県の宿泊療養施設における入所者の死亡について(第2報)

掲載日:2020年12月12日
2020年12月12日
記者発表資料

このたび、神奈川県内の新型コロナウイルス感染症宿泊療養施設において、療養中の方が亡くなられたことについて、お亡くなりになられた方に哀悼の意を表するとともに、ご遺族の方に心よりお悔やみ申し上げます。
本件については、検証を行っているところですが、現時点で把握できた経過等についてお知らせします。

<経過>

12月8日(火曜)

陽性判明。

12月9日(水曜)

宿泊療養施設に入所。現地看護師が入所時の問診(内線電話)を実施。体温37.8℃、血中酸素飽和度(SpO2)が89%だったため、再度SpO2の測定を依頼したところ、「表示が不安定だが、98%と表示された」と回答。緊急時はコロナ119へ連絡するよう案内。

12月11日(金曜)

  • 8時04分 

LINEによる健康観察に回答あり。(体温37.8℃、SpO2(86%)、頭痛とだるさあり、せきと息苦しさはなし)

  • 9時35分

現地看護師から内線・携帯に電話。携帯はつながるも切電される。

  • 9時43分

ご本人と会話ができないため、現地看護師から県庁の医療危機対策本部室保健師へ、ご本人への連絡を依頼。

  • 9時47分

県庁の医療危機対策本部室保健師からご本人へ架電。携帯はつながるも切電される。その後2回架電するが応答なし。

  • 10時17分

ご本人から療養サポート窓口に架電があったため、医療危機対策本部室保健師から折り返し電話。息苦しさの自覚はなく食事水分はとれている。寝すぎによる腰痛や頭痛があると報告。保健師からSpO2測定方法を指導し、体調悪化時はコロナ119へ架電するよう案内。

  • 16時03分

15時のLINEに回答がないことから、現地看護師が内線電話をするが応答せず。ご本人の携帯に架電し、つながったが切電される。

  • 17時30分

ご本人が夕食を取りに部屋の外に出ているかどうかが確認できないため、その後、19時台にかけて廊下のカメラの映像を確認。

  • 17時39分

現地県職員がご本人の携帯に架電するが応答なし。

  • 18時頃

現地県職員が医療危機対策本部室保健師に、昼間の様子について状況を確認。

  • 18時39分

現地看護師が内線で1回、携帯に2回架電するが応答なし。

  • 19時30分

現地県職員が入室を決定。現地看護師が内線に電話するが応答なし。

  • 19時57分

現地看護師1名と現地スタッフ1名が入室し、ベッドの上に仰向けで布団に入った状態で心肺停止になっていることを発見。心臓マッサージを開始。

  • 19時59分

救急車を要請。

  • 20時00分

現地県職員から医療危機対策本部室搬送調整班に連絡。

  • 20時19分

救急車が現地到着。

  • 20時32分

救急車が出発。

  • 20時42分

病院に到着。

  • 21時02分

病院において死亡を確認。

<死因>

新型コロナウイルス感染症による急性気管支肺炎

<検証>

(1)健康観察を行うための指標のひとつであるSpO2について、低い状態が検知されていたにもかかわらず、経過観察としていた。

(背景)パルスオキシメーターは、測定方法によっては、安定した値を得られないことがある。今回は、表示が不安定で、低値となったり標準値を示すことがあった。

(当面の対策)SpO2については、93%以下又は元の値から2%以上、下回った場合、再度、計測をしてもらい、改善が見られない場合は直ちに医師に報告し、医師が直接、患者から体調を確認する。

(2)ご本人と連絡がつかなくなったと考えられる時点から、訪室を行うまでに約4時間が経過している。

(当面の対策)定時の健康観察に加え、3回の食事の状況(弁当の受け取り)についても安否確認の機会とする。それでも、安否が確認できない宿泊療養者については、速やかに訪室し、状況確認を行う。

 

引き続き検証を行い、再発防止に向けて取り組んでまいります。患者、ご家族の人権尊重、個人情報保護に御理解と御配慮をお願いします。

 

問合せ先

神奈川県健康医療局医療危機対策本部室

災害医療担当課長 夏目 電話 045-285-0656

感染症対策グループ 小野 電話 045-210-4793