地域療養の神奈川モデル

掲載日:2021年6月23日

自宅療養者のうち悪化リスクのある方、悪化が疑われる方について、地域の看護師が毎日、電話による健康観察を行うほか、必要に応じて自宅訪問して対面により症状を確認し、24時間電話相談窓口の開設する事業を順次進めて参ります。

本事業にご参画いただいた地域医師会の医師は、看護師からの相談を受け、オンライン診療や検査を行い、入院が必要と判断した場合には入院調整を行うなど、「地域医療の視点」から効果的に療養サポートを行います。

事業の対象となる患者

「スコア3以上」「入院待機者」「SpO295%以下」の患者が対象

下記にない項目(CT等)は0点とする

判断項目 スコア
男性 1
75歳以上 3
65から74歳 2
ハイリスク因子1項目あたり 1から2
透析 6
37週以降妊婦 6
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%未満
3
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%以上
6
判定日を含めて3日以上38℃以上の発熱を認める(CTなどの画像検査代用として肺炎の可能性) 2
安静時SpO294もしくは95% 2
安静時もしくは室内歩⾏等の労作時にSpO293%以下 6
重症感(横になれないほどの高度咳嗽、摂食・飲水量低下など) 2
無症状 -1

ハイリスク因子1項目あたり

基礎疾患 スコア
糖尿病 2
慢性呼吸器疾患(気管支喘息含む) 2
現在治療が必要な重度の心血管疾患(症状や心不全伴う冠動脈疾患、心筋症など) 2
高度慢性腎臓病(GFRが30未満が目安) 2
肥満(≧BMI30) 2
肥満(30>BMI≧25) 1
治療中の悪性腫瘍(手術、抗がん剤など治療期間を終えたものを除く) 2
免疫低下状態(ステロイド等の免疫抑制剤使用、臓器移植後、血液・骨髄移植、HIV、原発性免疫不全等) 2
肝硬変 1

(注釈)基礎疾患の程度に関して、正確な定量的判断は困難であることを前提に初期判断を尊重する。

  • スコア以外に医師の⼊院判断は優先される
  • 療養が困難な家庭環境は⼊院適応

合計5点以上が入院の目安

藤沢市で先行実施

藤沢市内で自宅療養中の方へ 

藤沢療養サポートセンターのサポート対象となる一部の方について(JPG:106KB)

比較的リスクの高い方は、神奈川県に代わり藤沢療養サポートセンターがサポートを行います。
このサポートの対象となる方には、藤沢療養サポートセンターから別途ご連絡いたしますので、ご了承ください。
なお、藤沢療養サポートセンターからご連絡がない方は、神奈川県の療養のサポートが継続します。

(注釈)藤沢療養サポートセンターとは、藤沢市医師会や地域の看護師で構成する、地域密着型の医療・看護体制です。

藤沢市や藤沢市医師会と連携した療養サポートを、令和3年3月23日(火曜)より、同市で先行実施しています。

(参考)藤沢市ホームページ「新型コロナウイルス感染症の自宅療養支援体制の拡充について」

自宅療養者を「地域医療の視点」で診るモデルへ

藤沢市・藤沢市医師会が連携した療養サポートのスキーム図

藤沢市・藤沢市医師会が連携のもと、訪問看護ステーションと協力し自宅療養中に悪化リスクのある療養者及び、悪化が疑われる療養者の早期医療介入を可能とする支援体制。

リスクがあると判断された療養者について、看護師からの架電、自宅訪問等を実施し、必要に応じて医師が診察を行うことで、早期に医療機関へつなぎます

これまでの実績(3月23日から6月17日までの87日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問

オンライン診療

医師訪問 入院搬送 療養終了
152名 64件

89件

0件 34名 106名

鎌倉市で事業開始

鎌倉市内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート鎌倉」のサポート対象となる方へ(JPG:95KB)

比較的リスクの高い方を、神奈川県に代わり「コロナサポート鎌倉」がサポートを行います。このサポートの対象となる方には、コロナサポート鎌倉から別途ご連絡いたしますので、ご了承ください。

なお、コロナサポート鎌倉からご連絡がない方は、引き続き神奈川県が療養のサポートを継続します。

(注釈)コロナサポート鎌倉とは、鎌倉市医師会や地域の看護師で構成する、地域密着型の医療・看護体制です。

鎌倉市の医師会に委託し、「地域療養」の神奈川モデルについて令和3年5月11日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

鎌倉市における実施スキーム

鎌倉市における新型コロナウイルス感染症患者療養サポートの実施スキーム鎌倉市医師会と地元で活動している訪問看護ステーションが連携して、毎日の電話による健康観察や、必要に応じた自宅訪問、24時間電話相談窓口の運営を行います。

また、鎌倉市医師会の医師が、看護師からの相談対応やオンライン診療を行い、入院が必要と判断した場合には入院調整を行うなど、「地域医療の視点」から効果的に療養サポートを行います。

これまでの実績(5月11日から6月17日までの38日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
25名 12件 19件 20件 15名 9名

【体調悪化前に入院搬送につながった事例】

  • 日々の健康観察では酸素飽和度が95%前後を推移していた方でしたが、早朝のゴミ出し後に、呼吸が苦しいといった自覚症状が無いにも関わらず酸素飽和度が大幅に低下した方がいらっしゃいました。すぐにご自宅を訪問して体調を確認したことで、悪化する前に入院搬送を行うことができました。
  • 入院に対する抵抗感があったご高齢の方に対して、日々のお電話や、訪問というコミュニケーションを重ねて、相談しやすい関係性を築いたことで、必要な時期に入院搬送を行うことができました。

横須賀市で事業開始

横須賀市内で自宅療養中の方へ

令和3年6月1日から、自宅療養者へのサポートを開始しました。

(参考)横須賀市ホームページ「自宅療養中の方へのサポートについて(地域療養の神奈川モデル)」

本文ここまで
県の重点施策
  • 未病の改善
  • ヘルスケア・ニューフロンティア
  • さがみロボット産業特区
  • 県西地域活性化プロジェクト
  • かながわスマートエネルギー計画
  • 東京2020オリンピック・パラリンピック競技大会
  • 神奈川県発、アート・カルチャーメディア「マグカル」
  • ともに生きる社会かながわ憲章
  • SDGs未来都市 神奈川県 SDGs FutureCity Kanagawa