先天性血液凝固因子障害等医療給付制度

掲載日:2021年5月17日

新規申請の方  医療機関の方

1 神奈川県 先天性血液凝固因子障害等医療給付制度について

先天性血液凝固因子障害等患者の治療にかかる医療保険等の自己負担分を治療研究事業として公費負担することにより、患者さんの医療費の負担の軽減を図ることを目的としています。

この制度による医療費の助成を希望される方は、以下のご案内を参照の上、神奈川県がん・疾病対策課へ郵送で申請してください

申請の内容を審査し、給付の承認を決定したときは、先天性血液凝固因子障害等医療受給者証を交付します。

対象医療の範囲

・認定を受けた疾患に係る医療費

・介護保険法の規定により給付される次の医療サービスに係る自己負担額

 (保険適用外の費用やサービスは対象外)

・訪問看護        ・介護予防訪問看護
・訪問リハビリテーション ・介護予防訪問リハビリテーション
・居宅療養管理指導    ・介護予防居宅療養管理指導
・介護療養施設サービス  ・介護医療院サービス

2 対象となる方

以下の全ての条件を満たしている事が必要です。

  • 神奈川県内にお住まいの方
  • 原則20歳以上の方
  • 公的医療保険にご加入の方(生活保護受給の方は対象外です)
  • 対象となる疾患にかかっている方

18歳未満(18歳未満から継続している場合のみ18歳・19歳も含む)の方は、小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象になりますので、そちらをご確認ください。

※法令等の規定により、国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付を受けている方は、本事業の対象外となります。

3 対象となる疾患

次に掲げる疾患及び血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症
(因子名は本来ローマ数字(例:I(ローマ数字の1)、II(ローマ数字の2))ですが、機種依存文字のため、ここではアラビア数字(例:1、2)に変えています。)

  1. 第1因子(フィブリノゲン)欠乏症
  2. 第2因子(プロトロンビン)欠乏症
  3. 第5因子(不安定因子)欠乏症
  4. 第7因子(安定因子)欠乏症
  5. 第8因子欠乏症(血友病A)
  6. 第9因子欠乏症(血友病B)
  7. 第10因子(スチュアートプラウア)欠乏症
  8. 第11因子(PTA)欠乏症
  9. 第12因子(ヘイグマン因子)欠乏症
  10. 第13因子(フィブリン安定化因子)欠乏症
  11. von willebrand(フォン・ヴィルブランド)病

4 申請の方法

申請に必要な書類

  1. 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(PDF:106KB)(様式第1号)

  2. 医師の診断書(PDF:73KB)(様式第2号)

血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんは、次のいずれか1つを添付してください。

・裁判所から交付された、裁判による和解調書の抄本

・独立行政法人医薬品医療機器総合機構から交付された通知書の写し

(公益財団法人友愛福祉財団が実施する「血液製剤によるエイズ患者等のための健康管理支援事業」の対象者又は「エイズ発症予防に資するための血液製剤によるHIV感染者の調査研究事業」の対象者であることが示されたもの)

 

  3. 住民票、住所が確認できる健康保険証(※)又はマイナンバーカード等の写し

(※)健康保険証の写しの場合は、住所の記載のある市町村の国民健康保険または後期高齢者医療制度の場合に限ります。

  4.健康保険証の写し

  5.特定疾病療養受療証(※)の写し

血友病A血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんのみ)

※「特定疾病療養受療証」とは・・・

健康保険等の高額療養費制度の特例で、自己負担限度額を医療機関ごとに入院・外来それぞれ月額1万円にする制度です。

(血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんについては、この1万円を助成します。)

「特定疾病療養受療証」は、加入している健康保険に申請することにより交付されます。「特定疾病療養受療証」をお持ちでない方は、速やかに手続をしてください。

◇ 申請先

〒231-8588(住所の記載は不要です)

神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループ宛

5 申請から医療受給者証交付まで

審査の結果、承認となった場合に、医療受給者証を交付します。

受給者証の有効期間は、申請書類一式を神奈川県が受理した日から、最初に到来する3月31日までとなります。

申請から受給者証発行まで3か月程度かかります。

必要書類の不備があると、受給者証の交付が保留となり、さらに発行するまでの期間がかかる場合があります。

 

 

6 医療受給者証の使用方法

認定を受けた疾患の治療で医療機関※を受診される際に、健康保険証とともに医療受給者証を窓口に提示してください。

なお、血友病A・B及び血液製剤に起因するHIV感染患者として認定された方は、必ずご加入の健康保険組合から発行されている特定疾病療養受療証を併せてご提示ください。

※神奈川県と委託契約を結んだ医療機関に限ります。契約を結んでいない医療機関で受診した場合、窓口では公的医療保険により医療費をお支払いただき、別途県に医療費の請求をすることで払戻しを受けられます。

 

7 払戻しの請求について

申請から受給者証が発行されるまでの間に、先天性血液凝固因子障害等の治療にかかった医療費について、払戻し請求をすることができます。

医療機関等で証明を受けた証明書を申請書に添付してご提出ください。

<払戻しに必要な書類> 

  1.  先天性血液凝固因子障害等医療費給付申請書(受給者用)(PDF:128KB)(様式第8号)
  2.  先天性血液凝固因子障害等医療費証明書(医療機関用)(PDF:108KB)(様式第9号)
  3.  先天性血液凝固因子障害等医療費証明書(保険薬局用)(PDF:105KB)(様式第9号の2)

提出先

〒231-8588(住所の記載は不要です)

神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループ宛

 

8 変更等の手続について

(1)変更の届出について

氏名、住所(神奈川県内でのお引越しの場合のみ)が変わった場合は、下記1・2の書類をご提出ください。

  1. 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届(PDF:56KB)(様式第5号)
  2. 住民票、健康保険証(※)又はマイナンバーカード等の写し

(※)健康保険証の写しの場合は、市町村の国民健康保険または後期高齢者医療制度の場合に限ります。

 

健康保険証が変わった場合は、下記1~3の書類をご提出ください。

  1. 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届(PDF:56KB)(様式第5号)
  2. 健康保険証の写し
  3. 特定疾病療養受療証(※)の写し

(血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんのみ)

※「特定疾病療養受療証」とは・・・

健康保険等の高額療養費制度の特例で、自己負担限度額を医療機関ごとに入院・外来それぞれ月額1万円にする制度です。

(血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんについては、この1万円を助成します。)

「特定疾病療養受療証」は、加入している健康保険に申請することにより交付されます。「特定疾病療養受療証」をお持ちでない方は、速やかに手続をしてください。

 

(2)再交付の申請について

受給者証を紛失したことなどにより再交付を希望する場合は、次の書類をご提出ください。

  1. 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書(PDF:48KB)(様式第6号)

 

(3)返納の届出について

次の1から3に該当する場合は、受給者証を返納してください。

  1. 神奈川県外へ転出したとき
  2. 医療の必要がなくなったとき
  3. その他対象患者の資格を喪失したとき

上記1から3に当てはまる方は、任意の書式に返納である旨ご記載の上、受給者証を以下の宛先に送付ください。

 

提出先

〒231-8588(住所の記載は不要です)

神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループ宛

9 更新申請について

既に受給資格がある方については、更新のご案内を毎年12月中旬ごろ送付しますので、ご確認の上、手続をお願いします。

10 医療機関の方へ

医療給付は、先天性血液凝固因子障害等医療の給付について神奈川県と委託契約を締結した医療機関又は薬局に対し、先天性血液凝固因子障害等の医療に必要な費用を支払うことにより行います。

契約を締結していない医療機関では、神奈川県の公費負担者番号を用いて請求することができませんので、医療機関を新たに開設された場合や、初めて先天性血液凝固因子障害等医療受給者証をお持ちの患者さんから治療、調剤等の依頼があった場合は、先天性血液凝固因子障害等医療給付委託契約書による契約を締結するようお願いいたします。

(医療機関の所在地は神奈川県内、県外を問いません。県外の医療機関であっても契約が必要です。)

次の1と2をご準備の上、以下の宛先に郵送ください。

  1. 先天性血液凝固因子障害等医療給付委託契約書(PDF:85KB)
  2. 契約申出書(PDF:63KB)

参考:委託契約書記載例(病院用)(PDF:186KB)

参考:委託契約書記載例(薬局用)(PDF:187KB)

注意事項

  • ご提出いただく書類は、「契約書」2部と、「申出書」1部です。
  • 契約書は、両面印刷したものを2部作成し、2部とも送付してください。
  • 契約書の「契約の有効期間」は、契約希望医療機関が、契約の申し出をした日の属する月の初日から当該年度末日(3月31日)までとなります。記入にあたっては、「記入例」を参照してください。なお、契約の有効期間は、解約の意思表示がなければ毎年自動的に更新されます。
  • 契約書の「契約締結日」は、記入しないでください。
  • 契約書で必ず記入していただく部分は、次のとおりです。

〇表頁・・・1行目の空欄に、医療機関等の名称、2行目の空欄に開設者又は管理者名

〇裏頁・・・乙欄に医療機関等の住所、名称、開設者又は管理者名を記入し、押印してください。

宛先

〒231-8588(住所の記載は不要です)

神奈川県がん・疾病対策課難病対策グループ宛

 

※なお、これまで公費負担の内容を審査したところ、特定疾病療養受療証の所持者であっても1万円以上の公費負担請求がなされている場合があり、保険者及び医療機関に対して過誤調整依頼を行っております。

患者さんに対しては特定疾病療養受療証の医療機関窓口への提出を指示しておりますが、各医療機関においても、特定疾病療養受療証の有無を再度確認の上、公費負担請求を行ってください。

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