県立がんセンターにおける細胞診標本等の紛失について

１　事故の概要

　平成２１年４月１６日（木曜日）の９時頃、がんセンターＡ棟１階の細胞診断室内において、職員が３名の患者の細胞診標本（がん診断に使用する細胞診断の標本）、細胞診依頼伝票及び細胞診所見紙を、専用の保管箱に入れ所定の場所に置いた。

当日１４時頃、別の職員が上記細胞診標本を検査するために細胞診断室を訪れたが、所定の場所にないことに気づき、すぐに、関係職員で書類の間に挟まっていないかなど細胞診断室を中心に捜索したが発見できなかった。その後も想定できる場所全てについて捜索をしているが、今日現在発見に至っていない。

なお、３名の患者さんには、経過を説明のうえ謝罪し、再検査のための組織採取を行うこととした。