Title: 第24号様式
Author: 第一法規株式会社
Company: 商品システム開発部

放射性同位元素装備診療機器設置届
年　　月　　日
神奈川県　　　保健福祉事務所長　殿
管理者　住　　所
氏　　名
電　　話（　）　　―　　　　　
　　次のとおり放射性同位元素装備診療機器を設置するので、届け出ます。
区分 | 新規・更新・移設・その他（　　　　　　　　　　　）
病院 ・ 診療所 | 名称 | | 病床 | 有（　床）・無
| 所在地 | 電話（　）　　―
放射性同位元素装備診療機器 | 製作者名 |
| 型式 |
| 台数 |
| 装備する放射性同位元素 | 種類 （核　種） |
| | 数 量 (Bq) |
| 用途 |
放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要並びに放射性同位元素装備診療機器の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 | 別紙のとおり

医師、歯科医師及び診療放射線技師
性同位元素装備診療機器を使用する
放射線を人体に対して照射する放射

氏名

生年月日

職種

放射線診療に関する経歴及び免許番号

予定使用開始時期 | 年　　　月　　　日

放射性同位元素装備診療機器の使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 | 使用の場所 |
| 主要構造部等の構造 | 耐火構造・不燃材料・その他 (　　　　)
| 使　　用　　室　　の　　防　　護　　物 | 区分 | 構造、材料及び厚さ（㎝）
| | 天井 |
| | 周　囲　の　画　壁　等 | |
| | | 出入口の扉 |
| | その他の開口部 | 有（用途　　　　　　　　　　　　）・無
| | 床 |
| | 出入口の閉鎖設備及び器具 | 有　　　　　・　　　　　無
| 使用室の標識 | 有　　　　　・　　　　　無

の防止に関する構造設備の概要　　　　　
　　放射性同位元素装備診療機器の放射線障害

使用しないときの機器表面における線量率（最大値）

nSv/時

| 使用時の機器から１メートルの距離における線量率（最大値・骨塩定量分析機のみ） | μSv/時
| 線源収納容器 | 構造 |
| | 線源を容易に取り外すことができない措置及び脱落防止措置 |
| | 導入口及び排出口の密閉措置（ＥＣＤのみ） | キャップ・その他 (　　　　　　　　　)
| | 容器の機器への固定 | ねじ・その他 (　　　　　　　　　　　)
| 機器本体の標識 | 有　　　　　・　　　　　無

害の防止に関する予防措置の概要　　　　　　
放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障

放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示

有　　　　　・　　　　　無

| 管　理　区　域 | 線源容器の周囲における実効線量が1.3mSv/３月以下となる措置 |
| | 立入り制限措置 | 有　　　　　・　　　　　無
| | 標識 | 有　　　　　・　　　　　無
| 出入口の使用中の表示 | 有　　　　　・　　　　　無
| 敷地の境界 | 敷地内居住区域及び敷地の境界における実効線量（最大値） | μSv/３月
| 入院患者の被ばくする放射線（診療により被ばくする放射線を除く。）の実効線量（最大値） | mSv/３月
| 取扱者の被ばく測定器具 | フィルムバッジ・ポケット線量計・ＴＬＤ・その他（　　　　　　　　　　　）