更新日：2025年3月31日

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第２号様式－（２）留意事項

指定自立支援医療機関（精神通院、薬局）の申請書類及び留意事項について掲載します。

【記載にあたっての留意事項】

  • 「薬剤師の氏名」欄には、薬局の管理薬剤師の方を記載してください。
  • 別紙1経歴書には、上記管理薬剤師の方の経歴を記載してください。
  • 新規に開局する薬局については、過去に他の指定自立支援医療機関における管理者（管理薬剤師）としての経験が必要ですので、それがわかるように記載してください。
＜記載例＞

主たる職歴

平成14年4月　株式会社○○　△△薬局　勤務

平成17年4月　株式会社□□　○○調剤薬局　勤務（管理薬剤師）

平成21年4月　△△株式会社　□□薬局　勤務（管理薬剤師）
  • 新規開設のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、空欄で提出いただき、後日ご連絡ください。
  • 遡及申請のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、遡及申請中であることを付記いただき、後日ご連絡ください。

【申請に必要な書類】

1　第2号様式―（2）（ワード：38KB）

2　第2号様式―（2）の別紙1（ワード：17KB）　

このページに関するお問い合わせ先

このページの所管所属は福祉子どもみらい局 福祉部障害福祉課です。

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