更新日：2024年8月21日

ここから本文です。

結核に係る届出様式について

結核に係る様式について掲載しています。

県所管域における結核に係る届出様式を以下に掲載しております。

なお、横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市（寒川町を含む）に係る届出については、各市にお問い合わせください。

1　結核患者に関する届出について
2　結核医療費公費負担申請書について
3　結核指定医療機関指定申請書・辞退届・変更届について
4　結核健康診断月報について
5　結核健康診断助成事業について
6　保健福祉事務所一覧

1　結核患者に関する届出について

（1）結核発生届について

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）第12条の規定により、医師は、結核患者であると診断した場合、直ちに保健所へ届け出る必要があります。なお、「結核発生届」には「別紙様式」を添付していただきますようお願いします。また、感染症サーベイランスシステムで「結核発生届」を提出される際は、備考欄に「別途様式」の内容の入力をお願い致します。詳しくは「感染症サーベイランスシステムについて」（PDF：642KB）をご覧ください。
〇結核発生届　（PDF：130KB）
〇別紙様式[PDFファイル／12KB]

（2）結核患者の入退院届について

感染症法第53条の11の規定により、病院管理者は、結核患者が入院したとき、入院している結核患者が退院したとき、7日以内に保健所へ届け出る必要があります。
　結核患者入院届　[Wordファイル／34KB]
　結核患者退院届　[Wordファイル／20KB]

2　結核医療費公費負担申請書について

結核で治療を受ける場合、患者の経済的な負担を軽減するため、感染症法第37条及び第37条の2の規定により、医療費の一部を公費で負担する制度があります。該当する方はお住まいの市町村を管轄する保健福祉事務所に相談してください。（横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市（寒川町を含む）にお住いの方は、各市にお問い合わせください。）

なお、「公費負担申請書」には、保健福祉事務所が指定する書類（「世帯調書」など）の添付が必要となります。

〇結核医療費公費負担申請書　[PDFファイル／45KB]・[Excelファイル／176KB]
〇世帯調書　[PDFファイル／104KB][Excelファイル／24KB]

通院する医療機関や患者の住所、保険が変わった場合は、保健福祉事務所に「指定医療機関等変更届」を提出してください。

〇指定医療機関等変更届　（PDF：75KB）・（ワード：38KB）

3　結核指定医療機関指定申請書・辞退届・変更届について

結核指定医療機関は、感染症法による結核公費負担患者の医療を担当する病院、診療所及び薬局のことです。
結核指定医療機関の指定を受けなければ、原則として、結核に係る公費負担医療は行えません。
所在地が横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市、茅ヶ崎市（寒川町を含む）の場合は、各市にお問い合わせください。

＜指定について＞

結核指定医療機関としての指定を受ける場合、医療機関所在地を管轄する保健福祉事務所へ「結核指定医療機関指定申請書」を提出してください。
指定日は、指定申請書を保健福祉事務所が収受し、県の審査が終了した日以降となります。指定日を遡ることはできませんので、余裕をもって書類を提出してください。

＜指定後の辞退や変更について＞

指定を辞退する場合や申請内容に変更があった場合も忘れずに保健福祉事務所へ必要書類を提出してください。

  • 次のいずれかに該当するに至ったときは、開設者は「結核指定医療機関辞退届」及び「結核指定医療機関指定申請書」を、医療機関所在地を管轄する保健福祉事務所へ提出してください。なお、辞退届には、元の指定書を添付してください。

　ア　開設者が結核指定医療機関を譲渡し、譲受人が継続して開設するとき
（譲渡人による辞退届と譲受人による指定申請書の提出が必要です。）　
　イ　開設者が法人である場合に、合併によって他の法人に吸収され、または新設の法人となるとき　
　ウ　開設者を個人から法人に、または法人から個人に変更するとき　
　エ　開設者が死亡し、当該医療機関を継承して開設するとき　
　オ　診察所を病院に、または病院を診療所に変更するとき　
　カ　結核指定医療機関を移転するとき。ただし、住居表示実施等による場合を除く　

  • 指定辞退は、辞退しようとする日の30日前までに「結核指定医療機関辞退届」を、医療機関所在地を管轄する保健福祉事務所に提出してください。なお、辞退届には、元の指定書を添付してください。
  • 次のいずれかに該当するに至ったときは、開設者は「結核指定医療機関変更届」を、医療機関所在地を管轄する保健福祉事務所へ提出してください。この変更届に基づく指定書の書換えや新たな指定書の発行は行いませんので、引き続き、指定書を保管してください。
    なお、法人代表者に係る変更については、届け出は必要ありません。

　ア　結核指定医療機関の内容の変更を伴わず、単に結核指定医療機関の名称変更があったとき　
　イ　廃置分合または新住居表示等により所在地名または地番に変更があったとき　
　ウ　養子縁組、婚姻等により開設者の氏名に変更があったとき　
　エ　開設主体に変更はないが、法人の名称に変更があったとき
（事業譲渡等により開設主体が変わる場合は、辞退届及び指定申請書の提出が必要です。）　
　オ　開設者の住所に変更があったとき　

〇結核指定医療機関指定申請書（PDF：56KB）　・（ワード：16KB）
〇結核指定医療機関辞退届　（PDF：89KB）・ （ワード：17KB）
〇結核指定医療機関変更届　（PDF：94KB）・（ワード：17KB）

4　結核健康診断月報について

感染症法第53条の2の規定により、事業者は従事者に対して毎年度、学校の長は学生又は生徒に対し入学した年度、施設の長は入所している者に対し65歳に達する日の属する年度以降毎年度、結核に係る健康診断を実施することとされています。
定期結核健康診断対象者一覧

健康診断の
実施者		 対象者の区分 対象者 定期
事業者 学校（専修学校及び各種学校を含み、幼稚園を除く） 教職員 毎年度
病院 従事者 毎年度
診療所・歯科診療所 従事者 毎年度
助産所 従事者 毎年度
介護老人保健施設 従事者 毎年度
社会福祉施設※ 従事者 毎年度
学校の長 大学（短期大学、大学院を含む) 学生 入学した年度
高等学校、高等専門学校 生徒 入学した年度
専修学校、各種学校（修業年限が1年未満のものを除く） 学生 入学した年度
施設の長 刑事施設に収容されている者 20歳に達する日の属する年度以降 毎年度
社会福祉施設（※）に入所している者 65歳に達する日の属する年度以降 毎年度
 

（※）社会福祉施設
ア生活保護法関係・救護施設、更生施設

イ老人福祉法関係・養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム

ウ障害者総合支援法関係　・障害者支援施設

エ売春防止法関係・婦人保護施設

実施した結核健康診断については、感染症法第53条の7の規定に基づき、1月ごとにとりまとめ、翌月の10日までに「結核健康診断月報」により保健福祉事務所にご報告をお願いします。
なお、横浜市、川崎市、相模原市、横須賀市、藤沢市及び茅ヶ崎市（寒川町を含む）に所在する学校、施設及び医療機関については、各市の指定する様式を使用し、各市にご提出ください。

  • 対象者が他で受けた健康診断（胸部エックス線検査等）についても、その結果を結核健康診断の実施者に提出したときは、当該者は、結核健康診断を受診したとみなされます。なお、この場合も、月報による報告の対象となります。
  • 健診を実施していない月の分のご報告は不要です。ただし、年度内（4月から翌年3月）に、事情により一度も実施できなかった場合は、受診者数0として月報の提出をお願いします。
  • 健診結果がでていない等の事情により、翌月の10日までに報告することができない場合は、健診結果がまとまりましたら、すみやかにご報告をお願いします。

〇定期の健康診断について（PDF：215KB）

〇月報様式（記載例あり）（エクセル：50KB）

5　結核健康診断助成事業について

感染症法第53条の2に規定する学校の長及び施設の長（国、都道府県又は市町村の設置する学校又は施設を除く）が行った定期の結核健康診断について、費用の一部を公費で負担する制度です。

〇結核健康診断事業補助金交付要綱（PDF：169KB）

（1）交付申請に必要な書類

※　前年度に本補助事業の実績がない場合は、必ず「事前着手届」を提出してください。

〇補助申請書（細則第2号様式）　（PDF：60KB）・（ワード：29KB）
〇申請額明細書（第1号様式）（エクセル：27KB）・[PDFファイル／76KB]
〇歳入歳出決算見込書（第2号様式）（PDF：31KB）・（ワード：30KB）
〇実績成績表（第3号様式）　（PDF：115KB）・（エクセル：34KB）
〇役員等氏名一覧表　（PDF：45KB）・ （エクセル：17KB）
〇交付申請書類記載例 （PDF：1,367KB）　

〇事前着手届　（PDF：54KB）・　（ワード：32KB）
〇事前着手届記載例  （PDF：130KB）　

（2）実績報告に必要な書類

〇実績報告書（第5号様式）（ワード：28KB）・（PDF：65KB）
〇精算額内訳書（第6号様式）　[PDFファイル／4KB]・[Excelファイル／13KB]
〇歳入歳出決算見込書（第2号様式）　（PDF：31KB）・（ワード：30KB）
〇実施成績表（第3号様式）　（PDF：115KB）・（エクセル：34KB）
〇実績報告書類記載例　（PDF：499KB）

（3）その他の書類

〇補助金変更（中止、廃止）承認申請書（第4号様式）　（PDF：70KB）・（ワード：28KB）
受診者数の変更等により補助金の所要額が変更となる場合にご提出いただきます。

〇消費税仕入控除税額報告書（第7号様式）　（PDF：62KB）・（ワード：30KB）
事業終了後の税務署への消費税申告後にご提出いただきます。消費税を未申告の事業者についても、当該報告書の提出は必要です。

 

6　保健福祉事務所一覧

〇結核に係る県所管域の保健福祉事務所一覧[PDFファイル／34KB]

アドビリーダーのダウンロードPDFファイルを御覧いただくには、アドビシステムズ社が無償配布しているAdobeReaderが必要です。アイコンをクリックすると、ダウンロードページが別ウィンドウで表示されます。

このページの所管所属は健康医療局 保健医療部健康危機・感染症対策課です。

ページの先頭へ戻る