第１号様式－（２）留意事項

【記載にあたっての留意事項】

• 同じ医療を担当する医師が同一医療機関に複数いる場合でも、経歴書に記載する「主として担当する医師」は1名ですので、代表者を記載してください。
• 別紙1　経歴書のうち「任免事項」は「経歴」と読み替えて、大学卒業から現在までの診療歴を（精神医療に携わった経歴が3年以上あることがわかるように）記載してください。
• 新規開設のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、空欄で提出いただき、後日ご連絡ください。
• 遡及申請のため申請時に「医療機関コード」が決まっていない場合は、遡及申請中である旨付記いただき、後日ご連絡ください。

【申請に必要な書類】

1　第1号様式―（2）指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書（ワード：40KB）

2　第1号様式―（2）の別紙1　経歴書（ワード：31KB）

3　医師免許証の写し（原本はB4版ですのでA4版に縮小してください）