国際・国内大会等実績調書（個人競技）

第１号様式　別紙1−1

令和４年度実績※１
国際大会
大会名　種目　クラス　記録　順位　備考　代表派遣※２
国内大会（全国大会等）
大会名　種目　クラス　記録　順位　備考　代表派遣※２

令和５年度実績※１
国際大会
大会名　種目　クラス　記録　順位　備考　代表派遣※２
国内大会（全国大会等）
大会名　種目　クラス　記録　順位　備考　代表派遣※２

自由記載（上記以外に特筆すべき実績があれば記載してください。）※１


令和６年度に出場が内定している国際大会
大会名　種目　クラス　代表派遣※２

過去のパラリンピック・デフリンピックの出場実績
大会名　種目　クラス　記録　順位　備考

自己記録※３
種目　クラス　記録　記録した年度　備考
直近年度自己記録※３、４
種目　クラス　記録　記録した年度　備考

※１大会名は正式名で記載し、各大会における実績を詳しく記載ください（パラリンピック・デフリンピック種目のみ）。
※１実績が分かる書類を添付してください(個人の記録書・賞状は不可、大会公式記録の写し等)。
※２国際大会についてはＮＦ（日本パラリンピック委員会加盟競技団体）の派遣など、日本代表と選出された大会か否かを記載してください。
※３タイム競技、採点競技の場合に任意で記載してください（公式記録・公認記録のみ）。
※４令和４年度〜令和５年度中の自己記録を記載してください。

※不足する場合は複製してお使いください。