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一般旅券発給申請書(記載事項変更用)

この申請書は、記載事項変更申請をするためのものです。
一般旅券発給申請書(記載事項変更用)の郵送サービスは実施しておりません。事前に記入する方は、ご不便をおかけしますがパスポートセンターの窓口まで取りに来ていただくか、外務省のダウンロード申請書をご利用ください。
なお、手書き様式の一般旅券発給申請書(記載事項変更用)はパスポートセンターの窓口のみの配布となりますのでご注意ください。

外務省のパスポートのシステム更新に伴い、古い申請書は使用できません。くわしくは、パスポートの古い申請書・届出書をお持ちの方へをご覧ください。

記入について

このページの下方に申請書の記入例がありますので、参考にしてください。
申請書の本籍欄は、都道府県のほか市郡以下番地まで記入する必要がありますので、本籍を事前に調べておいてください。

  • 申請書おもて面の「所持人自署」欄と裏面の「申請者署名」欄は、申請者本人が署名してください。
  • 未成年者等の申請の場合は、法定代理人の署名が必要です。くわしくは、「法定代理人署名」をご覧ください。
  • 代理提出をする場合は、裏面の「申請書類等提出委任申出書」欄にも申請者本人の署名が必要です。くわしくは、代理提出をご覧ください。
  • 間違えて記入した場合は、二重線で消して訂正してください。ただし、所持人自署欄は訂正できません。訂正印は不要です。
  • 黒インクまたは黒のボールペンで、枠からはみださないように記入してください。
  • 消しゴム等で消せるインクを使用したボールペンや裏写りしやすい筆記具は使用しないでください。
  • 申請書は機械で読み取りますので、折り曲げたり汚したりしないでください。

所持人自署欄(サイン)の書きかた

所持人自署欄に書いた署名は、そのままパスポートに転写されます。
署名を書き間違えたり、上からなぞったりした場合は、新しい申請書に書き直してください。
小学生以上の方は、申請者本人が枠内に署名してください。(漢字で署名できない場合は、ひらがなで署名してください。)
乳幼児等で本人が署名できない場合は、「申請者本人が自分で署名ができない場合」をご覧ください。
障害などの理由で記入がむずかしい場合は、パスポートセンターにご相談ください。

正しい署名の例

  • 必ず点線から上に一行で署名してください。

    漢字で書く記入例

  • 漢字が書けないお子様は、ひらがなで署名してください。

    ひらがなで書く記入例

  • ローマ字で署名する場合も、必ず点線から上に一行で署名してください。

    ローマ字で書く記入例

署名として不適当な例

  • 枠からはみだした署名

    枠からはみだした記入例

  • なぞったり二度書きした署名

    なぞったり二度書きした記入例

  • 文字の種類に関係なく、二段書きした署名

    二段書きした記入例

  • 漢字の署名にふりがなを付けた署名

    ふりがなを付けた記入例

  • インクが薄い・かすれている署名

    インクが薄い・かすれている記入例

  • 姓のみや名前のみの署名

    姓のみの記入例

申請書のおもて面の記入例

パスポートの一般旅券発給申請書には、「5年用」「10年用」「記載事項変更用」の3種類があります。
必ず、おもて面の右上に「記載事項変更用」と表記されている黄緑色の申請書に記入してください。

一般旅券発給申請書(記載事項変更用)のおもて面の記入例

1氏名
ヨミカタは、カタカナで記入してください。濁点・半濁点は同一マス内に記入してください。
氏名の読み方や表記は、一度登録すると原則として変更することはできません。
姓・名は、戸籍の記載のとおりに楷書体で記入してください。
ヘボン式ローマ字は、活字体の大文字で記入してください。くわしくは、ヘボン式ローマ字をご覧ください。
2所持人自署
所持人自署欄(サイン)の書きかた」をご確認ください。
3本籍
本籍は都道府県名だけでなく、戸籍の記載どおりに番地まで記入してください。
都道府県名は「神奈川県」のように必ず「都」「道」「府」「県」まで記入してください。
4返納する旅券について
記載事項変更申請のため返納する、現在お持ちの有効中のパスポートを見て記入してください。
5記載事項変更旅券の発給
「申請する」にレ印をし、現在お持ちのパスポートの種類(10年または5年)を○印で囲んでください。
6現住所
住民票に記載されている住所と、勤務先などの日中の連絡先を記入してください。
居所で申請する場合は、下段に居所も記入してください。
7日本国内の緊急連絡先
会社やその旅行に一緒に行かない家族など、旅行中に緊急の連絡が必ずとれる方の連絡先を記入してください。
8刑罰等関係
必ず申請者本人が記入してください。
「はい」に該当する場合は、別途手続が必要ですので、必ず事前にパスポートセンターにご連絡ください。
9外国籍の有無
該当するものにレ印をしてください。
「はい」に該当する場合は、その下の欄にも記入してください。

申請書の裏面の記入例

一般旅券発給申請書(記載事項変更用)の裏面の記入例

1出発予定日
未定の場合は「未定」と記入してください。
2旅券面の氏名表記
おもて面のヘボン式表記と異なる場合のみ記入してください。くわしくは、ヘボン式ローマ字と異なる場合(非ヘボン式ローマ字)をご覧ください。
氏名のローマ字表記は、一度登録すると原則として変更することはできません。
3申請者署名
申請者本人が、戸籍の記載のとおりに楷書体で署名してください。(漢字で署名できない場合は、ひらがなで署名してください。)
乳幼児等で本人が署名できない場合は、「申請者本人が自分で署名ができない場合」をご覧ください。
障害などの理由で記入がむずかしい場合は、パスポートセンターにご相談ください。
4法定代理人(親権者、後見人など)署名
申請者本人が未成年者等の場合に必要です。
法定代理人署名」をご覧ください。
5申請書類等提出委任申出書
代理提出の場合に必要です。
くわしくは、「各申請書の「委任申出書」欄の書きかた」をご覧ください。