更新日:2022年8月5日

ここから本文です。

地域療養の神奈川モデル

自宅療養者のうち悪化リスクのある方、悪化が疑われる方について、地域の看護師が電話による健康観察を行うほか、必要に応じて自宅訪問して対面により症状を確認します。また、24時間電話相談窓口を運営します。

本事業にご参画いただいた地域医師会の医師は、看護師からの相談を受け、オンライン診療を行い、入院が必要と判断した場合には入院調整を行うなど、「地域医療の視点」から効果的に療養サポートを行います。

地域療養の神奈川モデル実施スキーム

 

地域療養の神奈川モデル実施スキーム

事業実施主体

市町村名 委託先 事業開始日 対象となる方への案内チラシ
横浜市 横浜市各区医師会※ 令和3年12月8日  
川崎市 川崎市医師会 令和3年12月23日  
相模原市 相模原市医師会 令和3年11月8日  
横須賀市 横須賀市医師会 令和3年6月1日  
藤沢市 藤沢市医師会 令和3年3月23日 ご案内(PDF:602KB)
茅ケ崎市、寒川町 茅ヶ崎医師会 令和3年11月1日  
平塚市 平塚市医師会 令和3年7月6日 ご案内(PDF:308KB)
鎌倉市 鎌倉市医師会 令和3年5月11日 ご案内(PDF:587KB)
小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町 小田原医師会 令和3年9月1日 ご案内(PDF:618KB)
逗子市、葉山町 逗葉医師会 令和3年9月27日 ご案内(PDF:614KB)
三浦市 三浦市医師会 令和3年7月6日 ご案内(PDF:390KB)
秦野市、伊勢原市 秦野伊勢原医師会 令和3年11月8日 ご案内(PDF:402KB)
厚木市、愛川町、清川村 厚木医師会 令和3年7月28日 ご案内(PDF:716KB)
大和市 大和市医師会 令和3年10月20日 ご案内(PDF:605KB)
海老名市 海老名市医師会 令和3年10月5日 ご案内(PDF:624KB)
座間市、綾瀬市 座間綾瀬医師会 令和3年11月24日 ご案内(PDF:615KB)
南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町 足柄上医師会 令和3年12月1日 ご案内(PDF:400KB)
大磯町、二宮町 中郡医師会 令和3年12月25日 ご案内(PDF:608KB)

※現在、横浜市鶴見区、神奈川区、西区、中区、南区、港南区、保土ケ谷区、旭区、磯子区、金沢区、港北区、緑区、青葉区、都筑区、栄区、泉区、瀬谷区にて事業を実施しています。

これまでの実績(令和4年度) 8月1日まで

市町村名

事業対象者数 対応実績

看護師

訪問

オンライン

診療

医師

訪問

入院

搬送

療養

終了

横浜市

1,239名

0件

37件

32件 65名 854名
川崎市 412名 0件 7件

6件

3名 423名
相模原市 1,966名 1件 12件 0件 27名 1,493名
横須賀市 283名 20件 53件 0件 10名 259名
藤沢市 1,067名 26件 129件 0件 14名 1,028名
茅ケ崎市、寒川町 202名 0件 11件 27件 0名 169名
平塚市 298名 5件 48件 0件 4名 257名
鎌倉市 281名 21件 68件 32件 4名 214名
小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町 394名 10件 169件 1件 9名 337名
逗子市、葉山町 225名 6件 59件 0件 3名 173名
三浦市 108名 1件 10件 0件 8名 100名
秦野市、伊勢原市 268名 0件 27件 0件 4名 246名
厚木市、愛川町、清川村 351名 10件 31件 0件 10名 318名
大和市 414名 145件 105件 0件 6名 366名
海老名市 164名 6件 11件 0件 4名 134名
座間市、綾瀬市 323名 13件 13件 0件 4名 252名
南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町 111名 0件 1件 0件 0名 98名
大磯町、二宮町 113名 1件 277件 0件 2名

101名

合計 8,219名 265件 1,068件 98件 177名 6,822名

過去の実績(令和3年度以前)

市町村名

事業対象者数 対応実績

看護師

訪問

オンライン

診療

医師

訪問

入院

搬送

療養

終了

横浜市

1,611名 0件 63件 64件 145名 1,414名

川崎市

434名 0件 29件 18件 37名 364名

相模原市

2,691名 14件 45件 7件 65名 2,527名

横須賀市

1,248名 81件 439件 0件 121名 1,069名

藤沢市

2,827名 238件 824件 0件 228名 2,474名

茅ケ崎市、寒川町

407名 0件 3件 2件 2名 337名

平塚市

751名 97件 358件 0件 76名 653名

鎌倉市

726名 221件 1,005件 455件 105名 599名

小田原市、箱根町、真鶴町、湯河原町

665名 25件 227件 2件 35名 594名

逗子市、葉山町

348名 11件 93件 0件 17名 319名

三浦市

176名 3件 51件 0件 15名 140名

秦野市、伊勢原市

408名 3件 44件 0件 14名 377名

厚木市、愛川町、清川村

1,303名 65件 367件 1件 107名 1,164名

大和市

849名 210件 258件 0件 39名 767名

海老名市

316名 26件 25件 0件 12名 295名

座間市、綾瀬市

724名 57件 47件 4件 16名 669名

南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町

233名 1件 17件 0件 6名 211名

大磯町、二宮町

226名 0件 379件 0件 4名 213名
合計 15,943名 1,052件 4,274件 553件 1,044名 14,186名

体調悪化前に入院搬送につながった事例

  • 日々の健康観察では酸素飽和度が95%前後を推移していた方でしたが、早朝のゴミ出し後に、呼吸が苦しいといった自覚症状が無いにも関わらず酸素飽和度が大幅に低下した方がいらっしゃいました。すぐにご自宅を訪問して体調を確認したことで、悪化する前に入院搬送を行うことができました。
  • 入院に対する抵抗感があったご高齢の方に対して、日々のお電話や、訪問というコミュニケーションを重ねて、相談しやすい関係性を築いたことで、必要な時期に入院搬送を行うことができました。

訪問看護師、療養者からの声

訪問看護師の声

  • きめ細やかな架電で事前に継続的な支援ができているため、短時間でスムーズに訪問できている。
  • 実際に訪問することで療養者の様子がわかる。(呼吸状態や回数、身体の消耗具合いを、直接「看護師の目」で見ることで悪化の兆候を察知。)
  • 当初は訪問による感染リスクに不安があったが、説明会でイメージが湧き、実際に従事してみて十分できると感じた。
  • 小規模な訪問看護ステーションであるため、当初は本業への影響が心配であったが、週に数日であれば対応可能だということがわかった。

療養者の声

  • 分からないことが多い中で、非常に親身に対応してくれて、心強かった。
  • 相談できる人がおらず、不安な部分もあったが、いろいろとお話も聞いて下さり、精神的にも心強かった。
  • 患者の自宅にまで来てくれるとは思ってなかったので、実際に看てもらって安心につながった。
  • 体調がすぐれない時、すぐに解熱剤を届けていただき、大変助かった。

事業の対象となる患者

原則「スコア3以上」「入院待機者」「SpO2 95%以下」の患者が対象

下記にない項目(CT等)は0点とする

判断項目 スコア
男性 1
75歳以上 3
65から74歳 2
37週以降妊婦 5
透析 5
基礎疾患因子1項目あたり 1から2
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%未満
3
CT/単純X線にて肺炎像(過去の線維化でない、スリガラス状陰影や浸潤影を指す)
最も病変がひどいスライスで左右合計面積の25%以上
6
判定日を含めて3日以上38℃以上の発熱を認める(CTなどの画像検査代用として肺炎の可能性) 2
安静時SpO2 94もしくは95% 2
安静時もしくは室内歩⾏等の労作時にSpO2 93%以下 6
重症感(横になれないほどの高度咳嗽、摂食・飲水量低下など) 2
無症状 -1
ワクチン2回接種(接種後14日以降6ヶ月まで)または3回接種 -1

基礎疾患因子1項目あたり

基礎疾患 スコア
糖尿病 2
慢性呼吸器疾患(気管支喘息含む) 2
現在治療が必要な重度の心血管疾患(症状や心不全伴う冠動脈疾患、心筋症など) 2
高度慢性腎臓病(GFRが30未満が目安) 2
肥満(≧BMI30) 2
肥満(30>BMI≧25) 1
治療中の悪性腫瘍(手術、抗がん剤など治療期間を終えたものを除く) 2
免疫低下状態(ステロイド等の免疫抑制剤使用、臓器移植後、血液・骨髄移植、HIV、原発性免疫不全等) 2
肝硬変 1

(注釈)基礎疾患の程度に関して、正確な定量的判断は困難であることを前提に初期判断を尊重する。

  • スコア以外に医師の⼊院判断は優先される
  • 療養が困難な家庭環境は⼊院適応

合計5点以上が入院の目安

このページに関するお問い合わせ先

このページの所管所属は健康医療局 医療危機対策本部室です。