令和６年度神奈川県障がい者アスリート支援事業補助金申請書様式

第１号様式（第６条関係）

令和　　年　　月　　日　

令和　年度神奈川県障がい者アスリート支援事業補助金交付申請書

神奈川県知事　殿
令和　年度神奈川県障がい者アスリート支援事業における補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、暴力団員でないことを確認するため、本様式に記載された情報を神奈川県警察本部に照会することについて異議ありません。
		
申請者　氏名　ふりがな　
性別	男　・　女
住所	郵便番号　　
生年月日　昭和・平成　年　月　日（　歳）
連絡先　電話　　ＦＡＸ　　メール	
所属（学生の場合は学年も記載ください）
対象競技
競技・指導歴（　年）	
補助区分　選手（区分１・区分２）・指導者
障害区分（選手のみ）	
補助事業対象期間　交付決定日　から　令和　年　月　日　まで
補助金交付申請額	円
神奈川育ちの状況（該当するものすべて記載ください）
出身地　都・道・府・県　市・町・村
県内在住（市町村名）（期間）
県内在勤（名称）（所在地）（期間）
県内在学（学校名）（所在地）
県内活動拠点（クラブ等名称）（所在地）（活動期間）
県内卒業学校（学校名）（所在地）

主な指導選手（指導者のみ）選手名　競技種目　指導期間			
※　大会等の実績については第1号様式　別紙１に記入してください。

（代筆をした場合）
代筆者氏名　ふりがな　
住所　郵便番号　　
申請者との関係
１　配偶者
２　親権者（　　　）
３　３親等内の親族（　　　）
４　介護者（　　　）
申請者への当該申請内容の代筆の意思の確認　有・無

＜添付書類＞実績調書、事業実施計画書、収支予算書、推薦書、申請内容を確認するための書類