資料５　中井やまゆり園における利用者支援について

令和３年９月27日に設置した「県立中井やまゆり園当事者目線の支援改革プロジェクトチーム（以下「支援改革プロジェクトチーム」）」では、利用者支援の改善を加速化するため、身体拘束事案に係る支援内容の確認などを行うとともに、令和元年７月31日に発生した骨折事案について、当時の記録などを提示し、助言をいただいているところであり、その取組状況について報告する。

(1)　支援改革プロジェクトチームについて
ア　会議の開催状況
〔第１回〕開催日　令和３年10月26日(火)10：00〜12：00
議　題　・　県立中井やまゆり園の現状と課題について
　　　　・　今後のプロジェクトチームの進め方について
　　　　・　骨折事故の再調査の報告について
〔第２回〕開催日　令和３年11月30日(火)16：00〜18：00
議　題　・　県立中井やまゆり園当事者目線の支援改革プ
ログラム案について
・　骨折事案の再調査報告について
イ　これまでの取組内容
(ｱ)  身体拘束事案について
次の事項について確認や意見交換を行いながら、改善策の検討を行っている。
・　長時間にわたる身体拘束の状況を含む園の支援内容等の確認と課題の検討
・　強度行動障害に対する理解やアセスメント方法の検討
・ 「当事者目線」の支援への改革に向けたプログラム案の検討　　　　
(ｲ)  骨折事案について
書面及び立入調査等を実施し、次の事項について調査を進めている。
・　事案発生時の状況確認及び利用者のトラブルと判断した根拠の調査	
・　骨折の原因に係る医学面からの検証
・　組織的なリスクマネジメントの確認

(2)　県の対応
・　骨折事案の詳細を確認するため、令和３年９月30日に支援改革プロジェクトチームの一部のメンバーと緊急立入調査を実施した。
（調査内容）
支援現場の確認、職員６名に対するヒアリングなど
・　当時、利用者同士のトラブルと判断したことが適切だったのか、また、組織のガバナンスが充分機能していたのかを確認するため、事案が発生した寮の職員や幹部職員など33名を対象にヒアリングを行い、事故報告書や支援記録などを再確認している。
・　骨折の原因を究明するため、レントゲン写真や、ヒアリングなどで判明した内容をもとに、医療面からの確認をしている。
（確認先）
園の嘱託医、支援改革プロジェクトチームメンバーの医師、法医学専門の医師（大学教授）
・　その他、同園における平成31年４月から令和３年９月末までの間の274件の事故報告書の内容を確認し、原因不明の事故がないか、また、その際、どのように対応したかなど確認をしている。

 (3)　今後のスケジュール
年内に、第３回支援改革プロジェクトチーム会議を開催する。
支援改革プロジェクトチームは、改革プログラムを作成する。また、県は、支援改革プロジェクトチームの助言を踏まえて、骨折事案についての再調査報告書を取りまとめ、まとまり次第、改革プログラムとともに公表する。

　　（参考）プロジェクトチーム構成員（50音順）
区分、氏名、所属等の順に記載
施設関係	大川　貴志	社会福祉法人同愛会　てらん広場統括所長
意思決定支援	小川　陽	特定非営利活動法人かながわ障がいケアマネジメント従事者ネットワーク
当事者関係	小西　勉	ピープルファースト横浜　会長
学識関係	佐藤　彰一	國學院大学　法学部　教授
当事者関係	隅田　真弘	足柄上地区委託相談支援事業所相談支援センターりあん　ピアサポーターフレンズ
医療関係	野崎　秀次	汐見台病院　小児科、児童精神科、精神保健指定医
医師
学識関係	渡部　匡隆	国立大学法人横浜国立大学大学院教育学研究科
教授
県	福祉部長、障害サービス課長、中井やまゆり園長ほか