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紛失一般旅券等届出書

この届出書は、紛失届をするためのものです。
紛失一般旅券等届出書の郵送サービスやダウンロードサービスは実施しておりません。
また、紛失一般旅券等届出書はパスポートセンターの窓口のみの配布となりますのでご注意ください。

記入について

  • このページの下方に届出書の記入例がありますので、参考にしてください。
  • 届出書おもて面の「紛失等した旅券申請時の所持人自署」欄と、裏面の「旅券名義人署名」欄は、申請者本人が署名してください。
  • 未成年者等の申請の場合は、法定代理人の署名が必要です。
    くわしくは、「法定代理人署名」をご覧ください。

注意事項

  • 外務省のパスポートのシステム更新に伴い、古い届出書は使用できません。
    くわしくは、パスポートの古い申請書・届出書をお持ちの方へをご覧ください。
  • この届出書を提出した後に、紛失したパスポートを発見した等しても、使用することはできません。
  • 間違えて記入した場合は、二重線で消して訂正してください。
  • 黒インクまたは黒のボールペンで、枠からはみださないように記入してください。
  • 消しゴム等で消せるインクを使用したボールペンや裏写りしやすい筆記具は使用しないでください。
  • 届出書は機械で読み取りますので、折り曲げたり汚したりしないでください。

届出書のおもて面の記入例

  • 1名義人氏名(ヘボン式ローマ字)
    • ヘボン式ローマ字の大文字で記入してください。
      くわしくは、ヘボン式ローマ字をご覧ください。
  • 2紛失等した旅券申請時の所持人自署
    • 紛失等したパスポートのご自身の署名を記入してください。紛失等したパスポートの署名が旧姓の場合は、旧姓を記入してください。
  • 3本籍
    • 本籍地は都道府県名だけでなく、戸籍の記載どおりに番地まで記入してください。
    • 都道府県名は「神奈川県」のように必ず「都」「道」「府」「県」まで記入してください。
  • 4この届出を行う理由
    • 該当するものにチェックを入れてください。
  • 5紛失等にあった旅券の名義人氏名が旧姓の方
    • 旧姓をローマ字で、左詰めで記入してください。
  • 6現住所
    • 住民票に記載されている住所と、勤務先などの日中の連絡先を記入してください。
    • 居所で申請する場合は、下段に居所も記入してください。
  • 7日本国内の緊急連絡先
    • 会社やその旅行に一緒に行かない家族など、旅行中に緊急の連絡が必ずとれる方の連絡先を記入してください。
  • 8紛失等の経緯
    • 時期、場所、状況等を具体的に記入してください。

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届出書の裏面の記入例

  • 1旅券名義人署名
    • 申請者本人が、戸籍どおりに楷書で署名してください。(漢字で署名できない場合は、ひらがなで署名してください。)
    • 乳幼児等で本人が署名できない場合は、「申請者本人が自分で署名ができない場合」をご覧ください。
    • 障害などの理由で記入がむずかしい場合は、パスポートセンターにご相談ください。
  • 2法定代理人(親権者、後見人など)署名

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参考までに

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みなさまからよくいただくご質問を掲載しています。お問い合わせの前に是非ご覧ください。 よくあるご質問
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※横浜市外からお掛けの方は、市外局番045をお忘れなくお願いします。
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土曜日・祝休日・年末年始(曜日にかかわらず12月29日から1月3日まで)
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