年　　月　　日

　　　神奈川県知事　　　　　殿

住　所（）　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）　　

　　次のとおり開設(一部変更)の｛｝構造設備の使用の許可を申請します。
　１　名　　　称
　２　所　在　地
　３　開設許可（一部変更許可、開設届、一部変更届）年月日及び許可番号
　４　許可を受けようとする構造設備の概要
　５　使用開始予定年月日