新型コロナウイルス感染症陽性患者の発生届の事務処理漏れについて

1　概要

厚木保健福祉事務所において、令和3年1月25日（月曜日）に本事務所管内の医療機関から提出された新型コロナウイルス感染症陽性患者の発生届1件について、把握が漏れていたため、同患者への積極的疫学調査等新型コロナウイルス感染症陽性患者として行うべき事務処理ができていなかったことが、4月23日（金曜日）に本人からの問い合わせにより判明した。

2　経緯

(1)令和3年1月24日（日曜日）13時頃に、当該患者は医療機関に救急搬送され入院し、その後検査の結果、同日に陽性が判明した。
(2)当該医療機関は、1月25日（月曜日）に同患者の発生届をHER-SYS(新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム)に入力し、同日に同システムから自動的にインターネットメールで、本事務所に配信された。
※通常、医療機関が本事務所に発生届を提出する場合には、医療機関がFAXで提出した後、又はHER-SYSに入力した後に、その旨を電話で一報することとなっているが、本事案においては、医療機関から電話で一報があったのか、FAXでの提出もあったのかは本事務所では記録が残っていないため不明である。
(3)4月23日（金曜日）13時に、現在は退院して病状が回復している本人から本事務所に新型コロナウイルス感染症関係の書類について問合せがあったことから、確認した結果、事務処理漏れの事実が判明した。

3　原因

(1)HER-SYSに発生届が入力されると、その事実がインターネットメールで配信されるが、当時は、第3波の影響により、本事務所管内では新規陽性患者が1日平均50件程度発生しており、人員も業務量に比べて不足している状況であったため、大量のメールに埋もれてしまって、十分な確認ができなかった。また、確認を行う特定の担当者も置けなかったことなど業務執行体制も脆弱であった。
(2)医療機関から本事務所あてには、発生届を提出する場合には、電話で一報することを依頼していたが、本事務所も連絡があったかどうかの記録を明確に残していなかった。記録を残していれば、それを手掛かりに確認ができた可能性もある。

4　対応

本人に経緯を説明し謝罪するとともに、必要な書類をお送りしました。

5　再発防止策

〇現在は、県庁からの応援職員等により、発生届の受理に関する担当職員を明確に配置し確認を行うなど、業務執行体制の整備が進んでいる。
〇今回の事案を契機に、さらに今後は、HER-SYSにより提出された発生届の一覧表を抽出し、毎日処理漏れがないかどうかを複数の職員で確認する。
〇管内の医療機関に対して、改めて発生届に関して、FAXで提出した後、又はHER-SYSに入力した後に、その旨を本事務所に電話で一報してもらうよう文書で依頼し、医療機関との共有化を図る。また、その電話連絡の記録を残すようにする。

6　参考(厚木保健福祉事務所における新規陽性患者の発生時の事務処理の流れ)

(1)医療機関から本事務所に発生届を提出（FAX送付・HER-SYS入力後、電話連絡）
(2)本事務所が患者に対して積極的疫学調査・療養に関する説明
(3)本事務所が濃厚接触者に関する医療機関との受診調整
(4)本事務所が発生届やヒアリングシートといった患者情報を県医療危機対策本部室へデータ送信

 

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