地域療養の神奈川モデル

掲載日:2021年9月17日

自宅療養者のうち悪化リスクのある方、悪化が疑われる方について、地域の看護師が毎日、電話による健康観察を行うほか、必要に応じて自宅訪問して対面により症状を確認し、24時間電話相談窓口の開設する事業を順次進めて参ります。

本事業にご参画いただいた地域医師会の医師は、看護師からの相談を受け、オンライン診療や検査を行い、入院が必要と判断した場合には入院調整を行うなど、「地域医療の視点」から効果的に療養サポートを行います。

地域療養の神奈川モデル実施スキーム

地域療養の神奈川モデル実施スキーム

藤沢市で先行実施

藤沢市内で自宅療養中の方へ 

藤沢療養サポートセンターのサポート対象となる一部の方について(JPG:106KB)

比較的リスクの高い方は、神奈川県に代わり藤沢療養サポートセンターがサポートを行います。
このサポートの対象となる方には、藤沢療養サポートセンターから別途ご連絡いたしますので、ご了承ください。
なお、藤沢療養サポートセンターからご連絡がない方は、神奈川県の療養のサポートが継続します。

(注釈)藤沢療養サポートセンターとは、藤沢市医師会や地域の看護師で構成する、地域密着型の医療・看護体制です。

藤沢市や藤沢市医師会と連携した療養サポートを、令和3年3月23日(火曜)より、同市で先行実施しています。

(参考)藤沢市ホームページ「新型コロナウイルス感染症の自宅療養支援体制の拡充について」

これまでの実績(3月23日から9月13日までの175日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
1201名 178件 537件 0件 157名 975名

鎌倉市で事業開始

鎌倉市内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート鎌倉」のサポート対象となる方へ(JPG:95KB)

比較的リスクの高い方を、神奈川県に代わり「コロナサポート鎌倉」がサポートを行います。このサポートの対象となる方には、コロナサポート鎌倉から別途ご連絡いたしますので、ご了承ください。

なお、コロナサポート鎌倉からご連絡がない方は、引き続き神奈川県が療養のサポートを継続します。

(注釈)コロナサポート鎌倉とは、鎌倉市医師会や地域の看護師で構成する、地域密着型の医療・看護体制です。

鎌倉市の医師会に委託し、「地域療養」の神奈川モデルについて令和3年5月11日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(5月11日から9月13日までの126日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
338名 161件 816件 414件 66名 252名

横須賀市で事業開始

横須賀市内で自宅療養中の方へ

令和3年6月1日(火曜)から、自宅療養者へのサポートを開始しました。

(参考)横須賀市ホームページ「自宅療養中の方へのサポートについて(地域療養の神奈川モデル)」

これまでの実績(6月1日から9月13日までの105日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
685名 36件 279件 0件 82名 565名

平塚市で事業開始

平塚市内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート平塚」のサポート対象となる方へ(PDF:308KB)

平塚市の医師会に委託し、令和3年7月6日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(7月6日から9月13日までの70日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
392名 74件 252件 0件 56名 319名

三浦市で事業開始

三浦市内で自宅療養中の方へ

「コロナサポート三浦」のサポート対象となる方へ(PDF:390KB)

三浦市の医師会に委託し、令和3年7月6日(火曜)より、同市で事業を実施しています。

これまでの実績(7月6日から9月13日までの70日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
53名 3件 27件 0件 9名 38名

厚木市、愛川町、清川村で事業開始

厚木市、愛川町、清川村内で自宅療養中の方へ

厚木医師会に委託し、令和3年7月28日(水曜)より、同市町村で事業を実施しています。

これまでの実績(7月28日から9月13日までの48日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
570名 34件 250件 0件 72名 471名

小田原市、箱根町、湯河原町、真鶴町で事業開始

小田原市、箱根町、湯河原町、真鶴町で自宅療養中の方へ

小田原医師会に委託し、令和3年9月1日(水曜)より、同市町で事業を実施しています。

これまでの実績(9月1日から9月13日までの13日間)

対象者数 対応実績
看護師訪問 オンライン診療 医師訪問 入院搬送 療養終了
27名 5件 22件 0件 10名 13名

体調悪化前に入院搬送につながった事例

  • 日々の健康観察では酸素飽和度が95%前後を推移していた方でしたが、早朝のゴミ出し後に、呼吸が苦しいといった自覚症状が無いにも関わらず酸素飽和度が大幅に低下した方がいらっしゃいました。すぐにご自宅を訪問して体調を確認したことで、悪化する前に入院搬送を行うことができました。
  • 入院に対する抵抗感があったご高齢の方に対して、日々のお電話や、訪問というコミュニケーションを重ねて、相談しやすい関係性を築いたことで、必要な時期に入院搬送を行うことができました。

訪問看護師、療養者からの声

訪問看護師の声

  • きめ細やかな架電で事前に継続的な支援ができているため、短時間でスムーズに訪問できている。
  • 実際に訪問することで療養者の様子がわかる。(呼吸状態や回数、身体の消耗具合いを、直接「看護師の目」で見ることで悪化の兆候を察知。)
  • 当初は訪問による感染リスクに不安があったが、説明会でイメージが湧き、実際に従事してみて十分できると感じた。
  • 小規模な訪問看護ステーションであるため、当初は本業への影響が心配であったが、週に数日であれば対応可能だということがわかった。

療養者の声

  • 分からないことが多い中で、非常に親身に対応してくれて、心強かった。
  • 相談できる人がおらず、不安な部分もあったが、いろいろとお話も聞いて下さり、精神的にも心強かった。
  • 患者の自宅にまで来てくれるとは思ってなかったので、実際に看てもらって安心につながった。
  • 体調がすぐれない時、すぐに解熱剤を届けていただき、大変助かった。

事業の対象となる患者

「スコア3以上」「入院待機者」「SpO2 95%以下」の患者が対象

下記にない項目(CT等)は0点とする

判断項目 スコア
男性 1
75歳以上 3
65から74歳 2
37週以降妊婦 5
透析 5
基礎疾患因子1項目あたり 1から2
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%未満
3
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%以上
6
判定日を含めて3日以上38℃以上の発熱を認める(CTなどの画像検査代用として肺炎の可能性) 2
安静時SpO2 94もしくは95% 2
安静時もしくは室内歩⾏等の労作時にSpO2 93%以下 6
重症感(横になれないほどの高度咳嗽、摂食・飲水量低下など) 2
無症状 -1
ワクチン2回摂取後14日以上経過 -1

基礎疾患因子1項目あたり

基礎疾患 スコア
糖尿病 2
慢性呼吸器疾患(気管支喘息含む) 2
現在治療が必要な重度の心血管疾患(症状や心不全伴う冠動脈疾患、心筋症など) 2
高度慢性腎臓病(GFRが30未満が目安) 2
肥満(≧BMI30) 2
肥満(30>BMI≧25) 1
治療中の悪性腫瘍(手術、抗がん剤など治療期間を終えたものを除く) 2
免疫低下状態(ステロイド等の免疫抑制剤使用、臓器移植後、血液・骨髄移植、HIV、原発性免疫不全等) 2
肝硬変 1

(注釈)基礎疾患の程度に関して、正確な定量的判断は困難であることを前提に初期判断を尊重する。

  • スコア以外に医師の⼊院判断は優先される
  • 療養が困難な家庭環境は⼊院適応

合計5点以上が入院の目安

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本文ここまで
県の重点施策
  • 未病の改善
  • ヘルスケア・ニューフロンティア
  • さがみロボット産業特区
  • 県西地域活性化プロジェクト
  • かながわスマートエネルギー計画
  • 東京2020オリンピック・パラリンピック競技大会
  • 神奈川県発、アート・カルチャーメディア「マグカル」
  • ともに生きる社会かながわ憲章
  • SDGs未来都市 神奈川県 SDGs FutureCity Kanagawa