

川崎市

434名 0件 18件 29件 37名 364名

相模原市

2,691名 14件 7件 45件 65名 2,527名

横須賀市

1,248名 81件 0件 439件 121名 1,069名

藤沢市

2,827名 238件 0件 824件 228名 2,474名

茅ケ崎市、寒川町

407名 0件 2件 3件 2名 337名

平塚市

753名 96件 0件 361件 76名 653名

鎌倉市

723名 221件 494件 1,005件 105名 599名

小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町

664名 24件 1件 227件 35名 593名

逗子市、葉山町

349名 11件 0件 93件 17名 319名

三浦市

176名 3件 0件 46件 15名 140名

秦野市、伊勢原市

408名 0件 0件 46件 14名 377名

厚木市、愛川町、清川村

1,303名 65件 1件 367件 107名 1,164名

大和市

852名 210件 0件 258件 39名 767名

海老名市

316名 26件 0件 25件 12名 295名

座間市、綾瀬市

723名 57件 2件 47件 16名 669名

南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町

236名 0件 1件 17件 6名 211名

大磯町、二宮町

226名 0件 0件 379件 4名 213名
合計 15,947名 1,046件 590件 4,274件 1,044名 14,185名

体調悪化前に入院搬送につながった事例

  • 日々の健康観察では酸素飽和度が95%前後を推移していた方でしたが、早朝のゴミ出し後に、呼吸が苦しいといった自覚症状が無いにも関わらず酸素飽和度が大幅に低下した方がいらっしゃいました。すぐにご自宅を訪問して体調を確認したことで、悪化する前に入院搬送を行うことができました。
  • 入院に対する抵抗感があったご高齢の方に対して、日々のお電話や、訪問というコミュニケーションを重ねて、相談しやすい関係性を築いたことで、必要な時期に入院搬送を行うことができました。

訪問看護師、療養者からの声

訪問看護師の声

  • きめ細やかな架電で事前に継続的な支援ができているため、短時間でスムーズに訪問できている。
  • 実際に訪問することで療養者の様子がわかる。(呼吸状態や回数、身体の消耗具合いを、直接「看護師の目」で見ることで悪化の兆候を察知。)
  • 当初は訪問による感染リスクに不安があったが、説明会でイメージが湧き、実際に従事してみて十分できると感じた。
  • 小規模な訪問看護ステーションであるため、当初は本業への影響が心配であったが、週に数日であれば対応可能だということがわかった。

療養者の声

  • 分からないことが多い中で、非常に親身に対応してくれて、心強かった。
  • 相談できる人がおらず、不安な部分もあったが、いろいろとお話も聞いて下さり、精神的にも心強かった。
  • 患者の自宅にまで来てくれるとは思ってなかったので、実際に看てもらって安心につながった。
  • 体調がすぐれない時、すぐに解熱剤を届けていただき、大変助かった。

事業の対象となる患者

全数届出の見直しに伴い、令和4年9月26日以降、次のとおり対象患者条件を変更
原則「75歳以上のワクチン3回目未接種」「入院待機者」「SpO293%以下」の患者

 

(以下、過去の対象者基準)

原則「スコア3以上」「入院待機者」「SpO2 95%以下」の患者が対象

下記にない項目(CT等)は0点とする

判断項目 スコア
男性 1
75歳以上 3
65から74歳 2
37週以降妊婦 5
透析 5
基礎疾患因子1項目あたり 1から2
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%未満
3
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%以上
6
判定日を含めて3日以上38℃以上の発熱を認める(CTなどの画像検査代用として肺炎の可能性) 2
安静時SpO2 94もしくは95% 2
安静時もしくは室内歩⾏等の労作時にSpO2 93%以下 6
重症感(横になれないほどの高度咳嗽、摂食・飲水量低下など) 2
無症状 -1
ワクチン2回接種(接種後14日以降6ヶ月まで)または3回接種 -1

基礎疾患因子1項目あたり

基礎疾患 スコア
糖尿病 2
慢性呼吸器疾患(気管支喘息含む) 2
現在治療が必要な重度の心血管疾患(症状や心不全伴う冠動脈疾患、心筋症など) 2
高度慢性腎臓病(GFRが30未満が目安) 2
肥満(≧BMI30) 2
肥満(30>BMI≧25) 1
治療中の悪性腫瘍(手術、抗がん剤など治療期間を終えたものを除く) 2
免疫低下状態(ステロイド等の免疫抑制剤使用、臓器移植後、血液・骨髄移植、HIV、原発性免疫不全等) 2
肝硬変 1

(注釈)基礎疾患の程度に関して、正確な定量的判断は困難であることを前提に初期判断を尊重する。

  • スコア以外に医師の⼊院判断は優先される
  • 療養が困難な家庭環境は⼊院適応

合計5点以上が入院の目安

このページに関するお問い合わせ先

このページの所管所属は健康医療局 医療危機対策本部室です。