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更新日:2024年6月1日

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よくあるお問合せ

診療報酬の算定等で、よくあるお問合せについて掲載しています。

※ 診療報酬は国の告示等によって定められているものであり、本ページに掲載されている内容はすべて、国の告示等に基づく内容となります。

 診療報酬関係の通知等については、厚生労働省又は関東信越厚生局神奈川事務所のホームページをご参照ください。

※ 診療内容の妥当性や必要性については、医師による医学的判断に基づくものとなるため、直接保険医療機関(保険医)に御確認のうえ、よく話し合っていただきますようお願いします。(保険医が保険診療をするうえで遵守しなければならない療養担当規則では、「保険医は、診療に当っては、懇切丁寧を旨とし、療養上必要な事項は理解し易いように指導しなければならない。」と定められています。)

※ 医療費通知に関する問合せは、通知を発行した各保険者へお問合せください。

※ 施設基準の届出等に関する問合せは、関東信越厚生局神奈川事務所へお問合せください。

差額ベッド(特別療養環境室)

質問

緊急入院することになり、差額ベッドの個室に入院した。病院からは差額ベッドについての説明はなく、同意書にもサインしていない。この場合において当該室料を支払わなければならないのか。

回答

患者側が差額ベッド(特別療養環境室)への入院を希望しておらず、病院側も同意書による同意の確認を行っていないのであれば、病院は患者に対して当該室料を求めてはならないので、支払う必要はありません。

 保険医療機関が差額ベッド代を求めてはならない場合

 厚生労働省の通知では、差額ベッド代(特別療養環境室料)については、次の(1)から(3)の事例のいずれかの事例が当てはまる場合には、保険医療機関は差額ベッド代を請求してはならないとされています。

(1)同意書による同意の確認を行っていない場合(当該同意書が、室料の記載がない、患者側の署名がない等内容が不十分である場合を含む。)

(2)患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室へ入院させる場合

  • 救急患者、術後患者等であって、病状が重篤なため安静を必要とする者、又は常時監視を要し、適時適切な看護及び介助を必要とする者
  • 免疫力が低下し、感染症に罹患するおそれのある患者
  • 集中治療の実施、著しい身体的・精神的苦痛を緩和する必要のある終末期の患者
  • 後天性免疫不全症候群の病原体に感染している患者(患者が通常の個室よりも特別の設備の整った個室への入室を特に希望した場合を除く。)
  • クロイツフェルト・ヤコブ病の患者(患者が通常の個室よりも特別の設備の整った個室への入室を特に希望した場合を除く。)

(3)病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択によらない場合

  • MRSA等に感染している患者であって、主治医等が他の入院患者の院内感染を防止するため、実質的に患者の選択によらず入院させたと認められる者
  • 特別療養環境室以外の病室の病床が満床であるため、特別療養環境室に入院させた患者の場合

なお、「治療上の必要」に該当しなくなった場合など、上記の(2)又は(3)に該当しなくなったときは、患者の意に反して特別療養環境室への入院が続けられることがないよう改めて同意書により患者の意思を確認する等、その取扱いに十分に配慮すること。 

 

差額ベッド(特別療養環境室)に関する厚生労働省の通知は、こちらをご参照ください。

「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について(該当箇所抜粋)(PDF:400KB)

(平成18年3月13日付け保医発第0313003号(最終改正:令和6年3月27日付け保医発0327第10号)特別の療養環境の提供に係る基準に関する事項)

 領収証・明細書

質問

保険医療機関・保険薬局は領収証を出さなければならないのか。

回答

保険医療機関は、患者から費用の支払を受けるときは、正当な理由がない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならないことが、療養担当規則に定められています。

質問

領収証に加えて、個別の算定項目の分かる明細書は、すべての保険医療機関・保険薬局で発行しているのか。

回答

領収証を交付するときは、正当な理由がない限り、当該費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書(診療明細書)を交付しなければなりません。 明細書の交付は、正当な理由がある場合を除き、 無償で行わなければなりません。

※ 診療所については、「正当な理由」(明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピューターを使用、自動入金機の改修が必要な場合)がある場合には明細書の無償交付義務が免除されます。

質問 公費負担医療により自己負担が発生しない場合は、明細書は無償交付されないのか。
回答

公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者(全額公費負担の患者を除く。)についても、

患者に対する情報提供の観点から、電子レセプト請求が義務付けられた保険医療機関及び保険薬局では、患者から求めがない場合でも明細書を無償で交付することが義務付けられています。

質問 領収証及び明細書(診療明細書)は任意様式でいいのか。
回答

国の通知(以下参照)で、所定の様式が定められています。

領収証及び明細書(診療明細書)に関する厚生労働省の通知は、こちらをご参照ください。

医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について(令和6年3月5日 保発0305第11号)(PDF:576KB)

初・再診料(加算を含む)

質問 診療所で胃炎の治療を行い、医師から「胃炎の経過観察のため、2か月後にまた来てください」と言われた。2か月後に再度行ったところ、初診料を算定された。再診料ではないのか。
回答

国の通知によると、患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同じ病名又は同じ症状によるものであっても、その際の診療は初診として取り扱うものとされていますが、その場合でも、慢性疾患などの明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わないとされています。

 本件の場合、医師の指示の下、胃炎の経過観察のために通院しており、同一の疾病であることは明らかであると推定され、患者による任意の診療の中止でもないため、初診料ではなく、再診料を算定するのが適切だと考えられます。

質問

診療所で午前中に診療及び検査をしたが、用事で一度帰宅しなければならず、その日の夕方に検査結果だけ聞きに再び診療所へ行った。この場合、再診料を算定されるのか。

回答

国の通知によると、次に掲げる場合には、初診又は再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、当該初診又は再診に附随する一連の行為とみなされるため、これらに要する費用は初診料又は再診料(外来診療料)に含まれ、別に再診料(外来診療料)は算定できないこととされています。

 ① 初診時又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合

 ② 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合

 ③ 初診又は再診の際検査、画像診断、手術等の必要を認めたが、いったん帰宅し、後で又は

  後日に検査、画像診断、手術等を受けに来た場合

本件の場合は①に当たると解されるので再診料は算定できないものと考えられます。

質問

健康診断を受けたところ、異常所見がみられたため、当該医療機関で精密検査を受けた。会計で支払いを済ませた際に領収書の内容を確認したところ、健康診断の費用以外に初診料、検査料の請求がされていたが、これは適正か。

回答 健康診断で異常所見がみられ、当該医療機関で精密検査を行った場合は、精密検査が健康診断の当日、後日いずれの場合であっても初診料の保険請求は認められません。(検査料は保険請求できます。)
質問

診療所で診療を受けるに当たり、標榜時間内に受付をしたが、混雑を理由に標榜時間外に診療が行われた場合、時間外加算を算定されるのか。

回答

国の通知では、「時間外加算は、保険医療機関の都合(やむを得ない事情の場合を除く。)により時間外に診療が開始された場合は算定できない」とされています。

 本件の場合は標榜時間内に受付をしているので、時間外加算は算定できないと考えられます。

質問

診療所で治療を受けた際に、「時間外対応加算」という算定がされていた。標榜時間内に診療を受けたはずなのに、なぜ算定されたのか。

回答

「時間外対応加算」は、地域の身近な診療所において、患者からの休日・夜間等の問い合わせや受診に対応することにより、休日・夜間に病院を受診する軽症患者の減少、ひいては病院勤務医の負担軽減につながるような取組を評価する算定で、施設の体制整備を評価する算定項目であることから、標榜時間内・外に関係なく算定できるものです。

 標榜時間外に診療した際に算定できる「時間外加算」とは異なる算定となります。

質問 令和6年6月から、外来(在宅)ベースアップ評価料というものが算定されているが、これは何か。
回答

外来医療又は在宅医療を実施している医療機関(医科)において、勤務する看護職員、薬剤師その他の医療関係職種の賃金の改善を実施している場合の評価として、令和6年度の国の診療報酬改定において新設された算定項目です。

 主として医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。)の賃金の改善を図る体制につき別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届出(神奈川県の場合は、関東信越厚生局神奈川事務所へ書類を届出)をした保険医療機関において、入院中以外の患者に初診、再診又は訪問診療を行った場合に、医療機関は所定点数を算定することができます。

 なお、入院医療についても、入院ベースアップ評価料という算定項目があります。

医学管理料

質問

診療所に通院しているが、明細書を確認すると、特定疾患療養管理料(225点)というものが算定されているが、これは何か。

回答

国の告示等では、厚生労働大臣が別に定める疾患(胃炎、気管支喘息、心不全、脳血管疾患等)を主病とする外来の患者に対して治療計画に基づき服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行うことで、特定疾患療養管理料(診療所の場合は225点)を算定することができるとされています。

 管理は、医師の医学的判断に基づき行われるため、具体的な管理内容等は、直接医師にお問い合わせください。

質問 令和6年6月になって、生活習慣病管理料(Ⅱ)(333点)というものが算定されるようになったが、これは何か。
回答

生活習慣病の増加等に対応する効果的・効率的な疾病管理及び重症化予防の取組を推進するため、令和6年度の国の診療報酬改定において新設された算定項目です。対象となる疾患は、脂質異常症、高血圧症及び糖尿病となります。

 生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定するためには、療養計画書への同意や診療ガイドラインを参考にするなどの要件を満たす必要があります。

質問  歯科診療所に行った際に、歯科医師の診療を受けることなく、歯科衛生士が5分間、口の中をみただけなのだが、歯科衛生実地指導料1というものが算定されていた。これは何か。
回答

国の告示等では、歯科疾患に罹患している患者に対して、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、直接15分以上の実地指導を行った上で、当該指導内容に係る情報を文書により提供した場合に、月1回に限り歯科衛生実地指導料1を算定できるとしています。

 歯科衛生士が5分しかみていないということであれば、算定が適切ではない可能性がありますので、歯科医師の先生に御確認ください。

 なお、算定に当たり歯科医師の診療も必要なので、歯科衛生士だけの対応であったとすれば、その点も適切ではない可能性があります。

処方箋の再発行

質問 保険医療機関から発行された処方箋を保険薬局で調剤してもらい、薬剤を受け取ったが、その薬剤を紛失してしまった場合、処方箋を保険適用で再発行してもらえるのか。
回答

天災等のやむを得ない場合を除き、処方箋の再発行費用は自費になり、保険薬局での調剤も自費になります。

質問 保険医療機関から発行された処方箋を保険薬局で調剤してもらう前に、処方箋を紛失してしまった場合、処方箋を保険適用で再発行してもらえるのか。
回答

原則、処方箋の再発行費用は自費になります。なお、この場合は再発行された処方箋による保険薬局での調剤は保険適用になります。また、保険医療機関による診療を再度受け、処方変更等になった場合は、交付された処方箋の発行費用は保険適用になります。

質問 処方箋の使用期間に特に記載のない処方箋について、処方箋の使用期間が経過してしまい使用できなくなった場合、処方箋を保険適用で再発行してもらえるのか。
回答

原則、処方箋の再発行費用は自費になります。なお、この場合は再発行された処方箋による保険薬局での調剤は保険適用になります。

 

柔道整復・あはき(はり・きゅう・あんまマッサージ指圧)の施術

質問

療養費とはどのようなものか。

回答

療養費とは、被保険者が受けた医療に対して支払った負担について保険者に申請することにより、保険診療の 範囲内で受けることができる現金給付のことを指します。

療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求を行い支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復師及びあはき(はり・きゅう・あんまマッサージ指圧)の施術については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師及びあはきの施術者に支払い、柔道整復師及びあはきの施術者が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。各保険者から委任された地方厚生局長及び都道府県知事が、柔道整復師及びあはき施術者と「受領委任契約」を結んでいます。

質問

柔道整復の施術で医療保険が適用されるのはどのような場合か。

回答

柔道整復の施術で医療保険の対象になるのは、骨折、脱臼、打撲、捻挫(いわゆる「肉ばなれ」を含む)に限られます。単なる肩こりや腰痛などに対する施術は医療保険の対象外であるため、全額自己負担になります。なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

質問

あはき(はり・きゅう・あんまマッサージ指圧)の施術で医療保険が適用されるのはどのような場合か。

回答

はり・きゅうの施術で医療保険の対象になるのは、慢性病(慢性的な疼痛を主訴とする疾病)であって 医師による適当な治療手段のないものであり、あんまマッサージ指圧の施術で医療保険の対象となるのは、筋麻痺、関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とするものです。いずれも、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師の同意が必要が必要となります。


 

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