判定証明書交付申請書

判定証明書交付申請書

児童相談所で行った知能検査の結果を交付するために必要な申請書です。

• 申請書の記入は、記入例【未成年：17歳以下】【成人：18歳以上】に沿ってご記入ください。
• 成人の方は、最後に判定を受けてからの経過年数によって、証明書が発行できない場合がありますので、申請前に検査を受けた児童相談所にお問い合わせください。

 

1. 判定証明書交付申請書
2. 記入例【未成年：17歳以下】
3. 記入例【成人：18歳以上】

判定証明書交付申請書（PDF：101KB）（別ウィンドウで開きます）

記入例【未成年：17歳以下】（PDF：208KB）（別ウィンドウで開きます）

記入例【成人：18歳以上】（PDF：209KB）（別ウィンドウで開きます）

申請方法

• 検査を受けた児童相談所に、郵送もしくは直接持参して申請してください。
• 郵送の宛先は神奈川県児童相談所の一覧（別ウィンドウで開きます）を参考にしてください。
• 未成年者の申請者は、本人又は親権者、あるいは保護者に限ります。成人の申請者は、本人となります。ただし、本人が署名することが難しい場合は、本人の同意を得た親族及び成年後見人の代筆に限り可能です。

受け取り方法

• 郵送をご希望になる場合は、返信用封筒に申請者の住所と氏名、郵便番号を記入し、郵便切手を貼付し証明書交付申請書と合わせて提出して下さい。
• 窓口での受け取りをご希望になる場合は、受け取り日時をご相談ください。
• 証明書の交付には2週間ほどお時間がかかります。あらかじめご了承ください。

その他

• 証明書の申請の理由や交付目的は、基本的に申請書の（1）～（4）に限ります。

　（5）その他の場合は、検査を受けた児童相相談所にお問い合わせください。

• 証明書への記載は、「判定年月日」「検査名」、「数値」となります。
• 申請の理由又は使用目的が複数ある場合は、理由や目的ごとに1枚の申請書が必要です。
• ご不明なことがあれば、検査を受けた児童相談所にお問い合わせください。

• 申請・届出する
• 証明書が欲しい
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• 健康・福祉

• 3.すべての人に健康と福祉を

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