令和5年度第1回国民健康保険運営協議会審議結果

審議（会議）結果

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

神奈川県国民健康保険運営協議会

開催日時

2023年11月1日（水曜日）15時00分から16時30分

開催場所

県庁西庁舎　健康医療局会議室

出席者（敬称略）

新田　秀樹【会長】、大森　千津子、落合　清彦、關野　靖子、宮川　弘一、後藤　知良、遠藤　雄一郎、石田　晴美、奈良﨑　修二、長野　豊

次回開催予定日

2024年3月22日

所属名、担当者名

医療保険課　岩田

掲載形式　議事録

審議（会議）経過

会長
　それでは議事を始めたいと思います。最初に、議題1、令和4年度神奈川県国民健康保険事業会計決算見込みにつきまして、事務局から説明をお願いいたします。

事務局
　令和4年度の決算状況について説明いたします。右上に「資料1」とある資料をご確認ください。
　決算見込み額の概要となります。1ページ目の下の表をご覧ください。
　まず、太枠のところに令和4年度の決算見込み額が記載されていますが、まず歳入が、約7,189億6,000万円、歳出が約7,153億500万円となっておりまして、歳入から歳出を引いた決算剰余金が36億5,500万円となっております。
　なお、この決算剰余金の約36億円ですが、こちらは令和4年度の実績確定に伴う国庫返還額等に、全額充当しますので、この結果、財政安定化基金への決算剰余金の積立額は0円となる見込みです。
　では次のページから、歳入歳出の内訳について説明しますので、2ページをお開きください。
　「2　歳入決算額の概要」の（1）、当初予算との比較で、決算額を説明します。
　こちら項目数が多いので、大きな増減があった部分を取り上げます。
　まず、当初予算よりも増となった部分につきましては、左の細節別に書いてありますが、このうち、上から2番目の療養給付費等負担金、こちらが当初予算と比べて105.1％となっております。
　それから療養給付費等負担金の4つ下の、普通調整交付金が、当初予算との比較で、17.3％増となっております。
　これらにつきましては、当初見込んだよりも保険給付費が増額となったことによって、国からもらえる負担金が増額となったものです。
　それから、普通調整交付金から3つ下に、保険者努力支援制度交付金というものがございます。
　こちらは、138.1％となっておりまして、これは当初予算の段階で見込めない金額が、決算段階で入ってきておりますので、その分、差が出ているものになります。
　それから、保険者努力支援制度交付金の5つ下に、財政安定化基金繰入金というものがございます。こちらが当初予算と比べると、119％となっております。
　こちらの理由につきましては、先ほど申し上げました、国庫返還が発生したことによって、一部、決算剰余金で賄えない部分を基金から取り崩して充当したということがありまして、その分、当初予算よりも増額となっております。
　一方で、当初予算と比較して減額となった部分につきましては、例えば、上から3つ目の高額医療費負担金が、90.2％となっております。
　また、高額医療費負担金から、4つ下の特別調整交付金が、73.3％となっております。
　先に申し上げました高額医療費負担金につきましては、高額医療費の実績が当初の見込みよりも減ったため、国からの負担金が減額されたことによるものです。
　特別調整交付金につきましては、令和3年度の見込み額をベースに令和4年度の当初予算額を置いていますが、特別調整交付金に含まれる項目のうち、新型コロナウイルス感染症による減免や傷病手当金の実績に応じて、国から交付されるものがあります。
　こちらが、令和3年度は多かったものの、令和4年度にかけては少なくなりました。令和4年度の当初予算段階では、では3年度をベースに置いていますので、その分、令和4年度決算額は、減となっている状況です。
　特別調整交付金から下に5つ目高額医療費負担金繰入金ですが、こちらも先ほど申し上げた通り、高額医療費負担金の見込みが当初よりも減った影響によって、減となっております。
　では続きまして、前年度決算、令和3年度決算との比較です。3ページをご覧ください。
　こちらもポイントに絞って説明します。
　令和3年度の決算から増額したところは、上から1つ目の国保事業費納付金、こちらは2％の増となっております。
　これは、保険給付費が、令和3年度よりも増えたということと、それからもう1つは、後程もご説明しますが、前期高齢者交付金が減となったことによって、令和3年度との比較により増額となっております。
　それから、8番目の保険者努力支援制度交付金ですが、こちらも令和3年度の決算額と比較すると、117.4％となっております。こちらは、市町村の医療費適正化などの取り組みの評価に応じて交付されるものになりますが、市町村の取り組みの結果が令和3年度から、令和4年度にかけて、より評価が上回り、評価点をもらえたことによって、交付額が前年度から17.4％増加したものです。
　それから、保険者努力支援制度交付金から5つ下の財政安定化基金繰入金が、125.6％となっております。
　こちらも、先ほど申し上げた国庫返還に伴う取り崩しが発生したことによって、増となったものです。
　続いて減となったのは、7つ目の特別調整交付金です。こちらが、前年度と比べると76.0％となっておりまして、先ほども少し申し上げましたが、令和3年度は、コロナの減免や、傷病手当金などの実績が高かったものについて、4年度は少し減少したことによって、国の交付金も減となったものです。
　それから下から5番目に、前期高齢者交付収入というものがございます。
　こちらは、先ほど納付金の部分で少し申し上げましたが、前年度比で90.2％ということで、約10％減となっております。
　こちらが令和3年度と比べて減ってしまった理由ですが、前期高齢者交付金は、概算で交付され、実績が確定した後で、前々年度の実績に基づいて、精算額が発生します。
　令和4年度につきましては、令和2年度の実績に応じて精算がなされますが、令和2年度は、新型コロナウイルス感染症による受診控えが発生した影響で、当初に概算でもらった額よりも実績がかなり下回ったことにより、精算が多額に発生したため、実際に令和4年度にもらえる額が減ってしまったことによって、10％減となったものです。
　以上が、歳入の説明となります。
　続いて、歳出を説明します。4ページをご覧ください。
　こちらも、ポイントに絞って説明します。
　まずは、当初予算との比較になります。当初予算から増となったものにつきましては、1番上の普通交付金がございます。
　当初と比べると、102.5％となっております。これは保険給付費が増となったことによって、決算額も当初予算から増額となっているものです。
　それから、大きなものとして、下から4つ目の国民健康保険事業費返納金があります。
　比率でいいますと、3,382％とかなり大きくなっていますが、こちらは、予算の編成の仕方になりますが、当初予算段階では、最低限の金額を置いておき、国への返還額が確定した時点で、補正予算で増額するということを毎年行っていますので、顕著な増額になっております。
　それから、同様に、下から2つ目の財政安定化基金積立金ですけれども、こちらにつきましても、当初予算の段階では最低限の額を置いておいて、その後、決算剰余金などが確定した段階で、積立額を2月補正予算で増額して、要求しておりますので、6,992％と、当初予算に比べてかなりの増額となっています。
　逆に当初予算から減額したもので見ていきますと、上から2つ目の特別交付金、こちらが86.8％となっております。
　これは特別交付金の中にメニューがいろいろありまして、特別調整交付金分というものがあります。
　こちらは、国から交付される特別調整交付金を市町村に交付するものですが、先ほど歳入の方でも申し上げましたが、コロナの減免等に応じて支払われる国の交付金が、令和3年度と比較して金額が減少した影響に伴いまして、決算額が減少しているものです。
　それから、下から3つ目の財政安定化基金貸付金について、こちらは国保の財政が悪化している市町村に対する貸付金ですが、昨年度は、貸付を希望する市町村がいませんでしたので、決算額は0となり、当初予算との比較で皆減となっております。
　また、1番下の予備費につきましても使いませんでしたので、皆減となっております。
　続いて令和3年度決算との比較です。5ページをご覧ください。
　まず令和3年度決算から増えたものですが、下から7つ目以降のヘルスアップ支援事業費、保健医療データ活用事業費、一般会計繰出金の3つにつきましては、パーセンテージでいいますと、前年度から161.5％、155.6％、158.4％となっております。
　こちらは、いわゆる保健事業に関する金額になりまして、これは令和3年度と比べて、令和4年度に保健事業関係の事業費の実績が増となったものです。
　一方で、令和3年度決算と比較して減額となったものについては、まず、1番上の普通交付金がございます。
　令和2年度はコロナの受診控えによって、かなり医療費が落ちましたけれども、その反動によって、令和3年度は、医療費が増額となりましたので、普通交付金の額も、令和3年度決算ではかなり高い金額でした。
　それが、令和4年度には少し落ち着いた結果になります。
　次のポイントとしましては、下から4つ目の国民健康保険事業費返納金です。こちらが61.7％となっておりまして、これは、令和3年度においては、令和2年度の国庫負担金の返還を行いましたが、先ほど前期高齢者交付金のところでも少し説明しましたが、令和2年度は、当初概算で交付された額から、実績が、コロナによる受診控えによって落ちました。
　そのため、実績確定に伴う返還額が多額に発生しまして、令和3年度決算において、返納金の金額が高くなってしまい、その点との比較で、4年度決算額につきましては、61.7％と、かなり減っているように見えているものです。
　それから、下から2つ目の財政安定化基金積立金です。これが令和3年度と比較で、16.6％とかなり低くなっております。
　こちらにつきましても、令和2年度は、コロナによる受診控えで医療費が減った分、決算にも余裕がありまして、決算剰余金が多額に発生したことによって、それを令和3年度に積み立てることができましたが、令和4年度につきましては、最初に申し上げました通り、令和3年度の決算剰余金を基金に積み立てることができませんでしたので、その分、かなり少なく見えているものです。
　以上が、歳出の内訳の説明になります。
　最後に、6ページの4番、財政安定化基金の状況についてご説明いたします。
　表を見ていただき、太枠のところが令和4年度の金額になりますが、基金の積立額が約23億円、取り崩し額が約123億円となっております。
　トータルでいきますと、年度末残高は約226億円となっております。
　これは、やはり積立額が例年より少なかったことに加えて、取り崩しの方では、国庫返還に伴う取り崩しがあった影響によって、令和3年度末残高の比較で、約100億円減少となっております。
　以上が令和4年度の決算見込み額の説明となります。

会長
　ありがとうございます。ただいま、令和4年度国保事業会計の決算につきましてご説明いただきましたが、ただいまのご説明につきましてご質問等ございましたら、挙手の上、ご発言をお願いします。オンラインでご参加の方もご質問等があったらカメラに向かって挙手いただければと思います。いかがでしょうか。
　では、私から1点よろしいでしょうか。説明をお聞きしますと、今回、コロナの影響で少しイレギュラーな要素がありますので、その変動が大きいということもあると思いますが、それ以外の理由で、歳出をみていきますと、交付金などの支出が減っている状況ですが、これについて、国保の被保険者数の減少は数値の変動に影響してきておりますでしょうか。もし分かれば教えていただきたいです。

事務局
　回答させていただきます。やはり被保険者数の減少というのも、影響はしてきておりまして、例えば普通交付金ですと、5ページの、令和3年度決算額との比較でみますと、令和3年度は、もちろん、コロナの受診控えの反動が大きいという部分もありますけれども、被保険者数が減っているという影響を受けて、普通交付金の総額自体が減少しているということも考えられます。

会長
　ありがとうございます。こちらについては、受診控えの反動からの落ち着きと、被保険者数の減少と、両方の影響でこういった数字になっているのではと推察いたします。
　他、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
　また、議題のご質問については戻っていただいて結構でございますので、いったん、議題1の決算につきましては以上といたします。
　それでは議事の（2）神奈川県国民健康保険の改定についてということで、資料2を中心に、事務局からご説明お願いいたします。

事務局
　議題2「国民健康保険運営方針の改定について」事務局よりご説明いたします。
　「資料2」と記載のパワーポイントで作成した資料をご覧ください。
　改定素案（案）本文につきましては、「資料2別添」でお配りするとともに、その他、参考資料といたしまして、参考資料1で「国の策定要領」、参考資料2で「保険料水準統一加速化プラン」をお配りしておりますので、併せてご確認いただければと思います。
　まず、1スライド目、「本日の目的」ですが、昨年度末の運営協議会におきましては、運営方針の改定の概要や改定骨子（案）の方向性についてご説明をさせていただきました。
　本日は、9月末に市町村と協議を行いました内容をベースに、「医療費適正化計画」の改定に関連する内容を除き、運営方針の改定素案（案）の考え方や方向性等の協議をお願いいたします。
　今年度改定を予定しております「医療費適正化計画」につきましては、7月20日付けで「医療費適正化に関する施策についての基本的な方針」が改正されたところですが、その後、国における作業が大幅に遅れており、ようやく先週末の10月27日に、国が、医療費適正化計画の改定に関する説明会を実施したところでございます。
　本県においては、改定に向けた作業を進めてきたところですが、こうした国の状況もあり、国保運営方針に関連する内容についても、本日時点で市町村との協議ができておらず、今回は「医療費適正化計画」に関連する内容についてお示しできないことをご了承いただけますようお願いいたします。
　本来であれば、医療費適正化計画に関連する内容を含めた市町村との協議後に、こちらの運営協議会でご議論をいただくべきところですが、国保運営方針におきましては、国保事業の運営にあたり、市町村に納付いただく納付金の算定の基礎となる内容も含まれており、来年度の納付金算定がスタートしますこの時期の開催となりますことを、ご了承いただけますよう併せてお願いいたします。
　国保運営方針における「医療費適正化計画」に関連する内容につきましては、明日の11月2日に市町村との協議を予定しており、そちらの協議内容も踏まえ、別途文書によりご意見をお伺いさせていただきたく、ご協力をいただけますようお願いいたします。
　前段のご説明が長くなり大変恐縮ですが、内容のご説明に入りたいと思います。まず、2スライド目、目次をご覧ください。本日の説明の流れを確認させていただきます。
　改定素案（案）の内容につきましては、目次の2～11ページまでとなりますが、お時間が非常に限られておりますので、かけあしとなり大変恐縮ですが、記載項目や傾向を確認させていただくほか、現行方針からの変更点や改定のポイントを中心にご説明させていただきたいと考えております。
　早速ですが、3スライド目、「1　国民健康保険運営方針の改定の概要」です。
　こちらの項目では、方針の性格や改定のポイントをまとめています。
　次のスライドをご覧ください、資料中では2ページとの記載があり大変恐縮ですが、4スライド目になります。
　国保運営方針の位置づけにつきましては、平成30年度の国保制度改革以降、県が財政運営の責任主体となったことに伴い、県・市町村とともに行う国保事業の安定的な財政運営、広域的及び効率的な運営の推進を図るため、国民健康保険法に基づき策定する方針となります。
　記載内容については、法定の必須項目と任意項目に分かれており、
　必須項目では、(1)国保の医療費・財政見通し、(2)保険料の標準的な算定方法に関する事項（保険料水準の統一に対する事項含む）、(3)保険料の徴収の適正な実施に関する事項、(4)保険給付の適正な実施に関する事項、となっており、今般の法令改正により、(5)医療費適正化に関する事項、(6)市町村が担う事務の効率化、広域化の推進に関する事項が、任意項目から必須項目に変更となっております。
　また、任意項目としては、(7)保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携に関する事項、(8)施策の実施のために必要な関係市町村相互間の連絡調整等となっており、本県におきましては、現行の運営方針においてもすべての項目を記載し作成しております。
　次に、5スライド目にお進みください。今回の改定のポイントといたしましては、引き続き財政運営の安定化を図りつつ、更なる事業の広域化や効率化、保険料水準の統一や医療費適正化を推進し、特に、保険料水準の統一については、統一に向けた具体的なロードマップを明記いたします。
　また、医療費適正化計画等との整合性の観点を踏まえ、国民健康保険法が改正され、おおむね6年ごとに方針を定めるものとされたことから、対象期間を6年（3年で中間見直し）として方針を策定します。
　また、先ほども申し上げたところですが、上記法改正において、これまで任意記載事項とされていた「医療費の適正化の取組に関する事項」と「市町村が担う事務の広域的及び効率的な運営の推進に関する事項」が必須記載事項化されたところです。
　次に、6スライド目と7スライド目に国保運営方針の改定の方向性に関する国の資料を添付しています。
　また、8スライド目から10スライド目にかけて、「第四期医療費適正化基本方針の概要」として国の資料を添付しています。
　8スライド目をご覧ください。国の資料ベースとなりますが、医療費適正化計画の見直しの概要についてご説明いたします。見直しの方向性としては、医療費の更なる適正化に向けて、(1)新たな目標として、複合的なニーズを有する高齢者への医療・介護の効果的・効率的な提供等を加えるとともに、(2)既存の目標についてもデジタル等を活用した効果的な取組を推進するとされています。
　また、計画の実効性を高めるため、(3)都道府県が関係者と連携するための体制を構築する方向性が示されています。詳細については、追って資料等のご確認をお願いできますと幸いです。
　次に、11スライド目にお進みください。こちらでは、改定方針の骨子案をお示ししておりますが、現行方針から大きな変更は行っていません。今回の改定におけるポイントとなるのは、下線を引いてあります「保険料水準の統一」となります。
　次に、13スライド目までお進みください。「2　基本的な事項」です。ここから、改定素案（案）の具体的な内容の部分に入らせていただきます。
　こちらの項目については、これまでご説明させていただいてきた内容の繰り返しになりますが、ポイントといたしましては、「その他」に記載しておりますとおり、新型コロナウイルス感染症による影響等により、「令和2年度」及び「令和3年度」の実績が大きく変動しておりますので、全体の傾向を把握するため、直近の令和4年度実績を把握できる項目については、速報値として参考数値を記載しています。
　令和4年度の速報値については、現在も統計データの精査など、市町村に確認している項目も多いため、成案まで、若干の変動がある可能性がありますことをあらかじめご承知いただければと思います。
　次の14スライド目に参考として策定プロセスをまとめておりますので、ご確認ください。最終的な改定案につきましては、年度末に運営協議会に諮問させていただき、答申をいただくこととなります。
　続きまして、15スライド目、「3　国保医療費及び財政の見通し」です。この項目では、「被保険者数や国保医療費の動向」「国保医療費の将来見通し」のほか、「赤字の削減・解消」を含めた、「財政収支の状況」などの傾向を見ていきます。
　まず、「国保の被保険者の動向」ですが、これまでの傾向と変わらず、団塊の世代の後期への移行、被用者保険の適用拡大などにより、減少傾向となっています。
　次に、16スライド目で「国保被保険者の年齢構成」、17スライド目で「世帯主の職業の状況」を見ていますが、本県では、全国の状況とほぼ同じ構成となっております。
　続きまして、18スライド目、「被保険者の所得の状況」については、本県・全国ともに増加傾向となっており、本県は、東京に次いで、2番目に高い水準となっております。
　次に、19スライド目、「保険料調定額（現年分）」の状況も同様で、全国で3番目に高い水準となっており、次の20スライド目で県内の市町村の状況を見ると、令和3年度では、最大の鎌倉市、最小の大井町の間で1.76倍の差が生じています。
　続きまして、21スライド目、「国保医療費の動向」となります。医療の高度化や被保険者の高齢化などにより、1人あたりの国保医療費は増加傾向となっています。
　次の22スライド目で県内の市町村の状況を見ると、1人あたりの国保医療費は、最大の真鶴町の約43万円、最小の大井町の約32万円の間で、1.35倍の差が生じています。
　次に、23スライド目、「国保医療費総額の状況」については、被保険者数の減少などにより、減少傾向となっております。
　次に、24スライド目、「年齢階層別の1人あたり国保医療費の状況」については、全国とほぼ同様の傾向で、20歳の区分から年齢があがるごとに増加しています。
　続きまして、25スライド目、ここからは「年齢調整後の1人あたりの医療費」の「地域差指数」を見ていきます。「地域差指数」とは、「医療費の地域差を表す指標として、1人当たり医療費について、人口の年齢構成の相違分を補正し、全国平均を1として指数化したもの。」で、こちらでは、国の「医療費の地域差分析」という統計データを参照しています。
　まず、「全体」の地域差指数ですが、30市町村が1を下回るとともに、県全体でも1を下回っており、全国と比べても医療費水準が低くなっていることが分かる一方で、市町村別でみると、医療費全体の医療費指数が最も高い山北町と、最も低い大井町を比べると、1.32倍の差があります。
　次に、26スライド目から28スライド目にかけて、「入院」「入院外」「歯科」の状況をまとめています。全国と比べると、「入院」は地域差指数が低い状況ですが、「入院外」と「歯科」は若干高い状況となっております。
　続いて、29スライド目にお進みください。こちらでは、国保医療費の動向のうち、「疾病別医療費の状況」をまとめています。本県は全国と比べて、「循環器系の疾患」や「尿路性器系の疾患」が高い割合一方、「新生物＜腫瘍＞」や「筋骨格系及び結合組織の疾患」、「精神及び行動の障害」は低い割合になっています。
　続いて、30スライド目では、「疾病別医療費の状況」のうち「医療費全体に占める生活習慣病の割合」をまとめています。国保医療費全体に占める生活習慣病の割合について、本県は「腎不全」と「糖尿病」が高い割合を占めております。
　市町村別の医療費全体に占める生活習慣病の割合については、資料2別添の改定素案末尾の市町村別統計資料にまとめておりますので、後ほどご確認ください。
　続きまして、31スライド目、「国保医療費の将来見通し」です。こちらの項目については、国の策定要領において、「医療費適正化計画における制度別の推計値を参考とすることが望ましい」とされています。
　そのため、医療費適正化計画の改定作業と併せ、別途、国保医療費の将来見通しに係る推計値を整理することとし、今回は、前回と同様の推計方法である、過去5か年平均の伸び率による単純推計で試算した数値を仮置きしています。
　32スライド目から34スライド目にかけて、「国保被保険者数」「1人あたり国保医療費」「国保医療費総額」の推計値をまとめています。
　現行の運営方針からの傾向は変わらず、「国保被保険者数」と「国保医療費総額」は減少傾向となっている一方で、「1人あたり国保医療費」は増加傾向となっております。
　続きまして、35スライド目までお進みいただきまして、「財政収支の状況」になります。このスライドでは、県国保特別会計・市町村国保特別会計の状況をまとめており、いずれも差引収支は黒字になっています。
　次に、36スライド目、「市町村国保における決算補填等目的の法定外繰入金」の状況です。決算補填等目的の法定外繰入とは、「保険料（税）の収納不足」や「被保険者全体の保険料負担軽減」などに該当するものを言います。
　37スライド目をご覧ください。これまでの取組の状況を見ますと、令和3年度時点において、平成30年度に比べ、決算補填等目的の法定外繰入を行う市町村が7市町村減少し、12市町村となっています。
　削減額の総額についても、平成30年度と比べ、108億円減少し、1人あたり繰入額も5,300円程度、減少しています。各市町村の状況については、38スライド目にグラフとしてまとめておりますので、併せてご確認ください。
　続いて、39スライド目については、決算補填等目的の法定外繰入が全国と比べて高い要因の1つに、国からの普通調整交付金の交付額が少ないことが考えられますので、その状況をまとめています。全国平均との1人あたりの交付額の差は縮小傾向にあるものの、依然として低い状況となっています。
　次に、40スライド目、「国保財政の将来見通し」として、これまでご説明した内容をまとめております。ポイントしては、最後の点のところですが、2040年は、いわゆる団塊ジュニア世代が65歳以上の年齢になる年になり、生産年齢も減少して行くことが予想されています。そのため、こうした状況を踏まえると、国保財政の運営も一層厳しい状況になっていくのではないかと考えられます。
　続きまして、41スライド目、「赤字の削減・解消」です。赤字の削減・解消に向けた、これまでの取組の方針としては、赤字解消期限を、原則、令和5年度（今年度）まで。それでも激変が生じるなどの状況がある場合は、令和8年度まで、としてきたところですが、今後も同様の方針で進めていきたいと考えています。
　次に、42スライド目、表の下、「市町村」の取組ですが、令和8年度までに解消することが著しく困難な場合は、県と協議の上、別途解消期限を定めることとします。
　加えて、一番下の点ですが、国の策定要領を踏まえ、今回新たに盛り込んだ内容としては、これまで赤字が発生していない市町村等において、新たに赤字が発生した場合は、原則として翌年度に解消することとします。
　38スライド目に、参考として「赤字解消に向けた実効的・具体的な手段等」として、「適正な保険料（税）率の設定」や「保険者努力支援制度交付金などの公費の獲得」などを記載しています。
　次に、44スライド目、「財政安定化基金の運用」についてです。34スライド目の財政安定化基金の交付、45スライド目の「財政調整事業分の取扱」については、現行の運用から特段変更はありませんので、説明は省略させていただきます。
　次に、46スライド目、「財政安定化基金残高の確保」です。保険給付費の急増などの不測の事態に備えるために、財政安定化基金の残高確保の必要性について、市町村と協議を行いました。今回、新たに、基金残高の確保に関する項目を加えることとしたいと考えております。
　これまで、市町村の皆様には、保険料調定額の5％の基金造成をお願いしていた背景も踏まえ、過去5か年の保険給付費等交付金（普通交付金）決算額の5％の確保に努めることとしてはどうかと考えています。
　この考え方では、本体基金を含めた基金残高の目標額が275億円となり、決算剰余金を原資として対応していくこととしてはどうかと考えております。
　市町村との協議の中で、基金残高の「目安」としてはどうかとのご意見をいただいているところもございますので、改めて市町村と協議し、記載の修正を検討しています。
　続きまして、47スライド目、「4　保険料税の標準的な算定方法及びその水準の平準化」についてです。こちらのスライドでは、各市町村の「徴収方法」「算定方式」の概要をまとめております。
　県内市町村の「徴収方法」を見ると、保険料を採用している市町村が14、保険税を採用している市町村が19となります。
　「算定方式」については、48スライド目にお進みください。「医療分」「後期支援金分」「介護分」の算定方式で、均等割と所得割の2方式をすべての区分で採用しているのは、現状、被保険者規模が大きく、世帯人数が少ない政令指定都市の2市、横浜市、川崎市のみとなります。
　一方で、平等割と資産割を加えた4方式を採用しているのは山北町のみで、それ以外の平等割を加えた3方式となっております。
　次に、49スライド目の「賦課割合」の状況です。本県の状況としては、全国と比べ所得水準が高い市町村が多いことから、県内全体でみると応益割に比べて、応能割の割合が高い傾向にあります。
　次に、50スライド目の「賦課限度額」の状況ですが、県内全市町村が、国が定める額と同額を設定しております。
　続きまして、51スライド目、「保険料水準の統一に向けた取組」についてです。こちらの項目については、現行の運営方針期間中に市町村と取組を進めていくためのロードマップの作成に向けて協議を重ねてきた項目となり、今回の改定の大きなポイントになります。
　スライドが前後してしまいますが、57スライド目までお進みください。こちらの資料は、国が作成した「保険料水準統一加速化プラン」の概要となります。プランの本体につきましては、10月18日付けで国から示され、参考資料2でお配りしておりますので後ほどご覧いただければと思います。
　国は、保険料水準を統一していく意義として、「保険料変動抑制」と「被保険者間の公平性」の2点を示しております。
　また、統一に向けた取組のスケジュールとしては、令和12年度までに、医療費水準を反映させない「納付金ベースの統一」、その後、なるべく早期に、「同じ所得水準、同じ世帯構成であれば同じ保険料」とする「完全統一」を目指していく方向性を示しております。
　こちらの取組を推進していくために、国は、令和6年度以降、保険者努力支援制度交付金で財政的なインセンティブの強化をすることにより、各自治体の取組を促していく方向となっております。
　51スライド目にお戻りいただき、本県における保険料水準の統一に向けた取組の方向性をご説明させていただきます。51スライド目から53スライド目にかけて、「保険料水準の統一の必要性」として、「国保財政の安定化」「被保険者間の公平性の確保」に加え、「公的医療保険制度間の公平性の確保」の3点をまとめています。
　次に、54スライド目で、本県における取組の方向性をまとめています。本県では、国の「保険料水準加速化プラン」も踏まえながら、激変緩和措置と医療費適正化インセンティブの確保を図るとともに、広域的な視点から医療費水準の格差解消を図る取組み等を進めながら、保険料水準の統一をめざしていきたいと考えております。
　そして、本県における保険料水準の統一の定義は、「県内のどこに住んでいても、同じ所得水準、同じ世帯構成であれば同じ保険料であること」の「完全統一」を目指していくことで市町村と協議を重ねてきたところです。
　次に、55スライド目で、次期運営方針の期間中に検討を行う「今後の検討課題」、56スライド目で「ロードマップ」を記載しております。
　56スライド目をご覧ください。本県におけるロードマップとしては、完全統一の目標年度を令和18年度とおくことで市町村と協議を進めてまいりました。
　保険料水準の統一に向けては、「保険料の算定方式や賦課割合等の統一」、「収納率格差の取扱い」など様々な課題があるため、まずは、令和9年度を目標として、医療費水準を納付金へ反映させない「納付金ベースの統一」に向けた取組を進め、完全統一へ段階的に近づけていくこととします。
　続きまして、58スライド目、「納付金の算定方法」ですが、保険料水準の統一に向けた「納付金ベースの統一」を進めていくにあたり、「納付金ベースの統一に向けた方策」をまとめています。
　医療費水準をどの程度納付金に反映させるかという係数である、医療費指数反映係数αの引き下げを行う場合、現在、医療費水準が低い市町村の納付金が増加し、医療費水準が高い市町村の納付金が減少することとなります。
　そのため、医療費水準が低く納付金が増加する市町村への激変緩和を令和6年度から令和11年度までの6年間実施しながら、段階的に取組を進めていきます。
　加えて、納付金ベースの統一に向けた取組に伴い、小規模保険者における財政リスクの更なる緩和を図る観点から、令和6年度から、県全体で高額医療費を共同負担することとしたいと考えております。
　次に、59スライド目、「所得係数βの設定」等については、現状と特段変更はありません。
　続いて、60スライド目及び61スライド目の「標準的な保険料税の算定方法」ですが、こちらも特段取扱いの変更は行っておりませんが、「標準的な算定方式」等の項目については、今後の保険料水準の統一に向けた協議と併せて検討していきます。
　続きまして、62スライド目、「5　保険料税の徴収の適正な実施」についてです。
　まず、「収納率の状況」としては、年々改善してきているところですが、全国平均よりは下回っている状況です。
　市町村別の状況については、63スライド目にまとめておりますので、ご確認ください。
　次に、64スライド目では「口座振替・特別徴収世帯の状況」、65スライド目では、「滞納世帯等の状況」をまとめております。
　次に、66スライド目、「収納対策の実施状況」ですが、市町村の取組状況については67スライド目でまとめています。県が実施することとしていた、セミナーや研修、徴収アドバイザー派遣については、新型コロナの影響等で令和2年度以降、実施ができていない状況もあります。
　次に、68スライド目、「収納率の目標設定」ですが、いったん中間見直しまでの令和8年度までの目標とし、引き続き「県全体」と「市町村」で、それぞれ、めざすべき水準として目標を設定してはどうかと考えています。
　69スライド目、「県全体」としては、現状、目標を達成できていませんが、引き続き、都道府県の上位3割にあたる収納率を目標としてはどうかと考えています。
　また、70スライド目、「市町村」の目標設定ですが、引き続き、「規模別」と「市町村別」で設定することとし、(1)規模別では、全国上位3割、(2)市町村別では、過去3年の収納率実績から＋1.5ポイントとしてはどうかと考えています。ただし、(1)の規模別目標を達成している市町村は、令和3年度実績よりも上回ることを目標とします。
　次に、72スライド目をご覧ください。こちらは市町村規模別の状況ですが、カッコ内に目標を達成した市町村数を記載しておりますが、規模別でみると、全国上位3割はほぼ達成できていない状況となっています。
　次に、73スライド目、「収納率向上に向けた取組の推進」です。県としては、この間実施できなかったセミナーや研修、アドバイザー派遣を引き続き実施していきたいと考えており、市町村においても、引き続き職場環境の整備等に努めることとしてはどうかと考えています。
　続きまして、75スライド目、「6　保険給付の適正な実施」についてです。
　「保険給付の適正化の状況」に関する取組状況として、76スライド目以降、「レセプト点検等の状況」、「第三者行為求償事務の状況」、「療養費等の支給の適正化」、「保険給付の不正・不当利得の回収の取組状況」、「ジェネリック医薬品の取組・使用状況」をまとめております。
　75スライド目の県全体の「診療報酬明細書（レセプト）点検等の状況」では、令和3年度のレセプト点検における被保険者1人当たり効果額は全国と比べて低い状況にありますが、点検により調整した金額は県内全体で約26億円となります。
　県全体の一人当たりの財政効果額は、内容点検で423円、資格点検で1,071円となります。
　次の76スライド目で市町村別の状況をまとめており、市町村ごとの財政効果率について市町村間の差が大きい状況となっています。
　「第三者行為求償事務の状況」、「療養費等の支給の適正化」、「保険給付の不正・不当利得の回収の取組状況」は大きな変更はございませんので、資料をご確認ください。
　次に、81スライド目、「ジェネリック医薬品の市町村における取組及び使用状況」をご覧ください。本県におけるジェネリック医薬品の使用割合は、平成31年度の74.1％から、令和4年度の79.2％と5.1ポイント増加しています。
　続きまして、82スライド目までお進みください。「保険給付の適正化に向けた取組の推進」についてです。「目標設定（目指すべき水準）」のうち、まずは「レセプト点検」についてです。
　これまでの目標設定と同様の考え方で、引き続き、全国平均をベースに設定してはどうかと考えています。また、目標年度については、資料中では、11年度と記載してありますが、いったんすべての目標設定項目において、中間見直しの令和8年度までとすることも想定しています。
　次に、78スライド目、「ジェネリック医薬品使用割合」の目標ですが、こちらも現在と同様の考え方をベースに設定してはどうかと考えております。
　また、「ジェネリック医薬品」については、現在の数量ベースの目標設定から、金額ベースの目標設定に変更されることも検討されておりますので、国の動向等も踏まえながら、中間見直しの段階で、目標設定の変更も想定しています。
　続いて、84スライド目では、市町村の目標を記載しています。こちらは、保険者努力支援交付金の直近の評価指標を参考に、目標設定の割合等を一部修正しています。
　続きまして、85スライド目以降、「目標達成に向けた取組」についてです。この中で、今回の改定におけるポイントとしては、86スライド目、「第三者行為求償事務の充実強化」をご覧ください。
　一番下の点に記載しておりますが、令和5年度法改正を踏まえ、令和7年度の施行に併せ、市町村や国保連の皆様と調整をしながら、法改正により可能となる第三者求償事務の委託の基準の検討をしていきたいと考えております。
　続きまして、90スライド目、「医療費適正化に関する取組」をご覧ください。この項目については、医療費適正化計画の改定内容を踏まえ修正いたしますので、現在の状況として、「特定健診の受診率」「特定保健指導の実施率」「重複頻回受診者対策」「糖尿病患者の現状」などを記載しております。
　こちらについては、別途文書によりご意見をいただきたいと考えておりますので、参考としてお示しさせていただきます。
　「医療費適正化に関する取組」の改定に向けた方向性としては、目標設定や目標達成に向けた取組内容については、現状ベースでの更新を想定しています。そのほか、重複頻回受診者対策に加え、重複・多剤投与者対策を特出しで項目立てする方向で市町村と協議を行うことを想定しています。
　続きまして、100スライド目、「国保事務の広域的及び効率的な運営の推進」の項目までお進みください。こちらについては、一部、医療費適正化に関係するものや、別途整理が必要な項目もありますので、現状、国の策定要領等を踏まえ、項目だし程度とさせていただき、医療費適正化計画に関連する部分と併せ、別途文書によりご意見をいただきたいと考えておりますので、あらかじめご承知をお願いいたします。
　95スライド目では、「これまで事務処理標準として設定してきた事項」「引き続き事務処理標準として設定していく事項」をまとめています。
　次に、101スライド目、こちらでは資格、保険料、給付、医療費適正化等の分野ごとに、「標準化を図る事務処理例」をいったんお示しさせていただいております。
　次に、102スライド目、こちらでは「法令改正等に伴い見直しが求められる事務処理の標準」として、マイナ保険証関連など、例示させていただいております。
　次に、103スライド目、「共同事務処理の推進」として、各市町村が国保連に委託し実施をしている事務の状況を整理しています。
　続きまして、104スライド目、「保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携」、105スライド目、「県・市町村・国保連間の連絡調整」については、現行方針と大きく変更をしておりませんので、資料記載のとおりです。
　また、106スライド目では、資料2別添改定素案本文の末尾にまとめている「市町村統計資料」の項目を記載しておりますので、参考にしていただければと思います。
　続きまして、107スライド目で「今後のスケジュール」をまとめています。冒頭でもご説明をさせていただきましたが、医療費適正化計画に関連する内容を市町村と協議を行った後、文書により意見照会を実施させていただきたいと考えております。
　皆様のご意見も踏まえた形で、12月に県議会へ改定素案として内容の報告を予定しております。その後も必要な協議を重ね、年度末に運営協議会への諮問・答申を経て、方針の改定という流れとなります。
　医療費適正化計画の改定内容も踏まえる必要があり、改定時期が前回の12月から3月に後ろ倒しになります。
　そのため、納付金の算定に関する事項については、年内に方針を固める必要があることから、市町村への法定の意見照会を2回実施する予定としております。
　かけあしで大変恐縮ですが、以上で内容のご説明を終了させていただきます。ありがとうございました。

会長
　国保運営方針の改定素案につきまして、ご説明いただきました。只今のご説明や資料につきまして、ご質問等ございましたら、挙手をいただければと思います。オンラインの方も挙手をいただければと思いますが、いかがでしょうか。後藤委員お願いします。

後藤委員
　76スライド目の、レセプト点検等の実施状況について、資格点検というところがございますが、これはいわゆる保険の資格があるかどうかの確認だと思われますが、今、オンラインの資格確認がかなり進んできて、マイナ保険証を悪しく言う風潮もあるのですが、我々にとっては、資格確認においてはかなり助かっております。資格のあるなしの精度も上がってきておりますので、資格点検の状況は、当然大幅に、将来的には改善するというふうに見込めるはずなのですが、これは計画全体の話でもありますが、医療DXの今後の進展をどのように反映させていくかについて、もう一段前向きになってもいいような気もいたしますが、いかがでしょうか。

会長
　ご質問ありがとうございました。今の点につきまして、事務局いかがでしょうか。

事務局
　今、委員が仰った通り、マイナ保険証やオンライン資格確認の動きがありますけども、その実施に伴い、資格過誤の発生件数については今後減ってくる可能性はあるのかなと思っておりますが、実際今まだまだ市町村国保で持っている資格データと、実際にオンライン資格確認の中間サーバーで、反映されているデータの食い違いという状態も、現にあるというような状況もありますので、そういったところの推移を見ながら、今のご意見も参考にさせていただき、表現については考えさせていただければと思います。

会長
　ありがとうございました。後藤委員、いかがでしょうか。

後藤委員
　了解いたしました。

会長
　ありがとうございます。なかなか運営方針の中身に具体的に落とし込むのは難しい部分もあろうかと思いますが、方向性として、後藤委員のご指摘をご検討いただければと思います。ありがとうございました。他にいかがでしょうか。

宮川委員
　基本的な質問になってしまうかもしれませんが、まず、1ページ目でご説明いただきましたが、本日は、医療費適正化に関する事項については議論しないというお話ですので、それはそれで承知しておりますが、2ページ目の法定の必須項目のところに、4番が保険給付の適正な実施に関する事項とあって、5番目は、医療費適正化に関する事項とありますが、それの違いっていうのはどこなんですか、というのをお聞きしたいと思います。
　9番目のスライドに、医療費適正化計画の概要には、ジェネリックに関する事項がありますね。今度後ろに下がって、81ページぐらいのところに、今度、保険給付の適正な事項のところにジェネリックに関する記載があります。ということは、どっちにも重なっているから入れているのか、本来、どちらで議論すべきなのかっていうことを1つ、ご質問させていただきたいです。
　それとともに、適正化っていうのは適正じゃないっていうのが前提の話になると思いますが、この部分の項目は明日市町村と議論ということなので、本日なくても構わないのですが、具体的にどういう内容が、適正ではないので改定すべき、直すべきところかという点と、それに対する具体的な対策は、今度の議論の中に含まれてくるのでしょうか。

会長
　ありがとうございます。宮川委員から、ご質問といいますか、少し確認していただきたい論点ということだと思います。内容については明日、市町村と議論があるということなので、後日差し替えになるかと思いますが、今の段階でもし何か事務局から発言があればお願いします。なければ、今のご指摘を踏まえて、また後日対応していただくということとしたいと思いますが、何かございますか。

事務局
　今委員のご指摘にあったように、ジェネリックにつきましては、おっしゃるように、国保でいう給付の部分もございますし、かつそれが医療費適正化に繋がっているってところでかなり大きく効果があるというふうに認識しております。
　ですので、そこはちょっと入り組んでいるというところで、ご理解いただければと思います。先ほど適正化のところにご意見としていただきましたが、そこについては今後ですね、具体的な取り組みについても示していく予定でございますので、よろしくお願いします。

会長
　ありがとうございます。それでは、今の委員の視点も踏まえてこれから議論・検討していただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
続きまして、長野委員お願いします。

長野委員
　スライドの39ページの関係ですが、37ページに、決算補填等目的の法定外繰入金の状況が書かれており、39ページに国からの普通調整交付金が少ないことが要因の1つとありますが、他の都道府県と比べて、被保険者あたりの所得が高い一方で、医療費水準が全国に比べて低いということであれば、普通調整交付金が少ないのは、ある意味当たり前のことですから、あえて書くようなことなのか、あらかじめ分かっているのではないかというふうに思っていまして、それよりも該当する市町村が、それぞれ医療費やその他の支出に見合った保険料調定額になっているかどうかをまず検討することが第一じゃないのかなと感じました。従いまして、国からの交付金の部分については、削除するのが妥当ではないかと思います。
　それからもう1つ、県の考え方をお聞きしたいんですけども、保険料の算定方法についてですね。横浜市と川崎市はかなり前から、2方式ですよね。
この2市について、2方式をこのまま続けるのか、それとも、すべての市町村が2方式もしくは3方式に統一をするのか、そうすると、横浜と川崎は収納率がかなり高いですね、私びっくりしたのですけども、その維持しておられる2市の収納率に影響が出てしまうかもしれないのですが、将来の方向性等についてですね、現在、県において考えている案があれば教えていただきたいのと、なければ、早めにお示しいただきたいと思います。

会長
　ありがとうございます。今の2点についてご意見、かつご質問ということだと思いますが、今のご発言について、事務局の方でもし何か、今の時点でお答えできるところがあればということですが、いかがでしょうか。

事務局
　委員のご指摘の通り、普通調整交付金の関係ですが、神奈川は所得が高い、医療費が低い。少なくなるのは当然の理屈なのですが、ただ、普通調整交付金の算定方式の中で、調整対象需要額から収入額を引くという仕組みになっているのですが、需要額は医療費です。今の普通調整交付金の仕組みだと、医療費が高いところに、交付金が多く交付されるという仕組みになっています。これは、財務省も認めており、見直しをするという方向で動いております。そういった意味では、所得の水準以上に減額幅が大きいというところも影響しているということで、県としてもこの間重点要求としてずっと市町村とともに国への要望を上げているという部分がありますので、この表現については加えさせていただいているといった状況です。
　財務省もそういう方向で今見直そうということで、いわゆる医療費の単価が高いところに、あまりにも普通調整交付金がいきすぎているのではないかというようなところもありますので、仰る通り、実際のところは所得が高くて、医療費は低いという実態はあるのですけども、ただこういった要素もあるということで、加えさせていただいているということで、ぜひご理解いただければと思います。
　また、実際に医療費見合いの調定額があるかどうかというところの話ですけれども、この辺は全体の指標の中で見える部分もありますので、今いただいたご意見も踏まえて、どう表現できるかというのは、検討させていただきたいと思います。
　それからもう1点、実際、横浜川崎の2方式というのが、全県の国民健康保険の被保険者からすると、半分以上超えている実態があるのは事実なので、実際にそういった方向に持っていくというところの中で、運営方針上、まだ4方式のところも残っていますので、すぐに2方式にしていくというわけにはいかないのですけれども、段階的に3方式にと、全体で今動いている中で、今後、3方式から2方式にすることによって、平等割がなくなります。平等割がなくなるということとなると、いわゆる均等割のところに保険料がシフトしてくるということになりますので、世帯の被保険者数が多いところに負担がくる。そういうところが特に子供の方が多くいらっしゃると負担が多くなるという点については今、政府の方で進めている子育て施策の中で、この均等割の保険料軽減がありますけれども、そういった動向を踏まえつつ、全体的に2方式にしていくという方向で、運営方針に少し書いている、というところでございます。

長野委員
　2方式にしていく方向で考えているということですか。

事務局
　その方向で考えておりますが、課題をクリアにしながら、協議・検討を進めていきたいと思います。

長野委員
　市町村によっては困るところもあるのではないでしょうか。

事務局
　そういう意味では本当十分協議を進めながら、という形となります。

長野委員
　分かりました。あと、普通調整交付金の件も分かりました。今のご説明で分かりましたけれども、資料を読む限りでは分かりませんね。

会長
　そうですね、今の説明で趣旨は分かりましたが、可能であれば、計画の資料にも、伝わるような文言での記載をご検討いただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
　私の方から1つ、スライド56・57ページの保険料の標準化について、スケジュール、ロードマップを入れていただいておりますけれども、県の方で調整いただいているスケジュールでは、令和18年度の完全統一ということで、とりあえず、今回作ろうとしている第3期の運営方針の期間、令和12年度までに納付金ベースで統一をして、そのあと、次の6年間で完全統一を目指すというスケジュールということのようでございます。これに対して、厚生労働省の方で示された、国の標準的なスケジュールみたいなところでは、次の6年間、令和12年度までに納付金ベースの統一をして、それ以降はなるべく早くというような形になっているようですが、今、県においてお考えのスケジュールというのは、大体国の方のスケジュール感に沿ったものと捉えてよいのかどうか、もし分かれば教えていただきたいです。
　少し気になったのは、県の方のスケジュールですと、令和12年度になると、財政補填の措置もなくなって納付金を含めて統一されていて、その後、令和15年度から18年度にかけてさらに完全統一に向けて動くという形なのですけれど、令和12年度から14年度まではそのための準備期間中と理解してよろしいのでしょうか。その点も含めて、スケジュール感としてはこんなものでよいかどうかという感触を、教えていただければと思います。いかがでしょうか。

事務局
　はい。納付金ベース統一についても国において示しているスケジュールに沿った形で市町村とも協議をしております。令和12年度から14年度までにつきましても、完全統一に向けて準備期間というところも必要だというふうに思っておりますので、市町村とともに、完全統一に向けて、保険料の算定方式の見直しであったり、賦課割合の見直しであったり、公費の取扱いであったりというところを、整理をしながら進めていくといったところで、令和18年度を完全統一の目標年度とし、期間は運営方針の対象期間ベースで考えさせていただいているところでございます。

会長
　わかりました。どうもありがとうございます。
　他、委員の皆様いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
　それでは、皆様貴重な意見ありがとうございました。事務局におかれましてはこれらのご意見を踏まえて、修正部分などを検討していただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　この際ということで、委員の皆様から全体を通じて何かございますでしょうか。よろしいですか。
　それでは、用意された議事はこれで以上となります。最後に、事務局から何かありますか。

事務局
　運営方針の改定の中でも説明申し上げました通り、この後、市町村との会議の後に、文書において、運営方針の意見照会をさせていただきたく思います。今回はなかなか駆け足の説明になってしまったところもございますので、ご質問ご意見など、改めて照会の場でお寄せいただければと思いますので、ご協力お願いします。
　また、第2回の運営協議会ですが、3月に最終的な案の諮問答申ということで開催を考えてございます。また日程調整等お手数おかけしますが、ご連絡させていただきたいと存じますのでよろしくお願いいたします。

会長
　ありがとうございました。本日は活発にご議論いただき、また、円滑な運営にご協力いただきましてありがとうございました。
これをもちまして、今年度第1回目の神奈川県国民健康保険運営協議会を閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。