申請書記入例

掲載日:2018年4月9日

申請書記入例

建設工事紛争処理(あっせん・調停・仲裁)申請書

(注1)

平成○○年○○月○○日 

(注2)

神奈川県建設工事紛争審査会長殿

申請人
(注3)
住所 ○市○○町○丁目○番○号
氏名 ○ ○○ 印 (○○○)
電話 ○○○ 局 ○○○○ 番
建設業者許可番号 神奈川県知事許可(般・特)第○○○○○号
代理人
(注4)
住所 ◇市◇◇町◇丁目◇番◇号
氏名 ◇ ◇◇ 印 (◇◇◇)
電話 ◇◇◇ 局 ◇◇◇◇ 番
被申請人
(注5)
住所 △市△△町△丁目△番△号
氏名 △ △△ 印 (△△△)
電話 △△△ 局 △△△△ 番
建設業者許可番号 神奈川県知事許可(般・特)第○○○○○号

紛争処理を求める事項

(注6)

被申請人は、申請人に対し、本件工事請負契約にかかる建築物の瑕疵に関し、瑕疵補修に必要な費用として金○○○万○○○○円を支払え、との調停を求める。
 

(申請書作成上の注意点)

(注1) 該当する部分を○で囲みます。

(注2) 審査会事務局に申請書を実際に提出する日を記載します。

(注3) (1)原則として請負契約の契約当事者が申請人となります。

(2)申請人が個人の場合は、個人の住所・氏名・電話番号を記載し押印します。

(3)申請人が法人の場合は法人の所在地・名称・電話番号・代表者の役職及び氏名を記載し押印します。 当該法人が建設業許可を受けている場合は、「建設業許可番号」欄に記載します。

(注4) (1)代理人に紛争処理を委任する場合は、代理人の住所・氏名・電話番号を記載し押印します。この場合は、委任状1通の提出が必要です。

(2)申請人の親族や従業員に紛争処理を委任する場合には、代理人として記載します。ただし、審査会は弁護士でない者が代理人になることを認めないことがあります。

(3)被申請人が法人の場合は、法人の所在地・名称・電話番号・代表者の役職及び指名を記載します。当該法人が建設業許可を受けている場合は、「建設業許可番号」欄に記載します。建設業許可の有無や許可番号が不明の場合は、審査会事務局にお尋ねください。

(注5) (1)原則として、請負契約の契約当事者が被申請人となります。

(2)被申請人が個人の場合は、個人の住所・氏名・電話番号を記載します。

(3)被申請人が法人の場合は、法人の所在地・名称・電話番号・代表者の役職及び指名を記載します。当該法人が建設業許可を受けている場合は、「建設業許可番号」欄に記載します。建設業許可の有無や許可番号が不明の場合は、審査会事務局にお尋ねください。

(注6) (1)訴状の「請求の趣旨」に相当する部分です。請求の内容を特定し、できるだけ簡潔にまとめて記載します。

(2)「調停を求める」の部分は、あっせんの場合は「あっせんを求める」、仲裁の場合は「仲裁を求める」と記載します。

(3)記載欄が足りない場合は別紙に記載します。

 

紛争の問題点及び

交渉経過の概要


(注7)
申請人と被申請人とは○年○月○日に本件工事請負契約を締結した(甲第1号証)。本件工事は○年○月○日建築確認を受け(甲第2号証)、○年○月中旬に完成し○年○月○日に引渡しを受けた。工事代金は○年○月○日に○○○○万円、○年○月○日に○○○○万円、○年○月○日に○○○○万円を支払った(甲第3号証の1ないし甲第3号証の3)。平成○年○月○日建物引渡し後、別図の箇所から雨漏りが発生し(甲第4号証)、被申請人は数回にわたって修補に応じたが雨漏りは止まらない。そこで平成○年○月○日付け内容証明郵便で完全修補または修補に代わる損害賠償請求をした(甲第5号証)が、被申請人は応じない。よって申請人は被申請人に対し雨漏り修補費用として○○○万○○○○円の支払いを求めるものである。
工事現場(注8) ○市○○町○丁目○番○号
紛争処理上参考と
なる事項
工事種別(注9) ○○○邸新築工事
用途(注10) 専用住宅
構造(注11) 木造2階建て
規模(注12) 1階 ○○.○○平方メートル 2階 ○○.○○平方メートル
契約年月日(注13) 平成○○年○○月○○日
契約工期(注14) 平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日
請負代金(注15) ○,○○○,○○○円
支払方法(注16) 契約成立時○○○○万円、棟上時○○○○万円、完成引渡し時○○○○万○○○○円
支払経過(注17) 平成○○年○○月○○日○○○○万円、○○月○○日○○○○万円、○○月○○日○○○○万円
設計者住所氏名(注18) ○市○○町○丁目○番○号 ○○ ○○
監理者住所氏名(注19) ○市○○町○丁目○番○号 ○○ ○○
その他  
申請手数料(注20) ○,○○○円

(申請書作成上の注意点)

(注7) 訴状の「請求の原因」に該当する部分です。
(1)「紛争処理を求める事項」を具体的に説明する部分ですので、申請人の主張及び従来からの交渉の経過について、必要な範囲で、被申請人及び審査会委員が理解できるように、可能な範囲で証拠を示しながら、簡潔に記載します。
(2)記載欄が足りない場合は別紙に記載します。

(注8) 審査会事務局に申請書を実際に提出する日を記載します。

(注9) 工事種別または工事名を記載します。

(注10)建築工事については、建築物の主要用途を記載します。その他の工作物については、その用途を記載します。

(注11)建築物関係の場合は、主要構造及び階数を記載します。その他の工作物については、主要構造を記載します。

(注12)延面積、高さなどの規模を記載します。

(注13)契約上の年月日を記載します。

(注14)契約上の工期を記載します。

(注15)当初契約及び変更契約を含めた請負代金を記載します。

(注16)契約上の支払方法及び支払金額を記載します。

(注17)申請時までの実際の支払経過・支払金額を記載します。

(注18)設計者の住所・氏名を記載します。

(注19)監理者の住所・氏名を記載します。

(注20)申請手数料は別表により算出します。

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