(医療機関)特定疾患医療給付委託契約について

掲載日:2021年6月2日

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特定疾患医療給付委託契約について

こちらの契約は特定疾患(スモン、重症急性膵炎、難治性肝炎のうち劇症肝炎、プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る)(公費51)に係るものです。

概要

神奈川県特定疾患医療受給者証をお持ちの受給者の医療費を公費請求するためには、神奈川県と医療機関との間で特定疾患医療給付委託契約を締結している必要があります。
契約を締結していない医療機関では、特定疾患の神奈川県の公費負担者番号を用いて請求することができませんので、医療機関を新たに開設された場合や、初めて特定疾患医療受給者証をお持ちの患者さんから治療、調剤等の依頼があった場合は、医療給付委託契約を締結するようお願いいたします。
契約の締結を希望される医療機関の方は、下記「注意事項」をご一読のうえ、必要書類をダウンロードし、神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループまで郵送してください。

注意事項

  • 御提出いただく書類は、「契約書」2部と、「申出書」1部です。
  • 契約書は、両面印刷のうえ2部作成し、2部とも送付してください。
  • 契約書の「契約の有効期間」は、契約希望医療機関が、契約の申し出をした日の属する月の初日から当該年度末日(3月31日)までとなります。記入にあたっては、「記入例」を参照してください。なお、契約の有効期間は、解約の意思表示がなければ毎年自動的に更新されます。
  • 契約書の「契約締結日」は、記入しないでください。
  • 契約書で必ず記入していただく部分

表頁・・・1行目の空欄に、医療機関等の名称、2行目の空欄に開設者又は管理者名

裏頁・・・乙欄に医療機関等の住所、名称、開設者又は管理者名を記入して押印してください。

委託契約締結に必要な書類

申出書(ワード:30KB)

委託契約書(PDF:124KB)

「委託契約書」記入例

病院等医療機関(PDF:139KB)

薬局(PDF:139KB)

参考

神奈川県特定疾患医療給付実施要綱(PDF:158KB)

申請について

郵便で神奈川県がん・疾病対策課あてにお送りください。

送付先

〒231-8588(住所の記載は不要です)

神奈川県がん・疾病対策課 難病対策グループ 宛

(住所を記載しなくても、郵便番号の記載があれば届きます)

このページに関するお問い合わせ先

健康医療局保健医療部がん・疾病対策課 難病対策グループ

電話 045-210-4777 ファクシミリ 045-210-8860

なお、フォームメールをご利用の際は、

  • 申請の疾患名
  • 患者さんのお名前、生年月日
  • 電話番号

を併せてご記入ください。

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本文ここまで
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