更新日：2024年3月25日
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次の審議会等を下記のとおり開催した。
神奈川県国民健康保険運営協議会
平成29年5月31日（水曜日）15時から16時30分
神奈川総合医療会館
被保険者代表小林委員、引木委員、宮本委員
保険医等代表阿保委員、菊岡委員、後藤委員
公益代表石田委員、◎新田委員、堀越委員
被用者保険等代表木村委員、吉原委員
（区分ごと50音順、◎会長）
未定
医療保険課、担当者名 植木
議事（1）会長選出
議事（2）国民健康保険制度改革の概要について（資料2）
(新田会長）それでは、議事（2）「国民健康保険制度改革の概要について」、事務局から説明をお願いします。
(事務局）神奈川県医療保険課の古野と申します。よろしくお願いします。着座にて失礼いたします。平成30年度の国保制度改革の概要について、資料2をもとに説明いたします。
ページをおめくりいただき、1ページ目をご覧ください。医療保険制度改革の背景と方向性ということで、何故医療保険制度改革が必要なのかという背景、改革の方向性について説明いたします。
まずは、改革の背景についてですが、医療費が増大しているということがあります。国民医療費は平成25年度において、約40兆円で、毎年約1兆円程度増加しています。
医療費の増大に加え、少子高齢化も進展しており、現役世代の負担がとても大きくなっています。医療保険制度の中でも特に国保については、構造的な課題を抱えており、年齢が高く医療費水準が高いことなどがあります。このような背景がある中、国民皆保険を将来にわたって堅持していくには、医療保険制度の安定化、世代間・世代内の負担の公平化、医療費の適正化が必要になってきます。
ページをおめくりいただき、2ページ目をご覧ください。市町村国保が抱える構造的な課題と社会保障制度改革プログラム法における対応の方向性について説明いたします。
まず、国保が抱える構造的な課題についてですが、年齢構成が高く、医療費水準が高いということがあります。65歳から74歳の割合や、一人当たり医療費について、健保組合に比べかなり高くなっています。つづいて、財政関係の課題についてですが、所得水準が低い、保険料負担が重い、保険料の収納率が低下している、法定外繰入が多いなどがあります。
収納率はここ最近上昇傾向にありますが、財政関係についても課題が多い状況となります。国保被保険者の保険料負担率は10％を超えており、これ以上負担が上昇してしまうと、国保制度の継続が困難になってしまいます。
つづいて、財政の安定性・市町村格差ということで、財政運営が不安定になるリスクの高い小規模保険者の存在があります。神奈川県において、被保険者が3,000人未満の市町村は3つほどですが、規模が小さいほど、財政が不安定になりやすいと言われています。
そして、国保については、市町村単位で運営しているため、市町村間格差も大きく、1人当たり医療費、1人当たり所得、1人当たり保険料は資料に記載のとおり大きな格差が生じています。
このような課題がある中、社会保障制度改革プログラム法では、財政支援の拡充、財政運営等の都道府県単位化、低所得者に対する保険料軽減処置の拡充などの方向性が示されました。
ページをおめくりいただき、3ページ目をご覧ください。
国民健康保険の改革による制度の安定化ということで、ここでは、今回の改革における大枠について説明させていただきます。
今回の改革においては、大きく分けると2つのことが行われます。一つ目が公費の拡充。2つ目が運営の在り方の見直しです。
まずは、公費の拡充についてですが、国民健康保険に対し、平成26年度に実施した低所得者向けの保険料軽減処置の拡充（約500億円）に加え、29年度以降毎年約3,400億円の財政支援（平成27年度は低所得者対策として保険者支援制度を1,700億円拡充）の拡充等を実施することにより、国保の抜本的な財政基盤の強化を図ります。
公費約3,400億円は現在の国保の保険料総額の1割を超える規模であり、被保険者一人当たり、約1万円の財政改善効果となります。
3,400億円の半分である1,700億円は平成27年度に拡充済みであり、既に被保険者一人当たり、約5,000円分の財政改善が図られています。
平成30年度には追加で1人当たり約5,000円分の財政改善が図られる予定となっています。
つづいて、運営のあり方の見直しについてですが、平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化させます。
具体的には、給付費に必要な費用は、全額、都道府県が市町村に交付ということで、年度内にいくら給付費がかかったとしても、県が交付金を支払うことになります。
その代わり、市町村は県に納付金を支払うことになりますが、納付金は年度当初に支払額が確定しており、年度途中に変更されることはありません。
納付金額が年度当初に確定していることにより、各市町村の国保財政は安定することになります。財政のしくみについては、後ほどもう少し詳しく説明させていただきます。
つづいて、将来的な保険料負担の平準化を進めるため、都道府県は、市町村ごとの標準保険料率を提示（標準的な住民負担の見える化）します。県が理論上の保険料率を示し、それを市町村が参考にすることになります。標準保険料率についても、後ほど、もう少し詳しく説明させていただきます。
つづいて、都道府県は、国保運営方針を定め、市町村の事務の効率化・広域化等を推進します。今まで、市町村保険者ごとに行っていて、効率的でなかった部分等について、統一的な方針を示します。この国保運営方針について、本協議会において、審議いただくことになります。
市町村は、地域住民と身近な関係の中、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担います。被保険者との窓口業務は引き続き市町村が担い、財政運営については、県も携わることで、国保財政の安定化を図っていきます。
ページをおめくりいただき、4ページ目をご覧ください。
ここでは、国、都道府県、市町村の役割が記載されています。細かい説明は割愛させて頂きますが、国においては、交付金等により財政支援を図っていき、県においては、財政運営の責任主体として、国保財政の安定化を図っていき、市町村においては、今までどおり、被保険者の窓口業務を担うことになります。
ページをおめくりいただき、5ページ目をご覧ください。先ほど説明した、公費の拡充について、もう少し詳しく説明させていただきます。
先ほども説明しましたが、平成27年度から既に1,700億円の拡充は実施されています。
平成30年度からはさらに追加で1,700億円分拡充されますが、その内訳について、説明します。
平成30年度から実施と記載されている箇所をご覧いただきたいのですが、一つ目の○の財政調整機能の強化、二つ目の○の自治体の責めによらない要因による医療費増・負担への対応で700億円から800億円充てられます。具体的には、国の普通調整交付金や特別調整交付金の増額が予定されています。三つ目の○の保険者努力支援制度に700億円から800億円充てられます。
保険者努力支援制度は、平成30年度から新設される交付金となります。医療費適正化に向けた取り組み等に対する支援ということで、収納率、特定健診受診率などの指標を設け、高い収納率、受診率等をあげている市町村に多く交付金が入る仕組みとなります。
医療費適正化に係る指標を設定することにより、市町村に医療費適正化インセンティブを与えることが可能となります。
その他、財政リスクの分散、軽減方策等にも公費拡充分が使われることになります。
なお、点線で囲まれているところに、財政安定化基金について、記載がありますが、市町村が財源不足に陥った場合や、県が財源不足に陥った場合に対応するため、県が財政安定化基金を設置します。財政安定化基金については、既に設置済です。
ページをおめくりいただき、6ページ目をご覧ください。平成30年度以降の国保財政のしくみについて、説明させていただきます。
平成30年度から県が国保財政運営の責任主体となりますが、財政のしくみが現行と比べてどう変わるのかについて、図示しています。
現行については、市町村は被保険者に対し、保険給付を行いますが、その費用を賄うため、国や県から公費等を受け取り、賄いきれない分を被保険者から保険料として徴収します。
では、平成30年度からどう変わっていくかですが、市町村が被保険者に対し、保険給付を行うのは同じですが、その保険給付にかかる費用については、全額県が保険給付費等交付金として交付します。
そして、県は保険給付費等交付金を賄うため、国公費や県の一般会計からの繰り入れを受け取り、賄いきれない分について、市町村から納付金を徴収します。そして、市町村は納付金を支払うために、被保険者から保険料を集めることになります。
財政のしくみが変わることによるメリットは何かというと、市町村は年度内に保険給付費がいくらかかっても、県から交付金が支払われ、納付金の支払いは年度当初に決定された額を納めるだけとなり、財政リスクが軽減されます。
一方、県は保険給付費をしっかりと見込まないと財源不足に陥りことになります。現行において、小さな町村では、年度により保険給付費が大きくぶれ、財政が不安定でしたが、これを県単位化することにより、財政の安定化を図っていきます。
ページをおめくりいただき、7ページ目をご覧ください。県の国保特別会計のイメージ図を載せております。平成30年度から県は国保特別会計を設置しますが、歳出・歳入それぞれの費目について図にしています。グラフ内の大きさが大まかな割合と捉えていただけたらと思います。
まず、歳出をご覧頂きたいのですが、保険給付費等交付金、これが一番大きな割合を占めることになります。続いて、後期高齢者支援金、介護納付金が続きます。
現行、後期高齢者支援金、介護納付金ともに各市町村で社会保険診療報酬支払基金に支払いを行っていますが、平成30年度以降は、県内市町村分をまとめて、県が支払うことになります。その他の支出としては、前期高齢者納付金などがあります。
つづいて、歳入をご覧ください。国保事業費納付金は、歳出と歳入の差引を納付金として徴収します。保険給付費等が少なくなれば、納付金の額は減ることになります。
つづいて、前期高齢者交付金で、納付金や国庫支出金と同じくらい大きな割合を占めることになります。前期高齢者交付金は、全国平均の前期高齢者率を超えた分について交付を受けるものですが、現行、市町村単位であったものが、平成30年度以降は、県内市町村分をまとめて、県が交付を受けることになります。
前期高齢者交付金は、被用者保険等の保険者が支払った前期高齢者納付金で賄われていますが、国保財政にとって非常に重要な交付金となっております。
つづいて、国庫支出金で、こちらも大きな割合を占めます。今まで、市町村ごとに交付されていたものが、県に一括交付されることになります。
つづいて、県繰入金とありますが、現行、県から調整交付金等を市町村に交付していますが、市町村に交付する代わりに、県の一般会計から県の特別会計に繰り入れることになります。
その他の収入としては、退職被保険者の給付分が交付される療養給付費等交付金などがあります。
なお、神奈川県における特別会計の規模ですが、現時点では約8,000億円程度が見込まれております。
ページをおめくりいただき、8ページ目をご覧ください。国保事業費納付金の算定方法ということで、市町村の納付金がどのように算定されるのかについて、説明させていただきます。
まずは、県全体で集めるべき納付金額がベースとなり、医療費水準、所得シェア、人数シェアを基に算定することになります。
資料中段に納付金算定式を掲載しております。県全体で集めるべき納付金額に一段目で医療費水準を、2段目で所得シェア、人数シェアを反映させています。3段目は調整係数となります。一点、お詫びがありまして、事前に送付した資料では2段目の所得シェア、人数シェアを反映させる式の中括弧の位置に誤りがありましたので、この資料においては修正しております。申し訳ありません。
一段目の医療費水準の反映については、年齢調整後の医療費指数を反映させます。年齢調整後の医療費指数とは、年齢構成の相違分を補正した医療費水準であり、全国平均が1となります。全国より医療費水準が高ければ1を超え、全国より低ければ、1を下回ります。
この指数を乗じることにより、納付金に医療費水準を反映させることになります。ちなみに年齢調整後の医療費指数は過去3年間の平均を使用することとされており、年度間の平準化が図られます。
この式の中にαがありますが、このαは、年齢調整後の医療費指数をどれだけ納付金に反映させるかを決定する係数となります。αを1とすれば、医療費指数を全部反映し、α＝0にすると医療費指数を全く反映させないことになります。αは県が決定すべき係数となります。
2段目では、所得シェアと人数のシェアを反映させることになります。市町村ごとに規模が異なるため、人数のシェアを反映させますが、所得シェアについても反映させます。
所得シェアを反映させるのは、所得水準の高い市町村は、被保険者からの保険料を多く集めることが可能であるからです。
この式の中にβがありますが、このβは所得シェアをどれだけ納付金に反映させるかを決定する係数となります。βが1を上回れば、所得シェアをより反映させ、βが1を下回れば、人数のシェアをより反映させることになります。
このβの値は、各都道府県の所得水準を全国平均の所得水準で除した数（割り算した額）が基本とされています。
神奈川県では全国と比べて所得水準が高いため、βは1.25くらいになり、所得シェアをより反映することになります。
そして、最後の3段目のγにおいて、県全体で集めるべき納付金額となるよう、調整係数を乗じることになります。
この算定式から言えることとしては、年齢調整後の医療費水準が高いほど納付金が高くなります。ただし、αを0にした場合には、医療費水準の影響を受けなくなります。なお、納付金に医療費水準を反映させないと（αを0にすると）、各市町村の納付金に差が縮まり、統一保険料水準に近づくことになります。
そして、所得シェアや人数シェアが高い市町村ほど納付金が高くなります。
以上が納付金の算定方法になります。
ページをおめくりいただき、9ページをご覧ください。標準保険料率の算定について説明させていただきます。県は、各市町村が納付金等を支払うために必要な標準保険料率を算定し公表します。
標準保険料率を算定する目的ですが、一つ目として、将来的な保険料負担の平準化ということがあります。
現在、各市町村、様々な状況により、保険料額に差が生じていますが、保険料額に差が生じている大きな要因として、法定外繰入金があります。標準保険料率の算定においては、法定外繰入金を算入しないため、法定外繰入金を多くいれている市町村にとっては、現行の保険料率より高い標準保険料率が示されることになります。
もし、各市町村が標準保険料率どおりに保険料率を決定したとしたら、全市町村の法定外繰入金が0となり、各市町村の保険料の差が縮小し、保険料負担の平準化が図られることになります。
ただし、1点注意が必要なのが、現行において、法定外繰入金を多く入れている市町村が、標準保険料率どおり賦課したら、被保険者の負担が急激に上昇してしまうということです。
目的の2つ目の○に記載していますが、標準保険料率は、各市町村が保険料率を決定する際の参考指標となりますが、標準保険料率どおり賦課しなければならないものではありません。
各市町村は、標準保険料率を参考にしながらも、被保険者の負担等も十分に考慮した上で、保険料額を決定する必要があります。
特に神奈川県においては、法定外繰入金を多く入れている市町村が多いため、法定外繰入金の削減については、計画的・段階的に行っていく必要があります。
つづいて、標準保険料率には3つ種類があります。1つ目は都道府県標準保険料率で、全国統一の算定基準により、県全体の保険料率の標準的な水準を表すものとなります。二つ目は、市町村標準保険料率で、県統一の算定基準により、各市町村の保険料率の標準的な水準を表すものとなります。三つ目は、各市町村の算定基準に基づく標準的な保険料率で、各市町村の算定基準にもとづく保険料率となります。
都道府県標準保険料率では国が定めた算定基準で、市町村標準保険料率では、県が定めた算定基準で、各市町村の算定基準に基づく標準的な保険料率については、各市町村の算定基準で算定します。
各市町村が保険料率を算定する際に参考にできるのは、3つ目の各市町村の算定基準に基づく標準的な保険料率となります。
ページをおめくりいただき、10ページをご覧ください。県において決定する算定方針及び係数についてです。納付金や標準保険料率に係る基本的な算定ルールについては、国が定めますが、資料に記載の事項については、県が市町村と協議の上、決定することとなります。これらの算定方針や係数については、国保運営方針にも記載することになります。
まずは、納付金算定関係で、先ほど説明しました、αβを設定する必要があります。
そして、納付金の配分の関係で、先ほど所得シェア、人数シェアを反映させることを説明しましたが、所得シェアについては、資産税額を反映させることもできますし、人数シェアについては、世帯数を反映させることもできます。
つづいて、標準保険料率算定関係ですが、資料に記載の内容を決定した上で、その算定基準に基づき、市町村標準保険料率を算定します。
標準的な算定方式、賦課割合などとなっていますが、あくまでも、標準であって、県が定めた標準的な算定方式や標準的な賦課割合に各市町村が合わせなければならないというものではありません。
ただし、統一保険料とする際には、算定方式や賦課割合を統一する必要があります。
最後に統一保険料関係で、統一保険料水準とするかについて、決定する必要があります。
神奈川県では、法定外繰入金を入れている市町村が多い旨を説明させていただきましたが、統一保険料とするには、法定外繰入金を削減していくことも必要になります。
国保制度改革の説明は以上となります。
(新田会長）ありがとうございました。今回の改正が、どう影響があるかなど説明してもらいました。ただ今の説明にご質問やご意見はございませんか。
(菊岡委員）1ページの増大する医療費のところですけれど、これは、24年度の数値ですよね。現在の2年間においては、5千億円の増だったはずです。ですから、こういう1兆円という数字は、ちょっと問題があるのではないかなと思います。
(事務局）そうですね。時点が古くて申しわけございません。今後は、時点を新しいものに。
(菊岡委員）それと、2ページ目年齢構成、これは何年ごろのデータですか。いろいろ年が違うものですから。
(事務局）すみません。確認できないので、調べましてお答えさせていただきます。
(菊岡委員）そして結果的に、市町村における保険料率っていうのはかなり差が出るのですか。ほとんど出ないのですか。
(事務局）30年度の制度改正があったときに、ということでしょうか。そうですね。新たな制度改正の中で納付金の仕組みができることによって、一定程度県単位で割り振りしていく形になりますので、基本的な方向性としては、県内の保険料率の差は、縮まっていくことが想定されているのですが、説明でも申し上げましたとおり、現行では、法定外繰入金というところで、各市町村の保険料率の差が生じておりまして、法定外繰入金を入れないとしたら、納付金の仕組みの導入によって各市町村の保険料率の平準化が図られることになると思います。
(菊岡委員）もうひとつ、県の一般財源から繰入れますね。県の財源が苦しくなってくると、神奈川県は無いと思いますけど、その分が出せないという県があったとしますよね。その分は国が補償するんですか。それとも国保の運営そのものが、そういう県ではできなくなるから、国の方へ戻すということはできないんでしょうかね。
(事務局）そうですね。30年度以降は、県のほうで医療給付費のリスクというものを負う形になりまして、医療給付については、どれだけ伸びるかということがなかなか予測することが難しい中で、国の方としては資料の中でも説明いたしておりますが、財政安定化基金ということで、もし医療給付費が伸びた場合にそこで足りない部分を補填するために基金を設置して、県の特別会計に繰入れるという形で制度設計をしております。
(菊岡委員）財政安定化基金は、国で作るの。
(事務局）国の公費をもとに、県に設置することになっています。
(菊岡委員）県からの繰入れが難しいとなると、国保の制度の自体が危なくなるのではないかなという気がするんです。国がやっている分にはいいのですけど、県になるとだいぶ財政的に差がありますよね。それでちょっと心配しているのです。
(事務局）補足しますと、医療費が足りなくなったときに県が持ち出しで補填することにはなりませんので。納付金等で対応することになります。
(菊岡委員）先ほどの説明ですと、足りない分、残った分は市町村の納付金で補填するということなので、保険料が上がっていくなとそういう心配です。
(新田会長）7ページの会計のイメージ図でいう県繰入金は、法定の繰入金ですよね。9％くらいの。
(事務局）そうです。現行、県調整交付金を市町村に交付しているものをそのまま一般会計から特別会計に繰入れるようになります。
(新田会長）この図でいう県繰入金は、その法定部分を県一般会計から特別会計に繰り入れるという、その部分ですよね。
(事務局）おっしゃるとおりです。
(新田会長）基金の方は、予算を組んでやってみたところが、医療費が思いがけず増えたとかあるいは保険料があまり集まらなかったとか、そういう事が起きたりするので、こういう場合に穴があいてしまったときに、県単位に設けている基金から別途国保特別会計に繰入れるなり、貸し出しするなりして、それを使うというイメージでしょうか。
(事務局）そうですね。
(後藤委員）菊岡委員の質問とだぶるのですが、平成30年度以降の話ですが、先ほどのお話の続きで、この仕組みを使って、現在は各市町村でこぼこがありますけども、少し長い目で見てそのでこぼこをなくして収束させていこうという形にはなっているという理解でよいですか。
(事務局）まずは、先ほどのαのところで医療費水準を反映させるかさせないか、ということがあるのですが、反映させたとしても、県単位化で、収入支出差し引いて納付金を配ることによって、一定程度各市町村の保険料率の差は縮まっていくのですが、特にαイコールゼロにすれば、もっと医療費水準によっても納付金に差がつかなくなるので、保険料の差はほとんどなくなってくることになります。
(後藤委員）つまり、県全体がひとつの保険者という考え方ですよね。
(事務局）おっしゃるとおりです。つまり、各市町村で差し引きしていたものが、県全体の財布でという形になります。
(新田会長）財政的には、県の特別会計で総合的な収支をみるという、まさに、お金の面では県がひとつの保険者になるようなところがあるのだと思います。それと、標準保険料に関しても、9ページの方で説明がありましたとおりで、市町村標準保険料率というのは、新たに仮にこういう条件でということで、県の方で算定しますから、それによっては差は縮まりますけれども、実際には、市町村はこれを参考にしつつ独自の判断で保険料率を算定することになるわけです。これが3段目の市町村の算定基準に基づく保険料率となると、こういうことだと思います。しかし、これは、市町村の一般会計からの法定外繰入金を考慮していない数字になりますので、数字上は、各市町村の実際の保険料と差がでます。市町村が標準保険料にとらわれず、従来どおりの考え方で保険料を定めれば、それはやっぱりそれなりの差が出ます。このあたりは、まさに統一保険料に近づけるのかどうか、ということをこの場で審議するべきこととなるような気がします。
(木村委員）2ページの制度的課題というところで、保険料の収納率の低下というところですけれども、これは、全国の平均の数字ですか。
(事務局）そうです。
(木村委員）神奈川県はどうですか。
(事務局）後ほどご説明の予定ですが、県平均は、今現在は全国平均を上回っています。
(木村委員）被用者保険というのは、給料から天引きされてしまうのですね。ほぼ100％ですね。それが、10%も取れないとなると、財政すごく苦しいだろうなと。その10％の事情はどのようなものか、あるいは改善の余地があるのか、どんな感じですか。
(事務局）事務局の神田と申します。市町村国保については、収納率が約9割ということですが、財政的な部分で言いますと、市町村は保険料率を算定するときに、実際に近い収納率で割り戻した形で保険料を取る形になっておりますので、そういった意味で収納率が低い水準だから、財政的に赤字が出るという状態にはなっておりません。ただ、そういった中で収納率が悪い状態で、放置するということはいけませんので、この間、市町村は収納率の向上という観点で鋭意努力をしているということで、神奈川県のこの間の収納率ということで言いますと、まだ、全国的には、平均を上回っていますが順位は低い、伸びというところで言うと、平成27年度と26年度の伸びは、全国でもトップクラスで伸びているという状況でございます。特に、横浜、川崎、政令市の部分が大きく伸びているという形で、収納率が上がっているという現状でございます。
(木村委員）ということは、これから県が絡んでいくことで、よりよくなっていくという方向でということですね。
(事務局）そういった意味ではこの後議論いただく運営方針の考えもありますけれども、そういった中でどうあげていくのか、あげていくことを単に言えばいいというものでもございませんので、どういったあげ方をしていくのか、そういったときに、いわゆる払えない方にどういう対応をしていくのか、ということも含めて、一定の考え方を整理していくという形になっております。
(後藤委員）一点確認していいですか。収納率で割り戻しているとおっしゃいましたけれど、誤解を受ける表現でしたら、後で訂正していただいてよいと思うのですが、それは、支払えなかった人の分は、支払える人で賄っているという、そういうことですか。
(事務局）事実上、そういう形です。
(後藤委員）はい、分かりました。
(新田会長）実際にいる保険料が100億円で、収納率が90％だとすると、保険料率としては完全に徴収できたら110億円取れるような料率にして、必要額を集めるということですね。今、だんだん神奈川県の個別の状況や、中身の方の議論に入ってきましたけれども、国の改革の概要ということで、このあたりで、さらに次のところに参りたいと思います。
議事（3）国保運営方針の策定について（資料3）
(新田会長)続きまして、国保運営方針の策定について、事務局から説明をお願いします。
(事務局)国保運営方針の策定について、資料3を基に説明いたします。ページをおめくりいただき、1ページ目をご覧ください。まずは、国保運営方針の策定のねらいについて、説明させていただきます。
市町村国保の現状と課題ということで、国保には小規模保険者が多数存在し、財政が不安定になりやすい等の財政運営上の構造的な課題や市町村ごとに事務処理の実施方法にばらつきがある等の事業運営上の課題があります。
神奈川県においても、13の町と1つの村があり、小規模な保険者が存在します。事務処理の実施方法についても、各市町村でばらつきがあるものもあります。
こうした課題に対し、これまで、公費投入、保険者間での財政調整、保険者事務の共通化・共同実施・広域化などによって対応してきたが、いまだ十分とはいえません。
こうした現状を改善するため、先ほども説明させていただきましたが、国民健康保険への財政支援の拡充を行うとともに、都道府県が国民健康保険の財政運営の責任主体として、国保事業運営において中心的な役割を担うことにより、国保制度の安定化を図ることとされました。
国保運営方針の必要性ですが、新制度においては、財政運営は都道府県が責任主体となりますが、引き続き市町村が、資格管理、保険給付、保険料率の決定等地域におけるきめ細かい事業を担うことになります。
そこで、新制度においては、都道府県とその県内の各市町村が一体となって保険者の事務を共通認識の下で実施するとともに、各市町村が事業の広域化や効率化を推進できるよう、都道府県が県内の統一的な国民健康保険の運営方針を定める必要があります。
国保運営方針は、平成30年度を迎える前までに策定する必要がありますが、市町村との連携会議、本審議会での審議を得て、決定することになります。
ページをおめくりいただき、2ページ目をご覧ください。国保運営方針の策定手順についてです。
国保運営方針の策定に当たっては、都道府県・市町村が保険者として目指す方向性について認識を共有すること、被保険者、療養担当者、公益、被用者保険等の関係者の意見を聴くことが重要であり、策定後も定期的な検証・見直し・改善をしていくことが重要です。
本日も被保険者代表、保険医等代表、公益代表、被用者保険代表の委員の皆様にお集まりいただいておりますが、様々な立場からの意見等をいただきながら、運営方針を決定していくことになります。
具体的な策定手順ですが、まずは、市町村、国保連合会との連携会議を開催します。神奈川県においては、平成27年度に財政関係と事務処理関係のWGをそれぞれ立ち上げ、4回ずつ開催を行いました。
昨年度は本格的な議論を開始し、財政の関係で計6回、事務処理の関係で計10回、会議等を開催しました。
今年度は4月21日に連携会議を開催し、国保運営方針案について、とりまとめを行いました。
つづいて、(2)国保運営方針案の市町村への意見聴取ということで、神奈川県では4月21日付けで、国保運営方針案について、法に基づく意見照会を行い、全市町村から回答をいただきました。
今回の国保運営方針案全体に対する反対意見はなく、意見聴取を終えたところです。
法に基づく意見照会を行う前に、複数回にわたる会議で議論、意見調整を行い、全市町村が合意できる内容としています。
つづいて、(3)都道府県国保運営協議会で審議、諮問、答申ということで、本日は、制度改正の概要、国保運営方針の策定等について、説明させていただいていますが、次回の開催において、国保運営方針案を諮問させていただきます。
諮問に対する答申を受けた後、(4)の都道府県知事による国保運営方針の決定となります。
国保運営方針を決定した際には、(5)のとおり国保運営方針を公表することとされています。
最後に(6)事務の実施状況の検証、国保運営方針の見直しということで、神奈川県の国保運営方針の当初の対象期間は3年間とする予定であり、実施状況の検証等を通じ、必要な見直し行っていくことになります。
ページをおめくりいただき、3ページ目をご覧ください。国保運営方針に記載する事項について、説明いたします。国保運営方針の策定にあたり、国がガイドラインを示しておりますが、国ガイドラインを踏まえ、次の項目について、記載する予定です。
「1基本的な事項」では、策定の目的、策定年月日、策定のプロセス、方針の対象期間等を記載します。
「2国保医療費及び財政の見通し」では、国保医療費、財政それぞれの現状を分析した上で、今後の見通し等について記載します。
「3保険料率の標準的な算定方法等について」では、保険料賦課の現状を分析した上で、納付金算定方法、標準的な保険料算定方法などを記載します。
「4保険料の徴収の適正な実施について」では、保険料徴収の現状を分析した上で、収納率目標や収納率向上に向けた取り組みについて記載します。
「5保険給付の適正な実施について」「6医療費適正化の取組」「7国保事務の広域的及び効率的な運営の推進」については、それぞれ現状を分析した上で、今後の取り組み等を記載します。
「8保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携」では、県の関係各課が策定する計画との整合や、保健医療サービス、福祉サービス等との連携について、記載します。
「9県・市町村・国保連間の連絡調整」では、国保運営方針策定後も県・市町村・国保連で連携を図っていくことを記載します。
最後に、「10市町村別統計資料」では、国保事業に係る主要な指標について、各市町村別に掲載します。各市町村の状況を明らかにすることにより、他市町村と比べてよくない指標について、改善に取り組んでもらうねらいがあります。
以上10の大きな項目立ての中で、神奈川県国保運営方針を策定する予定となります。国保運営方針の策定についての説明は、以上となります。
(新田会長）ただいまの説明に、ご質問がございましたら、挙手のうえご発言をお願いします。
(吉原委員）最終ページの記載の項目ですが、国保運営方針の記載項目については、ガイドラインや策定要領で示す必須項目だけでなく任意項目も記載されるということですので、このとおりに運営方針を策定していただければと思っておりますけれども、多額の前期高齢者納付金を拠出している協会けんぽといたしましては、特に項目の6番目の医療費適正化に関する取組みの内容について注目していきたいと思っております。この運営方針と平行して、県の方では、医療保険課の皆さんが中心となって策定される、医療費適正化計画があるかと思います。それと整合性が取れた数値目標を記載していただくとともに、その目標を達成するための具体的な施策を是非たくさん盛り込んでいただきたいと思っております。よろしくお願いします。
(新田会長）ご意見ということでよろしいですか。
(吉原委員）はい、意見ということで述べました。
(新田会長）ほかにいかがでしょうか。それでは、国保運営方針については、このようなものをつくるということで共通認識を持っていただければ、と思います。ありがとうございます。
議事（4）神奈川県における国保の現状について（資料4）
(新田会長)それでは、議事（4）番目「神奈川県における国保の現状について」、事務局から説明をお願いします。
（事務局）先ほど、菊岡委員から16時15分ころ所要のため退席されると報告がありましたのでお伝えいたします。
(事務局)神奈川県における国保の現状について、説明いたします。ページをおめくりいただき、1ページ目をご覧ください。市町村別の地域差指数の状況を掲載しております。地域差指数とは下の※に記載のとおり、地域の1人あたり医療費について、人口の年齢構成の相違による分を補正し、指数化（全国を1）したものです。納付金の配分のところで説明した医療費指数と同義です。よって、1より小さい市町村は全国より医療費水準が低く、1より大きい市町村は全国より医療水準が高いということになります。
神奈川県では、1を上回っている市町村はごくわずかであり、ほとんどの市町村において、1を下回っており、医療費水準が低いことがわかります。神奈川県においては、特に入院に係る地域差指数が低く、地域差指数全体を押し下げています。
ページをおめくりいただいて、2ページ目をご覧ください。神奈川県全体の年齢階層別の1人当たり医療費の状況についてです。グラフのとおり、20歳から24歳までは、医療費が下がっていき、その後は医療費があがっていきます。この動きは全国と同様であり、年齢と1人あたり医療費は強く相関していることがわかります。20歳から24歳の医療費と70歳から74歳の医療費では9倍強の開きがあり、高齢者を多く抱える、国保の状況が厳しいことがわかります。
ページをおめくりいただいて、3ページ目をご覧ください。神奈川県全体の年齢階層別被保険者数割合についてです。先ほど説明したとおり、国保は高齢者を多く抱えますが、グラフでみるとおり、60歳以上が約半数を占めています。
全国と比べても、そんなに相違はなく、被保険者の平均年齢も、全国並みとなります。
ページをおめくりいただいて、4ページ目をご覧ください。市町村別の1人あたり保険料額についてです。グラフをみていただくとわかりますが、一番低いところで、8万円台、一番高いところで12万円台と4万円強の開きがある現状となります。
保険料額にこれだけ差が出ている要因のひとつとして、法定外繰入金があります。県内市町村における、1人あたり法定外繰入金については、0円から3万円台まで開きがありますが、1人あたり3万円の法定外繰入金を入れているところは、その分、保険料額が3万円下がります。法定外繰入金は、本来、国保の被保険者から集めるべき額を住民全体で賄っており、将来的には、削減していく必要があります。その他、一人当たり保険料額の差の要因としては、医療費水準や所得水準などもあります。これだけ、県内市町村で保険料水準が異なる中、統一保険料とした場合には、どうしても急激に負担が上昇してしまう市町村が出てしまいます。統一保険料を目指していくには、法定外繰入金を計画的・段階的に削減し、各市町村における保険料率の平準化を進めていくことが重要になってきます。
ページをおめくりいただいて、5ページ目をご覧ください。市町村別の収納率についてです。市町村によって、収納率が異なることがわかります。一般的には被保険者規模が小さい方が、収納率が高い傾向にあり、被保険者規模が大きい方が、収納率が低い傾向にあります。しかしながら、本県においては、横浜、川崎など被保険者規模が大きいにも関わらず、高い収納率を達成している市町村もあります。その他、地域的にも偏りがあり、足柄上地区の収納率が高く、県央地区の収納率が低い傾向がみられます。県内市町村の収納率は年々上昇傾向にあり、平成25年度には全国平均を上回り、着実に収納対策が進められています。収納率の上昇は、国保財政の安定化にも資することから、県としても収納率向上に向けて、サポートをしていく必要があります。
ページをおめくりいただいて、6ページ目をご覧ください。市町村別の特定健康診査受診率についてです。特定健診受診率についても、各市町村により異なる状況となっています。特定健診受診率については、全国と比べて低い状況となっており、県全体で、受診率を押し上げていく必要があります。
ページをおめくりいただいて、7ページ目をご覧ください。市町村別の特定保健指導実施率についてです。特定保健指導実施率についても、各市町村によって、大きく異なる状況となっています。
特定保険指導実施率についても、全国とくらべて低い状況となっており、改善の必要があります。特定健診受診率、特定保健指導実施率、ともに受診率、実施率が上がらな
い要因を分析し、県としてサポートできることを考えていく必要があります。
以上、神奈川県における国保の現状について、代表的な指標を紹介させていただきましたが、国保運営方針には、その他様々な指標を掲載しており、現状を分析した上で、方針を策定することになります。神奈川県における国保の現状は以上となります。
(新田会長）ただいまの説明に、ご質問がございましたら、挙手のうえご発言をお願いします。
(吉原委員）意見というより、要望なのですけれども、お示しいただいて、県内の市町村にかなりばらつきがあるということが分かりましたけれども、お示しいただいた項目だけだと肝心な問題点が出ていないのじゃないかなと、肝心なところというのは、財政状況を示すものです。その財政状況を示すために、市町村ごとの収入支出、収支差、それから法定外の繰入金が分かるような資料の提供をしていただきたいと思います。併せて市町村ごとの医療費適正化への取組みを示すものとして、この資料では、特定健診あるいは特定保健指導の実施率を示していただいているんですけれども、ジェネリック薬品の使用割合ですとか、あるいは重複受診等の訪問の実施やそういったものも併せて、お示しいただければなと。
(新田会長）ご要望ということで、事務局、次回以降可能であれば提供いただくということで・・・
(吉原委員）できれば次回より前に、資料として配付できるものがあれば、示していただきたいと思いますけれど。市町村国保のホームページを見ても出てたり、出てなかったりなので、提供していただけるとありがたいなと思います。
(新田会長）ご要望があったということで。
(事務局）はい。
(新田会長）ほかにありますか。
本日、用意された議事は、これですべてとなりますが、全体を通して、ご質問等ございましたら、お願いします。ないということでよろしいでしょうか。ありがとうございます。最後に「その他」として、事務局より何かありましたら、お願いします。
(事務局)今後のスケジュールについて追加資料と神奈川県国保運営協議会日程調整表によりご説明いたします。追加資料をご覧ください。
本日、第1回が終了いたしましたので、今後、速やかに運営方針の案を皆様にお送りいたします。ご意見やご質問等について、記載いただく用紙を同封いたしますので、第2回会議までに、事務局にご返送ください。
第2回では、いただきましたご意見やご質問を踏まえ、方針案について諮問させていただきます。ご審議いただいた内容を踏まえ、答申を調整いただきます。なお、備考に記載のとおり、会議を招集しての意見調整を要しない場合は、書面により答申をいただくこととさせていただきます。
答申いただきました後、答申内容を踏まえ、県において、国保運営方針を決定し、公表いたします。
今年度最終の運営協議会は、2月下旬から3月ころ日程を調整させていただき、次年度の予算案、納付金、国保条例等について報告させていただきます。
平成30年度の運営協議会においては、国保運営方針に基づく進捗状況や予算決算等に係るご報告が主となりますので、年2回、夏と年明けの開催を検討しておりますので、ご承知おきくださいますようお願いします。
最後に、第2回目の日程調整のお願いでございます。お配りしております「神奈川県国保運営協議会日程調整表」をご覧ください。誠に恐れ入りますが、ご予定を記載いただき、6月7日までに事務局までご返送ください。メールのアドレスをお知らせいただいている委員の方につきましては、追って様式をメールさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。以上です。
(新田会長)本日は、円滑な会議の運営にご協力をいただきありがとうございました。
以上で、「第1回神奈川県国民健康保険運営協議会」を終了します。皆様、お疲れ様でした。
資料4 神奈川県における国保の現状について（PDF：94KB）
このページの所管所属は健康医療局 保健医療部医療保険課です。