資料２−１
障がい福祉施策の充実強化が必要ではないか（論点案〜大事項）
行動に課題のある人に対する支援についてどう考えるか
（１）現状・課題
〇行動に課題のある人については、全国的な疫学調査は行われておらず、平成２５年に国立のぞみの園が厚生労働省障害者総合福祉推進事業として実施した調査研究において、強度行動障がいとされる人は全国で約８,０００人と推計（療育手帳交付者の１％）している。また、公的な障害福祉サービスである行動援護の支援対象は、令和元年９月時点、全国で１４,２５４人（障がい者 １１,８２０人、障がい児 ２,４３４人）である。
〇県では、関係施策の基礎資料とするため、平成１１年から３年おきに実態調査を行っており、直近の平成２９年調査では、強度行動障がいとされる人は、１,３１０人（政令市除く）と把握されているところ、そのうち、施設に入所している人は約６０％となっている。
〇行動に課題がある人に対する公的な障害福祉サービスとしては、訪問系サービスの行動援護がある他、生活介護や放課後等デイサービスにおいて、サービス提供時の報酬上の評価を行っており、居住支援を行うグループホームや障害者支援施設についても、手厚い職員配置が可能となるよう、報酬上の評価が行われている。これらの報酬の算定には、支援員等の資質の確保を図るため、所定の研修の受講を要件としている。
〇神奈川においては、県立施設に対し、民間で受け入れることが難しい強度行動障がい者等を引き受ける、障がい者支援の先頭を走る役割を与えられ、県独自に強度行動障害対策事業などを実施し、支援内容の質を高めるための研究活動も、かつては盛んに行われていたが、今日、県立施設でのそのような活動は行われておらず、支援の質の低下が指摘されている。
〇また、先の検証委員会及び検討部会では、県立施設において、長時間の居室施錠等の身体拘束が、長期にわたり行われていた事例が複数あることが明らかとなり、とりわけ、行動に課題のある入所者に対して不適切な支援が行われる傾向にあることが分かった。
〇もとより、大規模な入所施設の中で、強度行動障がいのある人に集団生活を強いることは、行動の課題をより重篤なものに変容させていくという構造的な課題に加え、強度行動障がいの人に対する全国の先駆的な支援の取組みにより標準化されている支援方法を導入するも、指導的な役割を果たしてきた職員が人事異動等により流出し、その支援手法が誤った方向に変質したとの指摘もある。
〇一方で、１００人規模の入所施設ではなく、グループホームにおいて、行動に課題のある人に対し、適切な支援を行っている先進事例や、入所施設であっても、ユニット化、個室化するとともに、行動に課題のある各利用者に適した日中活動の場を用意し、昼はできる限り施設の外で地域と関わりながら働き、やがて地域生活に移行することを本人とも約束し、支援を行うといった取組みも存在する。
〇平成２９年の調査（※）では、事業所等における障がい者虐待の要因として、「支援者のスキル不足」、「障がい特性の理解不足」が高い割合を占めているという結果であり、適切な支援手法の確立はもとより、一人ひとりの状態像に応じた支援内容を組立てるための適切なアセスメントとモニタリングの仕組が求められている。
※増田公香、「障害者虐待の発生要因に関する考察〜A県内における障害者施設従事者への意識調査を通して」、山口県立大学学術情報第10号、2017　
〇今日、強度行動障がいのある人に対する専門的な支援手法を、各事業所の支援者まで広く習得させることを主眼として、国が実施している「強度行動障害支援者養成研修（指導者研修）」と県による支援者向けの「強度行動障害支援者養成研修」が実施されているが、講義と演習によるものであるため、より実践的な内容とすることが必要である。また、研修規模が小さいこと等により、受講機会が十分に確保できていないとの指摘がある。
〇また、国は、平成１６年に成立した発達障害者支援法を踏まえ、行動に課題のある人も含め、発達障がいの人に対する総合的な施策を進めており、本県においても、地域の支援拠点として、相談支援、発達支援、就労支援、情報提供等を行う発達障害者支援センターの設置を行うとともに、各障がい保健福祉圏域に、発達障害者地域支援マネージャーを配置し、障害福祉サービス事業所等が抱える困難ケース等に対する訪問支援（相談支援・技術支援）等を行っているが、期待された成果が上がっているか、どのように効果測定を行うかの課題が指摘されている。
（２）検討の方向性
（ノウハウの蓄積）
〇強度行動障がいのある人は市町村・圏域単位では少数であることから、一つの事業所、一つの市町村で支援体制の構築や支援手法の蓄積を行うことは難しいため、県は、神奈川全体の広域で支援体制の構築を目指すこととしてはどうか。
（「行動障がい」の理解の促進）
〇「行動障がい」は、本人の問題ではなく、合理的な配慮がなされなかった結果として誘発されるものであり、「他に有効な方法が見当たらない」として、身体拘束や行動制限を行うことは避けるべきである。行政は、この基本的な考えを、障害福祉サービス事業者や支援者はもとより、県民にも広く周知するよう努めることとしてはどうか。
〇行動に課題のある人が事業所や入所施設を利用する際には、本人が何のためにその施設等を利用するのか、納得した上でなければ「行動障がい」が重篤化する恐れがある。各事業所等は、本人が事業所等を利用する際には、本人との「約束と合意」を前提にすることなどを、運営規定等に明示することとしてはどうか。
（適切なアセスメントとモニタリング）
〇行動に課題のある人の一人ひとりが状態像が異なることから、適切な支援の方法を組み立てるには、アセスメントが非常に重要であると考えられる。そのため、各事業所等は、担当する支援員と管理監督者、各種専門職（医師、看護師、薬剤師、栄養士、心理士、理学療法士、作業療法士など）が参加し、「本当は本人が一番困っている」、「もっと自由に生きたいんだ」といった本人理解を前提に、課題行動への要因を探るとともに、本人の好きなこと、得意なこと、苦手なことなどに注目しながら、きめ細かな分析が行われるよう、アセスメントの手法の確立を目指すこととし、県は、その実現に向けた支援を行うこととしてはどうか。
〇また、本人の「できることが増えていく」、「居場所が増えていく」という支援の実践を積み重ねながら、定期的に評価を行うモニタリングも重要であり、事業所等は、支援を行う多職種の連携を図りながら、快適な支援の環境を形作ることができるよう、モニタリングの手法の確立を目指すこととし、県は、その実現に向けた支援を行うこととしてはどうか。
（支援者の養成研修）
〇現在の県が実施する「強度行動障害支援者養成研修」の受講機会をできるだけ増やすとともに、研修内容をより良質なものにしていくことが重要ではないか。また、同研修内容は経験年数１年から３年の支援者を対象とした基礎的なものと、中堅の支援者を対象とした、より実践的な研修の２段階で実施されているが、県は、例えば、支援を組み立て、その結果を定期的に議論し見直すなど、より高度で実践的な研修の機会を設けるとともに、事業所等の運営の責任者である、法人役員や管理者を対象とした研修の機会を用意することとしてはどうか。
〇近年の障害福祉サービス報酬の改定にみられるよう、行動に課題のある人に対する支援の困難性は、障がい福祉の分野では広く認識されてきた。事業所等は、障がい福祉の仕事を志す人達が目標とする支援現場となるよう、また、支援者が燃え尽きることのないよう、支援をきちんと評価し、より良い支援につなげていくためのスーパービジョンやコンサルテーションの機会を設けることとし、県は、その実施に向けた支援に、より一層取組むこととしてはどうか。
（日中活動の充実）
〇行動に課題のある人の不得意なことに注目するのではなく、本人の得意なこと、できることに着目し、事業所等は、本人の特性を踏まえた日中活動の場を用意し、本人が自信を取り戻すような支援を行うことが重要である。また、入所施設における日中活動については、できる限り、施設の外に出ていく工夫をすべきである。そのためには、地域のサービス基盤の充実を図ることが必要であるが、入所施設は、日中の生産活動等の時間と、それ以外の時間を明確に区切り、余暇を楽しむ機会を作るとともに、住まいでは、くつろぐことができ、ゆっくり睡眠をとるという当たり前の暮らしの実現を目指す旨、事業所等の運営規定等に明示することとしてはどうか。
（住まいの整備）
〇行動に課題のある人ばかりを大規模な入所施設に集めるような支援は、本人にとって極めて過酷な生活環境であり、入所規模のダウンサイジングを進めるとともに、居室のユニット化と個室化を進めることとし、県がそのための財政的な支援を行うこととしてはどうか。
〇行動に課題のある人が、グループホームで安心して生活できるよう、県は、居住環境の改善に関するノウハウの蓄積と情報提供を行う体制の整備と、グループホーム開設者が、改修等を行いやすくするために必要な財政支援措置を検討することとしてはどうか。
〇また、グループホームの人員体制について、強度行動障がいのある人が入居した場合の報酬上の評価は、報酬改定を重ねるごとに改善されているものの、一人を原則としている夜間支援体制であることや、支援員の確保の困難性、世話人の専門性の必要性など、様々な課題が指摘されており、こうした第一線が捉えている課題を、行政が（自立支援）協議会などの場を活用して、しっかりとキャッチし、制度改善、充実につなげる仕組みを作っていくこととしてはどうか。
（居宅での支援のモデル実施）
〇障害者自立支援法の施行時は、行動に課題のある人に対する訪問系サービスは行動援護だけであったが、平成２６年度改正により、知的障がいや精神障がいの人で「著しい行動障害を有する」人も重度訪問介護の対象となった。行動に課題のある人が地域で安心して暮らすことができるよう、県は、市町村と連携し、日中活動を組み合わせた、行動援護、重度訪問介護、重度障害者等包括支援の支給決定の在り方について、モデル的な実践も含め、研究を行うこととしてはどうか。
（地域におけるネットワーク作り）
〇支援者が標準的な支援を学ぶ機会をきちんと整備し、支援の質の高い事業所を増やしていくという取組みを継続していくことが重要ではないか。その上で、地域において、包括的な支援体制を整備していくこととし、神奈川全体で、居宅サービス、日中活動、居住支援といった公的な支援を軸に、支援のネットワークの構築を目指すこととしてはどうか。
〇地域の理解や支え合いの強化だけではなく、行政が主導して、療育・教育の予防的な取組み（適応障がいにさせない取組み）を進めることとしてはどうか。また、著しい行動障がいゆえに地域生活等が破綻しかけている人を対象に、緊急時の対応として、短期入所の整備を進めるとともに、医療との連携を強化していくこととしてはどうか。
〇その際、パニックを起こさないことを至上命題にし、刺激を遮断して、様々なつながりを絶つような支援ではなく、できる限り、地域との関わりを保った支援を目指すべきではないか。そのため、行動に課題のある人が利用する事業所等が、地域の資源を活用し、日中活動の場を作り出し、地域の中の事業所・施設という立ち位置からさらに進んで、事業所等が「地域を作る」活動を展開することとし、行政もそのサポートを行うこととしてはどうか。
〇前述のような行動に課題のある人に対する支援を加速させるため、県は、地域におけるモデル的な施策とネットワーク構築に努める事業所等を拠点として指定し、関係機関との連携の下、他の事業所等に対する助言・指導や、専門的な支援を行うことのできる人材の育成、施策の評価・効果測定等を行うこととしてはどうか。

これまでの主なご意見（強度行動障がいに関して）
〇行動障がいのある当事者本人が、本当に困っているということを、どこまで共感できるか。その仕組みを作れるかが重要である。
〇どんなに重い障がいがある人でも、その人なりの考え、思いというものがあり、それを引き出す支援が重要である。適切な支援ができれば、その人の思いが理解できて、その人が思っている状態で支援ができるようになると、その人がパニックを起こしたり、怒ったりすることが少なくなってくる。
〇国や県が費用を大きく上乗せして、グループホームなどを作ってもそれはモデルにならない。そもそも公が福祉サービスを適切に行うことができるのか、現場を持てるのか、非常に大きな疑問である。
〇行動障がいのある人は特に集団生活が難しいため、大規模施設に集めて支援するというのは構造的に無理がある。事故を避けるために部屋に閉じ込めるとか、拘束をするということになる。
〇入所施設は一人ひとりの可能性を示さなければならない。そのことが地域に戻っていく一つのきっかけになり、理解者を増やすことになる。そのためには施設の中で完結する支援では無理がある。
〇親や支援者は、行動障がいのある人を「迷惑な人」、「自分たちを困らせてしまう人」という思いをどうしても抱いていしまう。入所施設は、「本当は、本人が一番困っている」、「もっと自由に生きたいと思っている」ということを共感できるようなアセスメントをしっかり行うことが役割である。
〇行動障がいというのは、その環境で起きていて、自分たちが引き起こしているという理解がなければ、当事者に責任を押し付けて、ずっと施設で暮らさせることになる。「重度の人」、「支援区分６」という表現ではなく、「困っている人たち」という表現でなければ、この問題は永遠に解決しない。
〇強度行動障がいに関して、システム論だけで解決するということは再考すべき。構造化により刺激を排除する形の暮らしにも、障がいが生まれる原因がある。仕組だけではなく、発達をどのように保障していくかが大事だ。様々な活動を用意し、そこに挑戦していくことが一人ひとりの可能性を導いていくことになる。
〇強度行動障がいの人の支援の専門性として何よりも大切なことは、常に新しい発見や出会いに気付けるかどうかだ。利用者とともに喜んだり怒ったりして一緒に過ごす。そういうことが根底にないと、専門性は暴力に変わるときがある。マインドを継承していくことが大切である。
〇行動障がいの人を一か所に集めてしまった結果、構造化された空間で刺激を遮断され、何もない生活、暮らしを強いられている。パニックを起こさないということと、本当に心穏やかに暮らしているのとは違う。

関係団体ヒアリングでの主なご意見（強度行動障がいに関して）
〇県立施設には、強度行動障がいの人の支援について専門性を持ち、県内の事業所等に指導助言できる役割、また、発達障がいや強度行動障がいの人の療育のあり方の政策立案とその推進を果たす機関としての役割を担ってほしい（神奈川県自閉症協会）
〇県立施設には、療育が困難な強度行動障がいの人の療育の場を保障する機関としての役割を果たしてほしい（神奈川県自閉症協会）
〇県立施設が行動障がいや重度の障がいの人に対応したグループホームを設置し、実際に支援を行ってはどうか。そこでのノウハウを民間事業者に普及させてほしい（神奈川県自閉症協会）
〇知的障がいの中でも、強度行動障がいや重度の自閉症の人の地域移行は、現状では環境が整っていないと考える。当事者の特性を十分見極める必要がある（神奈川県知的障害者施設保護者会連合会）
〇各施設等で、強度行動障がい者支援の研修がスムースに進んでおらず、研修をやりたくても後回しになっている。支援の困難性が離職の要因になっている。研修受講に補助金を付けるなど支援が必要（神奈川県知的障害者施設保護者会連合会）
〇医療的ケアや強度行動障がいなどの障がいの種別、支援量により、地域生活が阻まれることがないよう、個別支援の量に応じた支援を受けることができる体制の整備が必要（神奈川県知的障害施設団体連合会）
〇強度行動障がいのある人の支援は、自傷、他害行為に発展するケースもあり、身体拘束の課題に直面している。マンツーマンの支援が必要で、より多くの支援者の手が必要（神奈川県知的障害施設団体連合会）
〇人員と設備が充実している県立施設で、医療的ケアが必要な人や民間では受止めきれない重度の行動障がいの人を積極的に受け入れてほしい（神奈川県知的障害施設団体連合会）
〇強度行動障がいの人を受入れた民間施設は一定数あるが、「神奈川県強度行動障害対策事業」の対象者を受入れた民間施設は少ない。どういう形であれば民間施設が受入れられるか、ソフト・ハードに対する県の支援策が必要（神奈川県知的障害施設団体連合会）
〇県立施設は、地域の拠点施設として民間施設への支援の内容が限定的であり、民間施設が、県立施設における医療的ケアや強度行動障がいの人の支援を学ぶ機会は少ない（神奈川県身体障害施設協会）
〇通所支援、ヘルパー、グループホームがそれぞれ異なる支援をしていると、本人の混乱を招くだけではなく、連携も困難となるので、県立施設は、強度行動障がいの人への標準的な支援というものを示してほしい（日本グループホーム学会）

強度行動障がいの人の居住場所の状況（参考資料）
（「平成２９年度強度行動障害実態調査の結果について」　平成３０年４月、神奈川県障害福祉課）
〇本県の調査では、神奈川（政令市を除く）に住所を有する強度行動障がいの人は１,３１０人で、そのうちの約６０％の人が、入所施設（障害者支援施設）に入所している
図表。平成29年８月１日現在
左から、区分、強度行動障がい（児）者、居住場所入所施設、居住場所グループホーム、居住場所在宅、（参考）知的障がい（児）者総数
障がい者、1193人、780人、68人、345人、11483人
障がい児、117人、3人、0人、114人、4861人
（計）、1310人、783、68人、459人、16344人
（構成比）、100.0％、59.8％、5.2％、35.0％、−
（注）１．強度行動障がい(児）者の員数は、市町村及び児童相談所から支給決定を受けている知的障害（児）者のうち「行動関連項目」で１０点以上の人の員数である
２．調査は、県内市町村及び児童相談所あて電子メールにより照会し、電子メールにより回答を得る方法で実施した

強度行動障がいの人に対する支援の施策の経過（参考資料）
1980年代後半レスパイトサービスの思想
1988年〜現在強度行動障害研究
1993年〜1997年強度行動障害特別処遇研究
1998年〜2005年強度行動障害特別処遇加算費
1998年〜ガイドヘルパー・ショートステイ拡大
2003年〜2005年移動介護
2005年〜居宅・重訪・移動支援、行動援護
2006年〜重度障害者支援加算（�U）
施設・使用者等における虐待事件→2012年〜障害者虐待防止法
2006年〜研修の受講が加算の要件に組み込まれる
強度行動障害者支援者養成研修　基礎研修2006年〜、実践研修2006年〜
出典：国立のぞみの園「強度行動障害に関する研究と支援の歴史」

行動に課題のある人の支援体制づくりの課題の整理（参考資料）
強度行動障害者支援者養成研修
≪階層�T≫支援者が標準的な支援を学ぶ
�@強度行動障がいの人の支援に関する高度な専門的知識やスキルが習得できる研修の開発
�A実際の支援の現場で人材養成（研修）ができる仕組みづくり
≪階層�U≫支援の質の高い事業所の拡大
�B先駆的で実績の高い事業展開を行っている組織の分析と多組織で応用可能な条件の洗い出し
�C事業所で提供している強度行動障がいの人に対する支援のサービスの質を評価する指標づくり
≪階層�V≫地域におけるモデル的な施策とネットワーク構築
�D著しい行動障がいゆえに地域生活等が破綻しかけている人を対象とした急性期支援の体制整備
�E地域における包括的な支援体制の整備と事業所間のネットワーク構築
�Fその他・精神科における入院・薬物療法との連携、療育・教育の予防的な取組み等
出典：国立のぞみの園「障害福祉サービスとしての強度行動障害者支援の到達点と課題」