地域療養の神奈川モデル

自宅療養者のうち悪化リスクのある方、悪化が疑われる方について、地域の看護師が電話による健康観察を行うほか、必要に応じて自宅訪問して対面により症状を確認します。また、24時間電話相談窓口を運営します。

本事業にご参画いただいた地域医師会の医師は、看護師からの相談を受け、オンライン診療を行い、入院が必要と判断した場合には入院調整を行うなど、「地域医療の視点」から効果的に療養サポートを行います。

地域療養の神奈川モデル実施スキーム

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事業実施主体

市町村名	委託先	事業開始日	対象となる方への案内チラシ
横浜市	横浜市各区医師会※	令和3年12月8日
川崎市	川崎市医師会	令和3年12月23日
相模原市	相模原市医師会	令和3年11月8日
横須賀市	横須賀市医師会	令和3年6月1日
藤沢市	藤沢市医師会	令和3年3月23日	ご案内（PDF：602KB）
茅ケ崎市、寒川町	茅ヶ崎医師会	令和3年11月1日
平塚市	平塚市医師会	令和3年7月6日	ご案内（PDF：308KB）
鎌倉市	鎌倉市医師会	令和3年5月11日	ご案内（PDF：587KB）
小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町	小田原医師会	令和3年9月1日	ご案内（PDF：618KB）
逗子市、葉山町	逗葉医師会	令和3年9月27日	ご案内（PDF：614KB）
三浦市	三浦市医師会	令和3年7月6日	ご案内（PDF：390KB）
秦野市、伊勢原市	秦野伊勢原医師会	令和3年11月8日	ご案内（PDF：402KB）
厚木市、愛川町、清川村	厚木医師会	令和3年7月28日	ご案内（PDF：716KB）
大和市	大和市医師会	令和3年10月20日	ご案内（PDF：605KB）
海老名市	海老名市医師会	令和3年10月5日	ご案内（PDF：624KB）
座間市、綾瀬市	座間綾瀬医師会	令和3年11月24日	ご案内（PDF：615KB）
南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町	足柄上医師会	令和3年12月1日	ご案内（PDF：400KB）
大磯町、二宮町	中郡医師会	令和3年12月25日	ご案内（PDF：608KB）

※現在、横浜市鶴見区、神奈川区、西区、中区、南区、港南区、保土ケ谷区、旭区、磯子区、金沢区、港北区、緑区、青葉区、都筑区、栄区、泉区、瀬谷区にて事業を実施しています。

これまでの実績（令和4年度）　2月28日まで

市町村名	事業対象者数	対応実績
市町村名	事業対象者数	看護師訪問	医師訪問	オンライン診療	入院搬送	療養終了
横浜市	5,744名	0件	169件	84件	264名	5,324名
川崎市	473名	0件	52件	16件	15名	487名
相模原市	5,092名	27件	19件	24件	86名	5,082名
横須賀市	952名	95件	1件	107件	46名	913名
藤沢市	2,230名	73件	3件	165件	62名	2,248名
茅ケ崎市、寒川町	941名	5件	125件	23件	1名	935名
平塚市	832名	39件	3件	128件	27名	815名
鎌倉市	673名	72件	39件	129件	13名	648名
小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町	958名	37件	0件	332件	50名	933名
逗子市、葉山町	542名	24件	6件	97件	11名	549名
三浦市	277名	12件	1件	28件	12名	267名
秦野市、伊勢原市	833名	0件	0件	81件	23名	820名
厚木市、愛川町、清川村	1,006名	44件	1件	68件	35名	988名
大和市	1,127名	715件	3件	322件	40名	1,117名
海老名市	532名	41件	0件	20件	12名	521名
座間市、綾瀬市	892名	71件	0件	70件	15名	888名
南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町	438名	0件	3件	18件	8名	443名
大磯町、二宮町	330名	4件	3件	798件	8名	336名
合計	23,872名	1,259件	428件	2,510件	728名	23,314名

過去の実績（令和3年度以前）

市町村名	事業対象者数	対応実績
市町村名	事業対象者数	看護師訪問	医師訪問	オンライン診療	入院搬送	療養終了
横浜市	1,611名	0件	64件	63件	145名	1,414名
川崎市	434名	0件	18件	29件	37名	364名
相模原市	2,691名	14件	7件	45件	65名	2,527名
横須賀市	1,248名	81件	0件	439件	121名	1,069名
藤沢市	2,827名	238件	0件	824件	228名	2,474名
茅ケ崎市、寒川町	407名	0件	2件	3件	2名	337名
平塚市	753名	96件	0件	361件	76名	653名
鎌倉市	723名	221件	494件	1,005件	105名	599名
小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町	664名	24件	1件	227件	35名	593名
逗子市、葉山町	349名	11件	0件	93件	17名	319名
三浦市	176名	3件	0件	46件	15名	140名
秦野市、伊勢原市	408名	0件	0件	46件	14名	377名
厚木市、愛川町、清川村	1,303名	65件	1件	367件	107名	1,164名
大和市	852名	210件	0件	258件	39名	767名
海老名市	316名	26件	0件	25件	12名	295名
座間市、綾瀬市	723名	57件	2件	47件	16名	669名
南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町	236名	0件	1件	17件	6名	211名
大磯町、二宮町	226名	0件	0件	379件	4名	213名
合計	15,947名	1,046件	590件	4,274件	1,044名	14,185名

体調悪化前に入院搬送につながった事例

日々の健康観察では酸素飽和度が95％前後を推移していた方でしたが、早朝のゴミ出し後に、呼吸が苦しいといった自覚症状が無いにも関わらず酸素飽和度が大幅に低下した方がいらっしゃいました。すぐにご自宅を訪問して体調を確認したことで、悪化する前に入院搬送を行うことができました。
入院に対する抵抗感があったご高齢の方に対して、日々のお電話や、訪問というコミュニケーションを重ねて、相談しやすい関係性を築いたことで、必要な時期に入院搬送を行うことができました。

訪問看護師、療養者からの声

訪問看護師の声

きめ細やかな架電で事前に継続的な支援ができているため、短時間でスムーズに訪問できている。
実際に訪問することで療養者の様子がわかる。（呼吸状態や回数、身体の消耗具合いを、直接「看護師の目」で見ることで悪化の兆候を察知。）
当初は訪問による感染リスクに不安があったが、説明会でイメージが湧き、実際に従事してみて十分できると感じた。
小規模な訪問看護ステーションであるため、当初は本業への影響が心配であったが、週に数日であれば対応可能だということがわかった。

療養者の声

分からないことが多い中で、非常に親身に対応してくれて、心強かった。
相談できる人がおらず、不安な部分もあったが、いろいろとお話も聞いて下さり、精神的にも心強かった。
患者の自宅にまで来てくれるとは思ってなかったので、実際に看てもらって安心につながった。
体調がすぐれない時、すぐに解熱剤を届けていただき、大変助かった。

事業の対象となる患者

全数届出の見直しに伴い、令和4年9月26日以降、次のとおり対象患者条件を変更

原則「75歳以上のワクチン3回目未接種」「入院待機者」「SpO293％以下」の患者

（以下、過去の対象者基準）

原則「スコア3以上」「入院待機者」「SpO2　95%以下」の患者が対象

下記にない項目（CT等）は0点とする

判断項目	スコア
男性	1
75歳以上	3
65から74歳	2
37週以降妊婦	5
透析	5
基礎疾患因子1項目あたり	1から2
CT/単純X線にて肺炎像（過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す）最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25％未満	3
CT/単純X線にて肺炎像（過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す）最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25％以上	6
判定日を含めて3日以上38℃以上の発熱を認める（CTなどの画像検査代用として肺炎の可能性）	2
安静時SpO2　94もしくは95％	2
安静時もしくは室内歩⾏等の労作時にSpO2　93％以下	6
重症感（横になれないほどの高度咳嗽、摂食・飲水量低下など）	2
無症状	-1
ワクチン2回接種（接種後14日以降6ヶ月まで）または3回接種	-1

基礎疾患因子1項目あたり

基礎疾患	スコア
糖尿病	2
慢性呼吸器疾患（気管支喘息含む）	2
現在治療が必要な重度の心血管疾患（症状や心不全伴う冠動脈疾患、心筋症など）	2
高度慢性腎臓病（GFRが30未満が目安）	2
肥満（≧BMI30）	2
肥満（30＞BMI≧25）	1
治療中の悪性腫瘍（手術、抗がん剤など治療期間を終えたものを除く）	2
免疫低下状態（ステロイド等の免疫抑制剤使用、臓器移植後、血液・骨髄移植、HIV、原発性免疫不全等）	2
肝硬変	1