Title: 第31号様式
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同
位元素）廃止後の措置届　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　

　　　神奈川県　　　保健福祉事務所長殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話（　　）　　―　　　　

　　　　　　年　　月　　日廃止した診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）について、次のとおり措置したので届け出ます。

病　院
・
診療所

名称

| 所在地 | 電話（　　　　　　）　　　　　　―

元素）による汚染除去の概要
子断層撮影診療用放射性同位
診療用放射性同位元素（陽電

の譲渡又は廃棄の概要　　　
元素）によって汚染された物
子断層撮影診療用放射性同位
診療用放射性同位元素（陽電

　備考　診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）を譲渡したときは、受領書の写しを添付してください。