神奈川県が運営する宿泊療養施設で発生した療養者死亡事案に関する報告書(最終報告)及び自宅療養者死亡事案に関する報告書について

掲載日:2021年4月13日
2021年04月13日
記者発表資料

県が運営する宿泊療養施設において、令和2年12月11日に新型コロナウイルス感染症療養者がお亡くなりになられた事案について、同月25日に設置した「宿泊療養者・自宅療養者死亡事案に関する第三者検証委員会(令和3年1月26日に改称)」が検証を行い、その原因究明について令和3年2月9日に中間報告を公表したところですが、このたび、当該事案発生後に県が講じた再発防止策の評価・検証と、今後の宿泊療養の在り方について、最終報告として取りまとめましたので、お知らせします。
また、令和3年1月6日に横浜市内で確認された新型コロナウイルス感染症自宅療養者の死亡事案の原因究明、当該事案に係る再発防止策の評価・検証、今後の自宅療養の在り方についても報告書として取りまとめましたので、併せてお知らせします。

1 神奈川県が運営する宿泊療養施設で発生した療養者死亡事案に関する報告書(最終報告)の概要

○ 本件事案の概要
○ 宿泊療養施設の法的位置付け
○ 神奈川県が運営する宿泊療養施設における健康観察の仕組み
○ 本件事案発生当日の体制
○ 本件事案の経過
○ 本件事案発生の原因
 (以上については、中間報告において公表済み)
〇 再発防止策の評価、検証

再発防止策 評価・検証
現地看護師から県医療危機対策本部室の医師への報告基準の明確化 本件事案発生の原因に速やかに対応した措置として評価できる。
宿泊療養者の安否確認等 本件事案発生の原因に速やかに対応した措置として評価できる。
パルスオキシメーターの各室配布 本件事案発生の原因に速やかに対応した措置として評価できる。

〇 今後県が講ずべき再発防止策
・運営マニュアルの整備
・いわゆるヒヤリハット事例集の作成
・電話以外の連絡手段の確保
〇 今後の宿泊療養の在り方について
・地域の医療資源の活用による往診、外来の導入
・県民に対する新型コロナウイルス感染症の特徴に関する情報の提供

参考資料 神奈川県が運営する宿泊療養施設で発生した療養者死亡事案に関する報告書(最終報告)(PDF:844KB)

2 自宅療養者死亡事案に関する報告書の概要

○ 事案の概要
○ 自宅療養制度の概要
○ 神奈川県における自宅療養者の健康観察の体制及び仕組み
○ 事案の経過
○ 事案発生の原因
・酸素飽和度の数値が低い療養者については医師に報告するというルールが徹底されていなかったこと。
・健康観察に関する情報のフローが複雑であり、かつ、データ入力作業における留意事項に関する情報が担当者間で十分に共有されていなかったこと。
(なお、上記の原因と、本件療養者の死亡との直接的な因果関係は不明です。)

〇 再発防止策の評価、検証

再発防止策 評価・検証
酸素飽和度の数値が低い療養者への対
応ルールの徹底
事案発生の原因に速やかに対応した措
置として評価できる。
データ入力のチェック体制の強化 事案発生の原因に速やかに対応した措
置として評価できる。

〇 今後県が講ずべき再発防止策
・入力手続の各段階におけるミス防止のための情報システムの改善
・スタッフに対する研修の実施
・いわゆるヒヤリハット事例集の作成

○ 今後の自宅療養の在り方について
・市町村との連携、宿泊療養施設の活用、地域の医療資源の活用による訪問診療等の導入
・県民に対する新型コロナウイルス感染症の特徴に関する情報の提供

参考資料 自宅療養者死亡事案に関する報告書(PDF:912KB)

3 参考

(委員)

  氏名 役職名等
委員長 前田 康行(まえだ やすゆき) 弁護士(神奈川県弁護士会所属)
委員長代理 橋本 廸生(はしもと みちお) 公益財団法人日本医療機能評価機構常務理事
委員 児玉 安司(こだま やすし) 弁護士(第二東京弁護士会所属)
委員 戸張 実(とばり みのる) 戸張会計事務所 公認会計士

(開催状況)

  開催日 場所等
第1回 令和2年12月25日 神奈川県庁新庁舎5階第5会議室
第2回 令和3年1月26日 WEB会議
第3回 令和3年3月3日 WEB会議

問合せ先

神奈川県健康医療局医療危機対策本部室

医療危機対策法務担当課長 樋口 電話045-285-0699

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