介護給付適正化について

掲載日:2018年7月23日

1 背景

介護保険制度は、介護が必要とされる状態になっても、高齢者の方が自立した日常生活を営むことができるよう、社会全体で支えるため、平成12年に創設された社会保険制度です。
しかし、制度が定着するにつれて、提供される介護サービスの一部について、必ずしも利用者の自立支援に役立つものとされていない事例や、介護事業者による不適正な請求事例等も認められるようになってきました。
こうした状況を背景として、介護サービスについて、制度本来の趣旨に沿った提供が確保されるよう、「介護給付適正化」の取組みを行っているところです。
なお、この介護給付適正化の取組みは、急速な高齢化の進展に伴い、支援を必要とする高齢者の方も今後一層増えていくことが見込まれる中、利用者の方に対する質の高い介護サービスの提供とともに、不適切な給付を減らすことを通じ、介護保険制度の持続可能性を高めることにもつながるものです。

2 取組みについて

(1) 関係機関の役割分担

介護給付適正化の取組みは、介護保険制度の保険者である「市町村」を主体としつつ、関係機関(国、県、国保連)との役割分担により行われます。
 介護給付適正化に向けた役割分担
区分 主 な 役 割 

指針の策定、事業の実施に必要な情報提供、システムの改善、財政支援及び制度の見直しの検討などの支援

計画の策定、指導・監査の実施及び保険者が実施する事業に対して地域の実情に応じた支援

市町村(保険者) 

地域の実情に応じた主要5事業(要介護認定の適正化、ケアプランの点検、住宅改修等の点検、縦覧点検・医療情報との突合、介護給付費通知)などの実施

国保連 

介護給付適正化システム(介護給付等の審査支払業務を通して得られる給付実績データを活用、加工することにより、不適切・不正の可能性がある請求を抽出するシステム)による保険者への情報提供や苦情処理業務などの実施

 

(2) 取組内容について

介護給付適正化に向けた取組みとして、保険者(市町村)は、それぞれ地域の実情を踏まえつつ、次の5事業(主要5事業)を基本とした取組みを推進しています。

☆ 要介護認定の適正化

保険者が、指定居宅介護支援事業所等に委託している区分変更申請や更新申請に係る認定調査の結果について、保険者による点検の実施を通じた要介護認定の適正化を図ります。

☆ ケアプランの点検

利用者の自立支援に資する適切なケアプランであるかなどに着目し、保険者がケアプランの点検を実施します。このことにより、利用者に対する質の高いサービス提供を通じた介護給付の適正化を図ります。

☆ 住宅改修等の点検

住宅改修について、保険者が請求者宅の実態の確認や、工事見積書の点検、竣工時の訪問調査などによる、施工状況の点検を行うことにより、住宅改修が適正に行われているか確認を行います。また、保険者が福祉用具利用者に対する訪問調査などを行い、利用者の状態像などからみて、利用が想定しにくい福祉用具の購入・貸与により利用者の自立支援が阻害されていないかなど、福祉用具の必要性や利用状況などを確認することを通じた介護給付の適正化を図ります。

☆ 縦覧点検・医療情報との突合

保険者が複数月にまたがる請求明細書の内容を確認し、提供されたサービスの整合性の点検を行うとともに、保険者が医療保険の入院情報等と介護保険の給付情報を突合し、二重請求の有無の確認を行うことを通じた給付適正化を図ります。

☆ 介護給付費通知

利用者本人(又は家族)に対して、保険者がサービスの請求状況及び費用について通知を行います。

3 神奈川県第4期介護給付適正化支援プランについて

平成29年5月に、介護保険法の一部が改正され、市町村においては、市町村介護保険事業計画に、「介護給付等に要する費用の適正化に関し、市町村が取り組むべき施策に関する事項及びその目標」を、都道府県においては、都道府県介護保険事業支援計画に、「市町村による介護給付等に要する費用の適正化に関する取組への支援に関し、都道府県が取り組むべき施策に関する事項及びその目標」を定めるものとされました。
 さらに、平成29年7月に、国から「介護給付適正化計画の計画策定に関する指針について」が示されました。
 これらを踏まえ、これまでの介護給付適正化に係る取組を確認し、平成30年度以降の市町村支援の取組を推進するため、第4期介護給付適正化支援プランを策定しました。

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