４　調 査 票

【注意事項】
この調査票は参考までに添付してありますので、回答する必要はありません。

調　査　票　

１　基礎情報
【問１】施設・事業所の種別について該当する番号を○で囲んでください。

【問２】施設・事業所を運営している法人の種別について該当する番号を○で囲んでく
    　　ださい。

【問３】施設･事業所を開所した期日（年月）をご記入ください。（年号は、いずれかを○で囲んでください。）

【問４】施設・事業所が所在する保健福祉圏域について、該当する番号を○で囲んでく
  　　　ださい。

【問５】平成２０年２月１日、現在の施設の定員数をご記入ください。
　　　　　
【問６】２月中に全日を通して利用していた者の実人数をご記入ください。
　　　　なお、この人数は、月の途中で入所又は退所した方、他の病院又は診療所に入院した方若しくは
        自宅等に外泊した方を除き、２月中施設・事業所に入所（入居）していた方とします。　

２　身体拘束の実態について
【問１】１−【問６】の実人数に該当する利用者について、２月中に身体拘束を行いましたか。
　　（回数、日数、理由に関わらず、身体拘束を１回でも行った場合は人数にカウントしてください。
     また、身体拘束の具体的行為については�U−【問４】を参照してください。）
　
【問１―�@】【問１】で、「２　行った」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。 
            ２月中に身体拘束を行った実人数について、日数別の内訳をご記入ください。

【問１−�A】【問１】で、「２　行った」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
            ２月中に身体拘束を行った実人数について、１日当たりの時間別の人数内訳をご記入ください。
           （その人はどの時間帯に一番多く拘束されますか？）

【問１−�B】【問１】で、「２　行った」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
            ２月中に行っていた身体拘束について、行為別の延べ人数をご記入ください。

【問１−�C】【問１】で、「２　行った」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
            貴施設・事業所において身体拘束を廃止することが困難な理由を次の中から、
            該当するものがあれば、主なものを３つまで選び、その番号を○で囲んでください。

【問２】【問１】で、「１　行っていない」と回答された施設・事業所の方の方にお聞きします。
        身体拘束の「廃止」をすること、又は「減少」させることができた主な理由について、
        次の中から該当するものがあれば、その番号を○で囲んでください。いくつ選んでも結構です。

３　身体拘束の廃止に向けた取組みについて
【問１】身体拘束に対する貴施設・事業所の対応方針について記入してください。

【問２】身体拘束を行う際手続きを定めていますか。該当番号を○で囲んでください。

【問３】身体拘束を行うことによる弊害を認識・対応していますか。その番号を○で囲んでください。　　

【問３-�@】【問３】で、「１　している」と回答された方にお聞きします。弊害について該当する
           ものがあれば、その番号を○で囲んでください。いくつ選んでも結構です。

【問４】貴施設・事業所では身体拘束の廃止に向けた取組みを実践し、廃止の継続及び拘束の状態を 
        減少させていくよう常に心がけていますか。

【問４-�@】【問４】で、「１　している」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
　　　　　その取組み・実践で有効なものを○で囲んでください。

【問５】貴施設・事業所では身体拘束の廃止に向けて、リーダーシップをとり推進できる人がいますか。　　　

【問５ー�@】【問５】で、「１　いる」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
　　　　　　その人の役職・職務を○で囲んでください。

【問６】貴施設・事業所では「リスクマネジメント」、「ヒヤリ・ハット」の取組みを実施しています
       （していました）か。

【問６−�@】【問６】で、「１　いる」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
　　　　　　具体的な取組みとしてあてはまるものについてすべての番号を○で囲んでください。

【問７】介護保険指定基準等において禁止の対象になっている行為(下記１１項目の中)で「身体拘束」か
       「身体拘束でない」かの線引きが難しいと思われる項目はありますか。　

【問７−�@】【問７】で、「１　ある」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
　　       次の中から該当するものがあれば、その該当の行為に○つけ、どのような点が線引きに苦慮するか
           ご記入ください。いくつ選んでも結構です。

【問８】 上記１１項目以外で貴施設・事業所において[拘束]若しくは「権利擁護を尊重すべき点」として取り
         組んでいる項目はありますか。複数の項目を挙げていただいて結構です。

４　身体拘束廃止推進モデル施設について
【問１】神奈川県の身体拘束廃止に向けた取組みとして行っている、身体拘束推進モデル施設を知っていますか。

【問１−�@】【問１】で、「１　知っている」と回答された施設・事業所の方にお聞きします。
            身体拘束廃止推進モデル施設はどのように知りましたか。その番号を○で囲んでください。
            いくつ選んでも結構です。

【問１-�A】【問１】で、「１　知っている」と回答された施設・事業所の方の中で身体拘束推進モデル施設についてお聞きします。
　　　　　　身体拘束廃止推進モデル施設を活用したことがありますか。その番号を○で囲んでください。いくつ選んでも結構です。

５　身体拘束に関する意見・要望
ご自由にお書きください。



　　　　　　　　　　　　　　　　質問は以上です。ご協力ありがとうございました。