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更新日:2018年10月1日
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指定自立支援医療機関 医療機関 更新
A 送付された更新申請書に印刷されている理事長名部分を二重線で取り消し、新しい理事長名を赤字でご記入ください。
なお、この場合、申請書下部の開設者氏名は新しい理事長名をご記入ください。
※平成30年10月1日より、役員の変更があった場合、「役員一覧表(役員の氏名、役職、生年月日)」の添付が不要になります。
A 直近の申請時から登録内容について変更があった場合
変更内容により添付書類の有無が異なります。添付書類が必要な変更内容は次の場合です。
なお、次に該当しない変更内容については、添付書類は不要です。
また、次に記載のない書類(登記簿等)の提出についても不要です。
(以下、掲載様式は前ページと同じです。)
<病院・診療所>
(1)所在地に変更がある場合(育成・更生医療のみ)
育成・更生医療:第1号様式(1)の別紙2[Wordファイル/35KB]
(2)主として担当する医師又は歯科医師に変更がある場合
育成・更生医療及び精神通院医療:医師免許証の写し(B4の原本をA4に縮小してください)
育成・更生医療:第1号様式(1)の別紙1[Wordファイル/35KB]、3[Wordファイル/29KB]+(腎臓及び小腸)4[Wordファイル/35KB]、5[Wordファイル/35KB]+(心臓移植後の抗免疫療法)6[Wordファイル/36KB]、7[Wordファイル/38KB]+(肝臓移植後の抗免疫療法)8[Wordファイル/36KB]、9[Wordファイル/38KB]
※別紙4以降は医療の種類により添付
精神通院医療:第1号様式(2)の別紙1[Wordファイル/31KB]
<薬局>
(1)所在地に変更がある場合(育成・更生医療のみ)
育成・更生医療:第2号様式(1)の別紙2[Wordファイル/41KB]及び見取図
(2)薬剤師に変更がある場合
育成・更生医療:第2号様式(1)の別紙1[Wordファイル/35KB]
精神通院医療:第2号様式(2)の別紙1[Wordファイル/33KB
<訪問看護ステーション>
必要な添付書類はありません。
A 変更がない場合は、申請書上部に印刷されている開設者住所及び開設者氏名(個人開設の場合)又は法人名と代表者(法人開設の場合)をご記入ください。変更がある場合は、修正後の住所等をご記入ください。
A 次回の有効期限が早まりますが、それをご承知頂ければ、ご提出頂いても構いません。有効期限を過ぎることのないようにご注意ください。
A 廃止届(第10号様式)[Wordファイル/34KB]をご提出ください。この場合、更新申請書の提出は不要です。
A 辞退届(第11号様式)[Wordファイル/34KB]をご提出ください。この場合、更新申請書の提出は不要です。
A この場合、新規の指定を受けて頂く必要があります。変更後の医療機関の新規指定申請書(第1から3号様式)と、変更前の医療機関の廃止届(第10号様式)をそれぞれ障害福祉課HPからダウンロードし、ご記入の上併せてご提出ください。
社会参加推進グループ
電話 045-210-4709
このページの所管所属は福祉子どもみらい局 福祉部障害福祉課です。