更新日:2023年6月2日
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保険診療におけるQ&Aについて掲載しています。
医療機関等における保険診療についてのQ&Aを掲載しています。
厚生労働省の通知では、特別療養環境室について次のとおり定められております。
特別療養環境室の療養環境については、次の(1)から(4)の要件を満たしていなければならない。
特別の療養環境の提供は、患者への十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意に基づいて行われる必要があり、患者の意に反して特別療養環境室に入院させられることのないようにしなければならない。
保険医療機関内の見やすい場所、例えば、受付窓口、待合室等に特別療養環境室の各々について、そのベッド数、特別療養環境室の場所及び料金を患者にとって分かりやすく掲示しておくこと。
特別療養環境室への入院を希望する患者に対しては、特別療養環境室の設備構造、料金等について明確かつ懇切に丁寧に説明し、患者側の同意を確認のうえ入院させること。またこの同意の確認は、料金等を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行うものであること。
特別療養環境室料については、次の(1)から(3)の事例のいずれかの事例が当てはまる場合には請求してはならないとされています。
(1)同意書による同意の確認を行っていない場合(当該同意書が、室料の記載がない、患者側の署名がない等内容が不十分である場合を含む。)
(2)患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室へ入院させる場合
(3)病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択によらない場合
なお、「治療上の必要」に該当しなくなった場合など、上記の(2)又は(3)に該当しなくなったときは、患者の意に反して特別療養環境室への入院が続けられることがないよう改めて同意書により患者の意思を確認する等、その取扱いに十分に配慮すること。
差額ベッド(特別療養環境室)に関する厚生労働省の通知は、こちらをご参照ください。
(平成18年3月13日付け保医発第0313003号(最終改正:令和4年3月4日付け保医発0304第5号)特別の療養環境の提供に係る基準に関する事項)
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診療所に外来で受診した。医師による診察はなく、検査しか行っていないのに、再診料と、特定疾患療養管理料が請求された。 |
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一般的に医師による具体的な診療行為がなければ再診料や特定疾患療養管理料の算定はできない事例だと考えられますので、受診された医療機関に算定の理由を確認されることをお勧めします。 |
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診療所に受診(再診)し、検査を受けた。医師から検査結果は3日後にわかるので、後日、来院するよう言われたので、3日後に来院したところ、受付の看護師から検査結果の説明を受け、検査結果報告書をもらった。終始、医師の診察はなかったが再診料を請求された。 |
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来院した際、医師の診察行為がないので再診料を請求することはできません。 |
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高血圧の持病があり診療所に通院している。長期投薬をしてもらっていたのだが、薬を飲み終わり薬をもらいに診療所に行ったところ、初診料を請求された。 |
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厚生労働省の通知によれば、診療を中止した訳でなく、明らかに同一の疾病に基づく診療であるとすれば、再診料を算定すべきであり、初診料の算定には疑問があります。 |
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健康診断を受けたところ、異常所見がみられたため、当該医療機関で精密検査を受けた。会計で支払いを済ませた際に領収書の内容を確認したところ、健康診断の費用以外に初診料、検査料の請求がされていた。 |
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健康診断で異常所見がみられ、当該医療機関で精密検査を行った場合は、精密検査が健康診断の当日、後日いずれの場合であっても初診料の保険請求は認められません。(検査料は保険請求できます。) |
厚生労働省の通知によると、次に掲げる場合には、初診又は再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、当該初診又は再診に附随する一連の行為とみなされるため、これらに要する費用は初診料又は再診料(外来診療料)に含まれ、別に再診料(外来診療料)は算定できないこととされています。
また、患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同じ病名又は同じ症状によるものであっても、その際の診療は初診として取り扱うものとされています。ただし、その場合でも、慢性疾患などの明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わないとされています。
その他、健康診断の取り扱いに係る厚生労働省の通知は次のとおりです。
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糖尿病で入院していたが退院し現在は近所の診療所に通院しているが、領収証の明細書を見ると特定疾患療養管理料が算定されていた。 |
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診療報酬点数表によれば、糖尿病、心不全、不整脈等の外来患者に対して、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に請求できるとされています。 |
診療報酬点数表によれば、特定疾患療養管理料(診療所は225点)は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患(糖尿病、胃潰瘍、胃炎、心不全、脳血管疾患等)を主病とする外来の患者に対して治療計画に基づき服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行うこととされています。この管理料は、月2回に限り算定できるとされており、医師は管理内容の要点をカルテに記載しておく必要があります。なお、この管理料は許可病床数200床以上の病院では算定できません。
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診療所に通院しているが、請求額のみ記載されていて請求内容や負担割合が不明な領収証を発行しており、請求額も同様の診療を行った他の診療所より高いと思われるのだがどうなっているのだろう。 |
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領収証は、厚生労働省の通知により所定の様式のものを発行することとされております。受診された保険医療機関にお問い合わせいただき、不明の点があれば直接ご確認されることをお勧めします。 |
領収証については、厚生労働省の通知により、所定の様式のものを発行することとされており、初・再診料、入院料等、医学管理等、在宅医療、検査、処置、麻酔といった診療報酬点数表の項目ごとに請求点数を記載し、負担割合に応じた患者の自己負担額が記載された様式になっています。また、診療報酬請求をオンラインや電子媒体で行っている医療機関は、領収証とは別に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を交付することになっております。
医療費の内容の分かる領収証及び診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について(令和4年3月4日 保発0304第2号)(PDF:577KB)
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医療保険が適用されるのはどのような場合か。 |
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整骨院や接骨院で医療保険の対象になるのは、骨折、脱臼、打撲、捻挫(いわゆる「肉ばなれ」を含む)であり、単なる肩こりや腰痛などは保険の対象になりません。このような症状で施術受けた時は、全額自己負担になります。なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。 |
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施術を受けた後、支給申請書に署名を求められたが必要があるのか。 |
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柔道整復師が保険者に療養費の請求を行う場合、請求書(支給申請書)の「受取代理人」欄に患者が自筆により住所、氏名等を記入することになっています。 |
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病院(整形外科)に通院中であるが、同時に柔道整復の施術を受けてもよいか。 |
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保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません。 |
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施術所で領収書は発行してもらえるのか。 |
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施術所が患者から一部負担金の支払いを受けるときは、正当な理由がない限り、領収書を無償で交付するとともに、患者から求められたときは、正当な理由がない限り、当該一部負担金の基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付することになっています。 |
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窓口で支払う一部負担金が毎回定額だが、問題ないか。 |
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医療保険では、厚生労働省が定めた算定基準に基づく施術に要した費用について、医療費と同様に1割、2割、3割の一部負担金を患者から徴収することになっており定額は認められていません。また、一部負担金を減免することや初検料・再検料等を免除することも認められていません。 |
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いわゆる不正請求とはどのようなものか。 |
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柔道整復師によるいわゆる不正請求とは、施術を行っていない患者についての保険証を悪用した保険請求(架空請求)、実際の施術日数や負傷の部位を水増しした保険請求(水増し請求)、負傷原因や負傷部位を偽装した保険請求、はり・灸・マッサージ等を柔道整復療養費につけ替えた保険請求、無資格者の施術による保険請求などをいいます。 |
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