新型コロナウイルス感染症における自宅療養者の死亡について

掲載日:2021年1月8日
2021年01月08日
記者発表資料

1月6日(水曜)、新型コロナウイルス感染症により、ご自宅で療養されていた60代の方が亡くなられたことが確認されました。
お亡くなりになられた方に哀悼の意を表するとともに、ご遺族の方には心よりお悔やみ申し上げます。

発症から県が健康観察を開始する前の状況

  • 12月23日(水曜) 発症

  • 12月24日(木曜)以降 38度台の発熱が継続
  • 12月31日(木曜) 平熱に戻る
  • 1月1日(金曜) 再び38度台の発熱があったため、医療機関を受診し検体採取。

 肺炎像「両肺、ただし2分の1未満」あり。
 受診時36度台に解熱しており、全身状態が良好だったため帰宅。

  • 1月3日(日曜) 陽性判明したため、医療機関から本人に連絡すると、解熱しており息苦しさもなかった。

経緯

  • 1月3日(日曜)(療養開始初から満10日経過)

医療機関より、横浜市保健所へ発生届の提出
横浜市保健所より、県へ発生届・ヒアリングシートの提出(注記1)
(注記1)入院優先度判断スコアは入院相当であった。しかし、保健所職員が1月3日19時40分にパルスオキシメーターを患者様宅に届けた際の聞き取りで、既に解熱しており、食欲もあり体調も良いことから入院待機者とせず、本人希望もあり、横浜市保健所判断として自宅療養とした。

  • 1月4日(月曜)

8時46分 午前の安否確認のAIコールに「大丈夫です」と応答あり。
15時45分 午後の安否確認のAIコールに「大丈夫です」と応答あり。
21時51分 本部職員より療養終了可否確認(健康確認)のための電話をするも、切電される。
22時4分 別の本部職員より、再び架電。応答があり、解熱剤を服用しないで発熱がないかの確認が必要である旨を伝え、療養期間を3日間延長とする。
この際、血中酸素飽和度(SpO2)を聴取したところ、79%という通常を大きく下回る値であり、誤測定か適正な値かを確認するため、再測定を依頼するもうまく測れなかった。「指の入れ方」「指の冷え」「違う指での測定」などを繰り返し確認したが、「よくわからない」という回答だった(注記2)。一方、深夜の会話となっていることや、会話がはっきりとできることなどから、経過観察を継続(注記3)することとした。
(注記2)SpO2の計測値が把握できない場合の対応ルールが明確になっていなかった。
(注記3)この日中に済ませておくべき健康観察システムへの療養期間延長に関するデータの入力漏れがあった。また、独居の有無に関するデータについても入力漏れがあった。

  • 1月5日(火曜)

8時29分 午前の安否確認のAIコールを複数回架電するも、応答なし(注記4)。
15時27分 午後の安否確認のAIコールを複数回架電するも、応答なし(注記4)。
(注記4)応答がない場合、職員による架電を行うことになっているが、療養期間延長に関するデータの入力漏れにより、安否確認の電話が行われず、横浜市保健所に対する自宅訪問要請も行われなかった。
19時52分 本部職員より療養終了可否(健康管理)の確認のための電話をするも、終日応答なし。

  • 1月6日(水曜)

8時28分 午前の安否確認のAIコールを複数回架電するも、応答なし。
15時26分 午後の安否確認のAIコールを複数回架電するも、応答なし。
16時30分 医療機関から横浜市保健所に死亡連絡。
(親族の方がご本人と連絡が取れないことから、救急要請をして病院へ搬送。)
21時23分 本部職員より療養終了連絡(健康管理)のための電話をするも、終日応答なし。

死因

新型コロナウイルスによるウイルス性肺炎(死亡時刻不明)

検証

(1)入院優先度判定スコアが入院相当であったにも関わらず、自宅療養として提出があったヒアリングシートを受理しており、リスクに関する確認を行っていない状態だった。
(当面の対策)
ヒアリングシートのリスクに関連した項目のチェックを今後徹底する。
(2)健康観察を行うための指標のひとつである血中酸素飽和度(SpO2)について、適正に測定できなかった後、再測定を依頼したが、再測定されず、その状態のまま経過観察を継続した。
(当面の対策)
血中酸素飽和度(SpO2)が把握できない場合には、医師の判断を仰ぐことをルール化する。
(3)AIコールによる安否確認に応答がなかったにも関わらず、職員からの架電による安否確認や、保健所へ現地訪問の要請を行っていなかった。
(当面の対策)

その日中に済ませておくべき健康観察システムへの療養期間延長に関する情報の入力漏れや、独居の有無等のデータ入力漏れがあったため、データ入力のチェック体制を強化する。

引き続き検証を行い、再発防止に向けて取り組んでまいります。
患者、ご家族の人権尊重、個人情報保護に御理解と御配慮をお願いします。

問合せ先

神奈川県健康医療局医療危機対策本部室

地域療養担当課長 吉田 電話 045-285-0696

感染症対策グループ 小野 電話 045-210-4793