第３号様式－（１）留意事項

【記載にあたっての留意事項】

• 名称、訪問看護ステーションコード、郵便番号、電話番号等記載事項は省略せずに正確に記載してください。
• 新規開設のため申請時に「訪問看護ステーションコード」が決まっていない場合は、空欄で提出いただき、後日ご連絡ください。
• 指定居宅サービス事業者・指定訪問看護事業者を記入する箇所には、訪問看護ステーション等の母体となる法人の住所と法人名及び代表者名を記載してください。（例：　医療法人○○○　理事長△△△　）

【申請に必要な書類】

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