年　　月　　日　　

　　　神奈川県　　　保健福祉事務所長殿

管理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話（　　）　　　－　　　

　次のとおり診療用粒子線照射装置を設置するので、医療法第15条第３項の規定により、届け出ます。
区　　　分	新規・更新・移設・その他（　　　　　　　　　）	
病　院
・
診療所	名　称				病床	有（　　　床）・無	
	所在地	電話（　　　）　　　－	
診療用粒子線照射装置	製作者名						
	型式						
	台数						
	定格出力	陽子線	ＭｅＶ	Ｇｙ／分	
		重粒子線	ＭｅＶ	Ｇｙ／分	
	使用診療室名						
診療用粒子線照射装置及び診療用粒子線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	別紙のとおり	
歯科医師及び診療放射線技師
診療用粒子線照射装置を使用する医師、	氏　　名	生年月日	職　種	放射線診療に関する経歴及び免許番号	
									
予定使用開始時期	　　　　　　年　　　月　　　日	

別紙（表）
及び予防装置の概要止に関する構造設備
置の放射線障害の防
診療用粒子線照射装	照射管の容器の利用線すい以外の放射線量（最大値）	ｍＧｙ／時	
	照射終了直後の不必要な放射線からの被ばくを低減するための防護措置	有　・　無	
	放射線照射時の自動表示	有　・　無	
	使用室の出入口開放時の照射回路開放位保持自動装置（インターロック装置）	有　・　無	
診療用粒子線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要	診療用粒子線照射装置の１週間の延べ使用予定時間（ビームタイム）			
	主要構造部等の構造	耐火構造・不燃材料・その他（　　　　　）	
	使用室の防護物	区　　　　　　　　　　　　分	構造、材料及び厚さ（㎝）	
		天　　　　　　　　　　　　井		
		周囲の画壁等					

							
							
			出入口の扉				
		床				
		線量測定口	有（　　　　　　　　箇所）・無	
		その他の開口部	有（用途　　　　　　　　）・無	
		操作室		
	出入口の数	通常口　　　箇所・その他（用途　　　　）	
	監視用モニター装置等	有（　　　台）・その他（　　　　）・無	
	装置使用中の自動表示（電源投入時）	有　　・　　無	
	放射線照射時の自動表示	有　　・　　無	
	使用室の標識	有　　・　　無	
	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有　　・　　無	
	使用室でのエックス線装置の使用	有　　・　　無	
	管理区域	境界における実効線量（最大値）	ｍＳｖ／３月	
		立入り制限措置	有　　・　　無	
		標識	有　　・　　無	
	敷地の境界	敷地内居住区域及び敷地の境界における実効線量（最大値）	μＳｖ／３月	
	入院患者の被ばくする放射線（診療により被ばくする放射線を除く。）の実効線量（最大値）	ｍＳｖ／３月	
	取扱者の被ばく測定器具	フィルムバッジ・ポケット線量計・ＴＬＤ・その他（　　　　）	

（裏）
診療用粒子線照射装置使用室に設置予定のその他の装置	
有（装置名、形式、用途及び放射線障害予防措置）・無