資料２

県立中井やまゆり園元利用者の死亡事案に係る検証チーム報告書概要について

県立中井やまゆり園の元利用者が、令和６年７月４日に転居先の千葉県長生村で死亡した事案について報告する。

(1)対応経過
ア検証チームの設置
元利用者と関わりのある県内の支援機関とともに、転居前の生活や支援状況を振り返り、地域での生活を支えるために必要な支援等について検証をするため、「中井やまゆり園元利用者の死亡事案に係る検証チーム」（以下「検証チーム」という。）を設置した。
(ｱ)構成員
（ 座長 ）佐藤彰一氏（國學院大學名誉教授）
（支援機関）中井やまゆり園、支給決定自治体、相談支援事業所、短期入所事業所、障害サービス課
(ｲ)　開催状況
（第１回）令和６年８月27日（火）
議題〇検証チームの進め方
〇支援機関ごとの検証
（第２回）令和６年９月12日（木）
議題○検証チームの進め方
〇支援機関ごとの検証
〇支援機関の連携についての検証
〇制度や仕組みの検証
（第３回）令和６年10月28日（月）
議題〇中井やまゆり園元利用者の死亡事案に係る検証チーム中間報告書（案）について
〇今後の検証について
（第４回）令和７年３月17日（月）
議題〇関係機関へのヒアリング及び公判の結果について
○最終報告書に向けた論点整理
（第５回）令和７年５月20日（火）
議題〇これまでの検証を受けての振り返り
○再発防止策について

イ中間報告について
第３回までの検証チームにおける議論について、これまでの対応に係る各支援機関の振り返りと同様の事案の発生を防ぐための各論点等を整理して、令和６年12月10日に中間報告書として公表した。

(2)最終報告について
ア検証の結果を踏まえた課題
(ｱ)本人支援
入所施設は、意思決定支援等により元利用者が望む暮らしを把握し、そのうえで、本人が持つ可能性を引き出し、本人と一緒に、地域における希望のある暮らしを作っていくための支援を行うべきであるが、そうした役割を果たせていなかった。
(ｲ)家族支援
・関係機関は生活全般に支援が必要な家庭と認識していたが、関係機関の機械的な対応は、父母の負担を増加させ、孤立感を深めたと推察される。
・地域生活が困難となった家庭に対し寄り添った支援を行う必要があった。
(ｳ)虐待対応
虐待リスクのある家庭に対し、措置入所といった踏み込んだ対応を検討する必要があった。

イ再発防止策
(ｱ)基本的な考え方
障害当事者とその家族を孤立させず、寄り添った対応を行うため、本人を中心に家族と共に関係機関が意思決定支援を行い、検討の場には本人と家族も参画する協働型のチーム支援を実践していく。
(ｲ)当事者目線の支援
障害当事者本人の生き難さを理解し、本人の人生に共感して、本人が望む暮らしを実現できるよう本人との面接の機会を増やし、関係機関の話合いの場に本人も含めるなど本人を中心にご家族も含めた意思決定支援に取り組む。
(ｳ)家族への寄り添い
・生き難さを抱える障害当事者や家族に対して、家族負担が深刻な状況である場合には、本人を中心とした意思決定支援を行ったうえで、支援体制が整うまで短期入所、通過型の入所を検討し、実行する。
・県は、短期入所、通過型の入所の受入先を調整する体制の構築に向けて検討し、実行する。
(ｴ)虐待対応のスキームの明確化
・家族から虐待を受けたと思われる障害当事者を発見した場合、関係機関は市町村へ通報する。
・通報を受けた市町村は、組織内で虐待によるリスクのアセスメントを行うとともに、市町村または相談支援事業所は、関係機関が集まった話し合いの場を設定する。
・その場で、虐待によるリスクを総合的にアセスメントし、生命にかかわるような緊急事態と判断される場合、市町村は措置入所による緊急避難的な施設入所を検討するとともに、地域生活支援拠点や基幹相談支援センターでの対応を調整する。なお、関係機関は、あらかじめ、措置入所先を確保しておく。