審議(会議)結果(平成30年6月14日耳鼻咽喉科救急部会)

掲載日:2018年8月21日

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

 神奈川県救急医療問題調査会耳鼻咽喉科救急部会

開催日時

 平成30年6月14日(木曜日)19時から20時30分

開催場所

 神奈川県総合医療会館4階第一会議室

(役職名)出席者

 (部会長)沖久衛(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会部会長)

 星川智英(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会副部会長)

 岩武博也(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会委員長)

 飯田順(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会委員)

 倉田文雄(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会委員)

 鈴木毅(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会委員)

 橋本幸久(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会委員)

 西山貴郁(神奈川県医師会理事)

次回開催予定日

 未定

下欄に掲載するもの

 議事録

審議(会議)経過

 1開会

 2あいさつ

 3議題

(1)平成29年度補助事業統計報告について
(2)平成31年度事業計画について

(3)その他
 休日の救急当番医療機関の広報について

【以下、意見交換詳細】

議題(1)について、事務局より説明。

(委員)
昨年度の会議でも指摘しているが、横浜地域の輪番回数は均等に割り当てており、回数に幅があるわけではない。このまとめ方だと港北区が大変のように見えてしまう。

(事務局)
ご指摘のとおりです。

(委員)
相模原・県央地区では、相模原が7割弱を担っているが、横浜地域と同様、人数割で応分に負担しているということでしょうか。

(事務局)
その点について確認し、整理します。

(委員)
このまとめ方だと固定輪番では、結局、皆の負担が均等しているように見える。県西は「小田原の固定輪番対応」としか書いていないが、実は、県西は一人当たりの出動回数が多い。これにはそれが表われていない。地域によって医師の数のばらつきがあって出動回数が違うのですよということを言いたいのであれば、各医師が年間何回出ているのかというかたちでまとめる。県西小田原は、一人当たり年間9~10回、他の地域は2~3回程度で出動している。県西小田原の先生方は、非常に意欲的だという点でまとめられてもよいと思うのですが。いま、6ブロックで一番問題となっているのは、ばらつき。それがこの統計では見えてこない。

(事務局)
統計は補助金の実績報告をもとにまとめていますが、各医師の出動回数の情報がわからない状況です。当然、統計の精度を上げれば緻密なデータが揃いますが、一方で、現場の統計業務の負担が増えます。なお、県西地域では、72日の輪番医(診療所)の情報が上がってきていないので、できれば、川崎地区のようなかたちで統計が上がってくれば、地域ごとの出動回数の負担感が見えてくる。統計の精度向上は今後の検討課題です。

(委員)
ブロックを広域化すれば小田原の先生が70何日間も出動しなくてもよくなる。半分とか、3分の2にして。将来的には、広域化せざるを得ないとは思うのですが、現状で、今、輪番に出ている医師の平均年齢を考慮すると、5年も経てば、がらっと、変わってしまう可能性がある。広域化されれば、輪番医師の出動先までの距離が遠くなるので、それを受け入れてくれる医師とそうでない医師が出てくる。耳鼻咽喉科の医師数の割に、神奈川県の面積が広いので、患者さんの利便性を賄いきれない事態が出てくる。

(事務局)
現行6ブロックは、2次医療圏より大きいので、これ以上の広域化となると患者さんのアクセスを悪化させないかたちでのうまい組み合わせを考える必要があります。

(部会長)
おそらく、ドクター側の文句はないのでは。少し出動距離が伸びたとしても、出動回数が減るほうがありがたい。患者さんの利便性は悪化することになるが。また、広域化については、眼科に比べれば、県西地域では広域エリアは狭い状況。

(事務局)
耳鼻咽喉科に関しては、総意として、現行体制でやっていこうとお考えいただいているかと思いますが、眼科の方では、患者数が減少傾向で、一部のブロックでは輪番負担の観点から、回数を見直したいという声が出ています。一方で、やはり、先生方としては、広域化による患者さんの利便性が悪化することを気にしています。なお、周産期医療の方では、先生方の意見として、拠点化もやむを得ないという流れが出ており、行政としてもそういった方向での検討も視野に入れる必要があると考えています。さきほど、お話のあった、小田原地域では、輪番参加医師が小田原を中心に組まれていますが、参加範囲の拡大を検討される際に小田原地域の先生方だけでは調整が難しいということであれば、場合によっては県も一緒に調整に参画するなど、地域の先生方が集まる機会を作って調整して行くことも考えています。

(部会長)
個人的な意見だが、患者さんの利便性よりもシステム、救急体制の維持の方が優先順位は高い。県西、湘南、相模県央などの先生方を中心に話し合いを持った方がいいかもしれない。

(事務局)
なお、参考までに、眼科では、三浦地域と東湘・鎌倉地域で輪番体制の見直しを検討している状況なので、その地域の先生方を中心に隣接ブロックの先生方にも集まっていただきながら調整するのがいいのかなと考えている。まだ方向が出ているわけではないが、先行している眼科のそういう動きを参考にしながら耳鼻咽喉科でも検討できるのかなと考えている。

(部会長)
眼科の方で、進展があったら情報提供願いたい。

(部会長)
それでは資料2「平成31年度耳鼻咽喉科救急の運営体制について(案)」について説明してください。

議題(2)について、事務局より説明。

(部会長)
こういう調整をしていただくということは具体的に調整の場を新たに設けるということか。

(事務局)
いま、県全域を対象に各ブロックの先生方にご参加いただき総括的なお話をいただいていますが、ブロックごとに事情があるかと思うので、そのブロックの先生方を中心に関係者に集まっていただく方が話が詰めていけるかと思いますので、そういう場を作って行く必要があるかなと考えている。

(部会長)
各論は地域の先生に話していただかないと決まらないですね。

(委員)
地域を通り越してと言うと、東海大学で医師会に入っていない若い先生が休日急患診療所に出てもいいというシステムができれば、人的なパワーがある程度解消される。当然、平塚の医師会が関係してくるし、耳鼻咽喉科だけの問題ではないですが。いま、第2・第4日曜日しかやっていないところを、第1・第3・第5日曜日に東海大学の先生が来れば全日曜日、休日急患診療所を平塚でやれば、伊勢原に流れる人がいるのではないかと。話が飛んでしまうが、その話を市大の教授に話したら「そんな話だったらうちからも行きたがるやつがいるかもしれない」という話をしていた。
大学の先生方が疲弊しているのは、無休状態で日曜日も過重な仕事をさせられているから。仕事を減らすか、手当をつけるか。手当をつけられないなら、彼らが外に出てきて休日急患診療所の輪番を担うということも。そうするとエリアを出て行ってという話になる。非医師会員だが。

(委員)
実際問題、東海大学では医師が減少し、厳しい状況。例えば、若い医師が休日に出ても三次救急を診なければいけない。耳鼻咽喉科は絶対いることになっているので、そうすると二名の医師が必要になり余計人的負担がかかる。簡単に外に出すということは難しいのでは。
また、平塚と東海大学の問題で言うと、平塚市からの患者が流れてくるというのは、さきほどお話があったように、行政側の方で例えば平塚の休日急患診療所や平塚消防がうまく適正受診を誘導すれば一番ありがたい。あとは、横浜の#7119のようなシステムが各地域にあれば、うまく救急患者が流れたり、適正受診につながると思う。

(事務局)
保険診療上の話になりますが、例えば、休日日中帯に大学病院に紹介状なしでかかる場合、医師の見立てで緊急性がないと判断できれば、5千円程度の保険外併用療養費という自費負担を徴収することが制度上可能。当然、患者さんとの関係ではトラブルになる可能性はありますが。また、大学病院にかかる前に#7119のような相談できるシステムがあって、そこである程度初期へ誘導するのと同時に大学病院では別途自己負担がかかる可能性がある旨、アナウンスすれば、大学病院へのフリーアクセスが減るのでは。

(事務局)
この課題については、複数のアプローチで考えていく必要がある。

(委員)
補助事業で行われた診療に係る患者トラブルで、仮に訴訟になった場合、最初の受け皿はその診療所になるかと思うが、最終的には県だという話を何回か確認しているが。

(事務局)
当該事業は、県医師会を補助事業者として補助しているので、県が訴訟相手になりうるかどうか、もちろん訴えはいくらでも出せるので、出る可能性はゼロではないが。ケースバイケースになるのではと思います。

(部会長)
1-2に関してはよろしいですか。資料2に関しては。

(委員)
行政の方にお伺いしたいが、今まで、この補助事業の予算は正規ではく補正予算で組まれていましたよね。

(事務局)
当初予算で計上しています。先生のおっしゃるところの正規の予算です。

(委員)
今回もですか。

(事務局)
今回も当初予算で設定しています。

(委員)
これまで、補正予算で毎年やりくりしていると言われていた。毎回、あちこちから苦労して予算を工面しているので先の話はできないと言われたこともあった。

(事務局)
平成30年度も当初予算として設定して、いま事業を実施しています。

(部会長)
それでは、資料3に移りましょう。説明をお願いいたします。

事務局より資料3、資料4の説明

(部会長)
資料4は何ですか。

(事務局)
資料4は、改正後の補助金交付基準で、これまで8時間体制の補助事業を実施した場合の補助でしたが、あらたに半日4時間体制を追加する交付基準の改正を実施しました。

(部会長)
最後のページに書いてあるこの金額ですね。

(事務局)
選択制ですので、実際の運用としては8時間体制のみの選択になるかと。半日診療そのものが、更に赤字を広げる、収支的にも良くないというご批判をいただいておりますので。

(事務局)
前回の会議でご指摘いただきましたが、結局、半日出ても半日以上束縛されるかたちになるし、また、時給での雇用体系でないので、半日では、収支が悪化すると。半日4時間診療は、もともと、ブロック輪番を想定し、隣接するAとBのブロックで、Aは午前診療、Bは午後診療という体制をとることで、極力、患者のアクセスが悪化しないよう、配慮するために設定したものです。

(委員)
今の時点では結果として形式的な改正ということだが、今後、更に患者数が減少するようなことになれば、予算がなし崩し的に削減されるのでは。

(事務局)
終日8時間と半日4時間は選択制であり、救急体制の維持を前提とすると、運用体制のしやすさを考えると、ブロック間での午前・午後診療は選択されないのでは。

(部会長)
アイディアとしては面白いが、現実的に出動するものとしてはありがたくない話。

(部会長)
また、事務局からもう一つ提案があった、患者数が少ない月は広域化し、出動回数を減らすというような話だったと思いますが、その方が現実的な気がする。

(事務局)
患者の利便性は悪化するが、例えば、患者数が少ない月は、東部と西部で分けるとか、又は県一か所でやるとか、一方、年末年始、GW、お盆などの患者数が多い時期は現行の6ブロック体制での運用を引き続きお願いするといった方向性もあるかと思います。

(部会長)
患者数が多い時期は、当然、収益も上がるので、8月、9月など患者数が少ない時期は輪番回数を減らすという方が提案としては現実味がある。

(委員)
個人的な意見だが、エリアの広域化は検討課題かと考えている。眼科では、患者数の減少あって、現在、どのブロックでエリアを広げようと検討しているのか。

(事務局)
眼科では、東湘・鎌倉地域と三浦地域でブロック間の調整を県から提案させていただき、現在も検討中とのことです。先生方の意見として、三浦地域の患者や東湘・鎌倉地域の患者が、自分の地域で休診だった時、どこにアクセスするかと考えたとき、やはり、横浜地域ではないかと。患者のアクセスを考えたとき、本当に東湘・鎌倉と三浦の連携で良いのかと。もちろん、これまでどおりそれぞれのブロックの中で積極的にやって行こうというご意見もあるということで引き続きの検討という状況になっています。

(部会長)
資料4の質疑は後にして、資料3についてご質問等ありますか。ホームページの紹介でもっとこうしたらよいとか。

(委員)
ホームページのアクセス数は把握していますか。

(事務局)
把握できておりません。

(委員)
川崎地域など、在宅輪番の先生に変更があった際の交代状況は把握できているのか。

(事務局)
当番がその日に変更という事態は今のところなく、前もって輪番変更の情報の連絡をいただいているので、その都度、ホームページの内容を見直しています。さきほど説明にもあったとおり、もう少し操作しやすく簡便にできるのが理想ですが、ホームページの修正も職員対応なので、システム会社が作るようなレベルのものができない。ただ、県でも医療機関検索サービスなどでホームページの仕様を委託しているので、システムの見直しの際に併せて見直しを検討していきたい。

(先生)
さきほど、救急を利用しないで急性中耳炎で鎮痛剤を飲んで様子を見るとかそういう情報を見ることのできるページがあるということでしたが、それは神奈川県のホーページから入れるのですか。

(事務局)
横浜市が運用している#7119の関連でやっているところもありますし、総務省のやっている「Q助」というアプリケーションでもできます。いつくかありますが、いまのところ県からリンクはしていません。今後、問題がなければそういったことも検討できるかと思います。

(委員)
いまは電話よりもインターネットを利用する方が多いと思うので、このページにアクセスした方がそこも見られるようにしていくと適正受診につながるかと思う。

(事務局)
検討いたします。相手方の了解が得られればリンク自体は簡単にできますので。
(部会長)
もう一度資料4に戻って、ご意見等ありますか。

(委員)
平塚で具体的にどうアナウンスして行きますか。第2、第4は平塚でやっているが、それ以外の週のときに伊勢原の東海大まで行かないで、藤沢の休日急患で一次救急やっていますよということをどう市民にどう啓発していくか。区役所にポスター貼ったり、どこかの電話の窓口がそういう話をするなり、ある程度、市の中で、市の医師会から市に言ってもらったり。

(委員)
市の医師会の問題か、休日急患診療所に連絡があると思うのでそちらに言っていかないと難しいかと。

(委員)
基本的に一次救急は、まずは藤沢もしくは相模原に言って東海大は二次・三次救急だということを事務職員から言ってもらって。

(部会長)
そもそも耳鼻咽喉科の6ブロックというのは、地域の先生方が輪番しやすいやり方で決めたことで、県民にとっては関係ないブロック分けですよね。救急患者もブロック体制のことは勘案していないでしょう。

(事務局)
適正受診について、市民向けに啓発することは必要だし、搬送する消防機関側にもPRしなければいけない。

(部会長)
平塚に在住の方はなるべく湘南に行ってくださいとか。

(事務局)
ということであるのなら、まずは消防機関にあたってみて、そこでの誘導をしっかりやってどのくらいできるのか、その次にどうかということを様子見ながら考えて行くという感じでしょうか。

(事務局)
平塚消防では、音声自動案内で医療機関案内を実施しています。そういうところで、軽症の方は大学病院へは控えてくださいなどの案内をしているかどうかわかりませんが。
(部会長)
今日、事務局からご用意いただいた資料は以上ですが、最後にご発言いただいてよろしいですか。

(委員)
一番気になるのはブロック間の医師の出動回数に差があるということ。それをどのようにして行くか、高齢化と併せて皆さんと今後も検討して行きたい。

(部会長)
飛び込みの場合はどうでしょうか。

(委員)
東海大は受けてしまうのですね。

(委員)
断らないという方針があるようです。

(委員)
横浜に関しては市内に1か所やっていますので、伊勢原の人が東海大学に行ってだめだとなると、ではどこに行けばいいのかとなってしまう。

(委員)
大学も休日急患だけでなく夜間の問題もあるので。

(委員)
統計については、新型インフルエンザが流行ったとき、耳鼻科で診たときに耳鼻科でカウントする場合と、地区によっては内科疾患でカウントするところもあったりとばらつきがあった。流行性の時は診ている数は増えるので、やはり増減は出てくるかと思う。

(事務局)
患者数の傾向で言えば、平成20年当時で見れば一番多かった患者数が結果的に元に戻ったという見方もできるかと思います。この当たりは特筆すべきものがあるかどうか考えてみなければいけないです。評価は難しい。
耳鼻咽喉科については、眼科とまったく違って日曜日にやっている診療所が圧倒的に少ない。供給側の問題で考えないといけない面はあるかと思う。

(委員)
輪番編成の問題が前回から気になっている。三浦地域の先生方にそれぞれ状況を認知していただき、情報共有を図っていきたい。

(委員)
救急を受診される方がどうやって医療機関を探してくるのかという問題ですが、川崎ではだいぶ以前は川崎市の救急情報センターへの問い合わせが一番多かったが、いまは多分インターネットかと思う。インターネットで「川崎耳鼻科救急」とか入れたときに上のほうに上がってくる何かを見て知るわけです。さきほどの東海大学の話でも、耳鼻科の救急にかかろうとしたときに、救急とは何かということをまずわかっていただくような内容をのせることも大事なことかと思う。

(委員)
三次救急になるような大学病院は命にかかるような方が行く病院なので、医療資源を確保するために軽症の方は一次医療機関を受診するとか痛み止めを飲むとか、そういう方法を知っていただくとことが大事なのかと思う。

(委員)
藤沢は内科小児科で北と南の2か所やっているが、耳鼻咽喉科は北だけでやっている。人数も26人も減っているようには思えないです。全体の救急は徳洲会ができた影響もあるのか少し減っている。耳鼻咽喉科はまあまあ順調に、人数もいるので、年間の平均回数もそれほど多くないし、だれからも文句も出ないので順調にやっていると思う。

(委員)
今日は思うことはだいたい言わせていただいた。結局のところ、横浜・川崎の問題と県西部の問題は全く異なるということ。相模川をはさんでこちら側とだいたい面積は同じぐらいだが、そこに広い土地があって、患者さんが散らばっていて、医者の数が少ないという、利便性の問題と医者の輪番負担の問題があるということ。さらに県西部では東海大に集まってしまうという地域の問題もある。そうした問題は広い地域だけで解決できることではなく、行政の方と話しながら解決しなければいけないのかなと思う。

(部会長)
是非、こういう機会をこれからもご活用ください。

(委員)
私は県医師会救急担当理事として参加させていただいています。耳鼻咽喉科の先生方のご尽力により耳鼻咽喉科救急のシステムがうまく回っています。大変な地域もございますが、行政の補助があるからこそ滞りなくできているので、これからもよろしくお願いします。
(事務局)
本日、委員の皆様方からいただいたご意見を参考に、少しずつ取り入れられることは取り入れていきたいと思います。本日は忌憚のないご意見をありがとうございました。それではこれを持ちまして救急医療問題調査会耳鼻咽喉科部会を終了させていただきます。

以上

本文ここまで
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