保険診療Q&A

患者側が特別療養環境室への入院を希望しておらず、病院側も同意書による同意の確認を行っていないのであれば、厚生労働省の通知(下記の一口メモを参照してください。)のとおり病院は患者に対して当該室料を求めてはならないので、支払う必要はありません。

厚生労働省の通知のとおり、患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室に入院させる場合や、病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合で実質的に患者の選択によらない場合は、当該室料を求めてはならないとされています。ただし、「治療上の必要」や「病棟管理の必要性等」に該当するかどうかは、入院先の医療機関や担当医が医学的見地から判断することになります。

一般的に医師による具体的な診療行為がなければ再診料や特定疾患療養管理料の算定はできない事例だと考えられますので、受診された医療機関に算定の理由を確認されることをお勧めします。

来院した際、医師の診察行為がないので再診料を請求することはできません。

厚生労働省の通知によれば、診療を中止した訳でなく、明らかに同一の疾病に基づく診療であるとすれば、再診料を算定すべきであり、初診料の算定には疑問があります。

健康診断で異常所見がみられ、当該医療機関で精密検査を行った場合は、精密検査が健康診断の当日、後日いずれの場合であっても初診料の保険請求は認められません。(検査料は保険請求できます。)

領収証は、厚生労働省の通知により所定の様式のものを発行することとされております。受診された保険医療機関にお問い合わせいただき、不明の点があれば直接ご確認されることをお勧めします。

レセプト電子請求が義務付けられた400床以上の病院及び保険薬局では、平成26年4月から領収証を交付するに際し、明細書の無償交付が義務付けられております。また、レセプト電子請求が義務付けられた400床未満の病院については、平成28年4月から同様に明細書の無償交付が義務付けられております。

なお、診療所については、「正当な理由」(明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用、自動入金機の改修が必要な場合)がある場合には明細書の無償交付義務が免除されております。

平成30年4月から、公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者(全額公費負担の患者を除く。)についても、患者に対する情報提供の観点から、電子レセプト請求が義務付けられた保険医療機関及び保険薬局では、患者から求めがない場合でも明細書を無償で交付することが義務付けられました。

ただし、自己負担がない患者に対応した明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用している、又は自動入金機の改修が必要な診療所については、当面の間、猶予期間(明細書の無償発行免除)が設けられております。

療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求を行い支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復師の施術については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。各保険者から委任された地方厚生局長及び都道府県知事が、柔道整復師と「受領委任契約」を結んでいます。

整骨院や接骨院で医療保険の対象になるのは、骨折、脱臼、打撲、捻挫(いわゆる「肉ばなれ」を含む)であり、単なる肩こりや腰痛などは保険の対象になりません。このような症状で施術受けた時は、全額自己負担になります。なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

柔道整復師が保険者に療養費の請求を行う場合、請求書(支給申請書)の「受取代理人」欄に患者が自筆により住所、氏名等を記入することになっています。

保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません。

施術所が患者から一部負担金の支払いを受けるときは、正当な理由がない限り、領収書を無償で交付するとともに、患者から求められたときは、正当な理由がない限り、当該一部負担金の基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付することになっています。

医療保険では、厚生労働省が定めた算定基準に基づく施術に要した費用について、医療費と同様に1割、2割、3割の一部負担金を患者から徴収することになっており定額は認められていません。また、一部負担金を減免することや初検料・再検料等を免除することも認められていません。

柔道整復師によるいわゆる不正請求とは、施術を行っていない患者についての保険証を悪用した保険請求(架空請求)、実際の施術日数や負傷の部位を水増しした保険請求(水増し請求)、負傷原因や負傷部位を偽装した保険請求、はり・灸・マッサージ等を柔道整復療養費につけ替えた保険請求、無資格者の施術による保険請求などをいいます。

保険者は、医療や施術の受診状況を被保険者(患者)にお知らせするための医療費通知を送付することがあります。また、保険請求の点検等により請求内容に疑義がある場合、患者に対して電話や書面等で施術状況を確認することもあります。こうした照会は、主に不正請求を防止して保険財政の適正な運営を行う保険者の役割に基づくものです。なお、照会について、施術所内の掲示等で「保険の適用ができなくなる場合があるため事前に相談するよう」患者に呼びかける施術所があるとのことですのでご注意ください。

神奈川県では地方厚生局とともに、保険者からの情報等により、不正請求の疑義がある柔道整復師に対し指導・監査を行っています。さらに、指導・監査によって不正請求の事実が確認された場合、患者が窓口で自己負担相当額を支払う受領委任の取扱いを中止する処置を行うことがあります。また、こうした処置を行う場合、併せて柔道整復師の実名により各報道機関に対して記者発表を行います。