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紛失一般旅券等届出書

この届出書は、紛失届をするためのものです。
紛失届の提出により、紛失したパスポートを失効させます。一度失効させたパスポートは、後で見つかっても使用できません。
紛失一般旅券等届出書の郵送サービスは実施しておりません。事前に記入する方は、ご不便をおかけしますがパスポートセンターの窓口まで取りに来ていただくか、外務省のダウンロード申請書をご利用ください。
なお、手書き様式の紛失一般旅券等届出書はパスポートセンターの窓口のみの配布となりますのでご注意ください。

外務省のパスポートのシステム更新に伴い、古い届出書は使用できません。くわしくは、パスポートの古い申請書・届出書をお持ちの方へをご覧ください。

記入について

このページの下方に届出書の記入例がありますので、参考にしてください。

  • 届出書おもて面の「紛失等した旅券申請時の所持人自署」欄と、裏面の「旅券名義人署名」欄は、申請者本人が署名してください。
  • 未成年者等の申請の場合は、法定代理人の署名が必要です。くわしくは、「法定代理人署名」をご覧ください。
  • 間違えて記入した場合は、二重線で消して訂正してください。訂正印は不要です。
  • 黒インクまたは黒のボールペンで、枠からはみださないように記入してください。
  • 消しゴム等で消せるインクを使用したボールペンや裏写りしやすい筆記具は使用しないでください。
  • 届出書は機械で読み取りますので、折り曲げたり汚したりしないでください。

届出書のおもて面の記入例

紛失一般旅券等届出書のおもて面の記入例

1名義人氏名
ヨミカタは、カタカナで記入してください。濁点・半濁点は同一マス内に記入してください。
姓・名は、戸籍の記載のとおりに楷書体で記入してください。
ヘボン式ローマ字は、活字体の大文字で記入してください。くわしくは、ヘボン式ローマ字をご覧ください。
2紛失等した旅券申請時の所持人自署
紛失等したパスポートのご自身の署名を記入してください。紛失等したパスポートの署名が旧姓の場合は、旧姓を記入してください。
3本籍
本籍は都道府県名だけでなく、戸籍の記載どおりに番地まで記入してください。
都道府県名は「神奈川県」のように必ず「都」「道」「府」「県」まで記入してください。
4この届出を行う理由
該当するものにレ印をしてください。
5紛失等にあった旅券の名義人氏名が旧姓の方
旧姓をローマ字で、左詰めで記入してください。
6現住所
住民票に記載されている住所と、勤務先などの日中の連絡先を記入してください。
居所で申請する場合は、下段に居所も記入してください。
7日本国内の緊急連絡先
会社やその旅行に一緒に行かない家族など、旅行中に緊急の連絡が必ずとれる方の連絡先を記入してください。
8紛失等の経緯
時期、場所、状況等を具体的に記入してください。

届出書の裏面の記入例

紛失一般旅券等届出書の裏面の記入例

1旅券名義人署名
申請者本人が、戸籍の記載のとおりに楷書体で署名してください。(漢字で署名できない場合は、ひらがなで署名してください。)
乳幼児等で本人が署名できない場合は、「申請者本人が自分で署名ができない場合」をご覧ください。
障害などの理由で記入がむずかしい場合は、パスポートセンターにご相談ください。
2法定代理人(親権者、後見人など)署名
申請者本人が未成年者等の場合に必要です。
法定代理人署名」をご覧ください。