審議(会議)結果(平成29年1月19日耳鼻咽喉科救急部会)

掲載日:2018年6月4日

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

 神奈川県救急医療問題調査会耳鼻咽喉科救急部会

開催日時

 平成29年1月19日(木曜日)19時から20時

開催場所

 神奈川県総合医療会館2階会議室A

(役職名)出席者

 (部会長)齊藤彰(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会部会長)

 沖久衛(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会副部会長)

 飯田順(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会)

 倉田文雄(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会理事)

 鈴木毅(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会理事)

 星川智英(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会常任理事)

 橋本幸久(日本耳鼻咽喉科学会神奈川県地方部会)

 亀谷雄一郎(神奈川県医師会理事)

次回開催予定日

 未定

下欄に掲載するもの

 議事録

審議(会議)経過

 1開会

 2あいさつ

 3議題

 (1)耳鼻咽喉科救急患者取扱状況について

 (資料1、2により事務局から説明)

[質疑・意見等]

(委員)数字を確認したいのですが、休日1日平均患者数の166.8人というのは、全県合計の数字でしょうか。

(事務局)全県の1日あたりの平均患者数です。

(委員)耳鼻咽喉科の患者数はかなり多いというイメージがあったので、意外と少ない印象です。

(部会長)毎年、三浦半島と県西については人口10万にあたりの患者数が多くなっていますが、医療資源が乏しいところが患者数が多いですね。やはり横浜や川崎はそうでもない。何かそういうことがあるのかもしれませんね。

(委員)横浜は日曜にやっている先生がいらっしゃいますね。

(部会長)そう考えると診療所も少ないし、休日に来てしまうのかなと思います。地域的な問題なのでしょうね。

(委員)横浜ではほぼ同数が夜間に来ています。

土曜の夜に桜木町に行って、それがないと日曜まで待って、休日急患に行くようですね。前の日の夜中に済まされちゃう。

(部会長)そういう面で、横浜のデータは少しバイアスが係っている面があるかもしれません。

(事務局)横浜の夜間の患者数については、資料の一番後ろに参考資料として県内の各休日夜間急患診療所での耳鼻咽喉科の取扱い患者数をつけております。平成27年度の横浜夜間救急の患者数は休日昼間とほぼ同数となっています。

(部会長)要は減っていない、少しずつ増えているということですね。

(2)小児科、眼科及び耳鼻咽喉科救急のあり方の検討について

(資料3-1から3により、事務局から説明)

[質疑・意見等]

(部会長)今の説明についてどうですか。

(委員)事務局にメールで伺ったのですが、資料3-2の一番上の横浜の診療所数ですが、日曜日に診療しているのが12、カッコ内が5となっていますが、休日急患診療の数は間違いなく2箇所なんです。

(事務局)かながわ医療情報検索サービスに基づいて、耳鼻咽喉科を標榜する医療機関のうち、横浜市全地域で、日曜もしくは祝日に診療している医療機関を抽出したところ、休日診療所は青葉区と中区と泉区、南区の4件でした。

(委員)横浜は18区ありますが、耳鼻科をやっているのはそのうちの16区になります。16区の中で各休日に2箇所で行っています。それを言い出すと川崎は輪番をするすべての開業の先生になってしまいますね。横浜の場合稼動しているのは常時2箇所です。

したがって、アンケートのとり方、医療機関の報告の仕方に問題があるのでしょうか。

12は5を含めてということですか。

(事務局)5は内数です。

(委員)(休日診療している一般の診療所は)残りを引いたら7ということですか。

(部会長)例えば、県央のように診療所数1、カッコの中が1ということは、休日夜間診療所以外はやっていないということですね。

私からの質問ですが、現在、(#7119の)電話相談事業を行っているのは横浜市だけでしょうか。何か効果はありましたか。

(委員)効果があったかどうかは耳鼻咽喉科については分からないですね。

(委員)この事業自体知らなかったのですが。アナウンスされていたのでしょうか。

(委員)ポスターが診療所に送られてきたのが、数週間前です。

(部会長)始まってからどのくらいになるのでしょうか。

(事務局)去年の1月からなので丁度1年です。

本日1月19日は119番の日ということで、救急搬送のこと#7119のことが新聞報道されていました。

(部会長)このプロトコルを利用して実施している他の自治体において、やる前と後ではどうちがったとかありますか。

(事務局)実際に消防庁でまとめているものでは、電話相談により若干(搬送件数が)減ったということは承知しておりますが、モデル事業として実施した場合ですが、横浜市に聞いたところでは、まだそこまでの検証はできていないようです。今日の新聞報道ですと若干増えているようです。これから検証していくようです。目的としては横浜も、実際にはいきなり救急車を呼ぶのではなく、困ったときに電話を受けて、うまく振り分けていけるようなという目的と、あと、これから高齢化していく中でのセーフティーネットということを含めて、あるような気がします。

(部会長)耳鼻咽喉科でこの話がでましたけど、小児科や眼科など他科でも話をしていますか。

(事務局)眼科の部会では逆に(搬送件数は)増えたと、またプロトコルも見直して欲しいとの意見書を横浜市に出すとのお話がありました。

(事務局)補足しますと、内容としてプロトコルに問題が、診療科にというよりは症状によるつくりになっていますし、あともう一つは対面で診療しているわけではなく、電話での応対で一定の判断をしていくという中で、場合によると、オーバートリアージになる側面は否めないということがあります。そういう意味でそのあたりの精度については、一定考えていかなければなりませんし、見直しというのは必要なのかなという気もします。さきほど話がでましたが、横浜市として1年やってきた中では、救急患者自体は増えたと、内容としては、潜在的に、プロトコルの話もあります。今まで高齢の患者さんで、救急搬送の患者さんで、消防に電話をしなかったかたが、#7119にかけやすくなってしまったのかなと、潜在需要を掘り起こしてしまったのかなというのもゼロではないと思います。したがって、状況を検証していく必要があるかと思います。

(委員)たしかに、119番よりはライトなのかなと思います。

(部会長)色々な科でこの話はでているかと思いますが、

(委員)県のほうが、各特殊救急、どの現場においても、コンビニ受診をなくして、先生方の負担を軽くしようという見解はみな一致しています。

耳鼻科については本当に先生方が疲弊しているのか分かりませんが、いずれにしてもどの科も疲弊しているということを前提に、それを軽くするためにはどうしたらいいか、と県が考えたときに、この#7119に乗ったわけです。

ところが、各科で聞いてみると、1年も経っているのに、この話初めてきいたというようなことがあるわけで、なぜそのようなことが起こったのか考えてみると、国で決めたプロトコルで始めたものだが、そのプロトコル自体が、例えばこの地域には合わないねとかいうように一つ一つの科で検証が全くされていません。

県の医師会長は横浜市医師会の前医師会長だったので、伺ったところ、知らないと、今の会長に変わる前には決まっていなかったのかもしれません。

いずれにしても、これを導入する前にそれぞれの眼科部会だとか耳鼻咽喉科部会だとかにこの内容のプロトコルが適当であるかどうかの検討を一切していないで、いきなり入れているわけで、だから眼科のほうも初めて聞いたということもあるので、

これも検証しなければいけないよねと、検証して大丈夫なのですか、だから制度も大丈夫なのですね、県としても横浜市に乗って全県でやりましょうよという話ではない。そういった検証していなかったことも知らなかったと、だからいきなり、施策としては「有」なのかもしれないけれど、これにいきなり乗るというのは、やはり時期尚早で、たとえば耳鼻咽喉科であっても、横浜のほうの耳鼻科医会でこれをやって、このプロトコルは十分であると、瑕疵なくOKという確認のもとでやっているのであれば、これはいいですよと、横浜のほうから提案があって広めるのはありだと思います。

各部会ともぽかんという感じでしたので、なにそれというところです。ちなみに小児科については、#8000というのをやっていますので、#8000は24時までしかカバーしていませんので、朝までの時間帯、深夜帯はなんとかしたいと思っていて、#8000の中でその時間帯を人と予算をつけて欲しいというのが小児科としての考え方で、そこのところに、#7119を入れるのは反対ということでした。小児は反対なんですよね。というような現状があります。

(部会長)いずれにしても、どこの科でも受診抑制に結びつくような施策があればそれに乗りたいが、これ(#7119)についてはまだ検証ができていないということですね。

(委員)そうですね、横浜の地元の方でさえあまり知らないという状況で、そういえばそんな相談も受けた覚えがないという現状だそうなので、どうなのかなというのはありますね。

(部会長)プロトコルの内容を詳しく見ていませんけども、もし#7119を入れて(救急患者が)増えてしまう、需要の掘り起しが結構あると、そもそも受診抑制に結びつかない。本来の不要不急の診療を抑制するということには結びつかない、合致しないかもしれませんね。

(委員)どの科も、現状耳鼻科の先生、眼科の先生、医療者が疲弊しているので何とかしようよというところから発生して、現状をどう打開していこうかというところの議論ですが、耳鼻科はどうですか。

眼科は患者は少ない、だからもっと組み替えて有効に使おうと、科によって色々と違うわけですよね。なんでもかんでもコンビニ受診を抑制しようということではなく、科によって課題が違うと思います。

現状、耳鼻科は何がいけないのか、患者数がすごく増加しているわけでもないし、日常の診療をしている感覚としては1日に200人とか見ている、

疲弊しているという現状が耳鼻科の部会としてあるのかどうなのか、耳鼻科の今の問題はなんなのかということを考えて、そこのところをやっていくのですかね。

ここ1軒でがんばってやっているのかとか。

数えてみると、今年は休日、正月含めて75日くらいですか、その75日をどうしてもやっていかなければならない耳鼻科として、配分してその日にやってもらうのに耳鼻科の人たちが手上げをして、当番日をすべて埋めることが大変なのであれば、その埋める分母をうまく配分するとか、区域割をかえるとかというのが解決方法になりますし、今の現状では、患者さんの数に対する、耳鼻科医が足りないのか、それとも休日でカバーしなくてはならない日にちが多くてそれに対する耳鼻科医が足りないのか、耳鼻科らしい問題を提起していただいて、そこから議論しないと、私は耳鼻科のことは分かりませんので、耳鼻科はいかがなのでしょうか。

(部会長)患者が少なくて、体が楽であれば言うことありません。

今の耳鼻科の問題の中では休日夜間で患者さんがあふれて大変だという話は聞きません。むしろ(医師が)高齢化してきていて休日に出て行くのが大変、一人一人の当番の回数が増えてきているというところです。

私のところ秦野伊勢原は医者が7人です。そのうち2人が80代半ばに入っている。50代が1人、あとは70代60代です。体力的な問題もあるなというところです。できれば、さきほどもありましたが、医者に負担をかけたくないというのが本音のところです。

あとは、以前の部会でも問題にあがりましたが、出動するときの手当です。診療科によりでこぼこがあるという問題ですね。

少し前向きに考えると、これからどんどん高齢化して耳鼻科の医師も増えるわけではないので、今の体制をこのまま維持できるかというところはありますね。今はそれほど問題がないとしても。その辺のところを今から考えていって、もう少し、持続可能な形で救急をやっていくには、こうしたある程度のスクリーニングも必要なのではないかというのが実感です。

(委員)そうすると、耳鼻科救急の問題は10年先を考えて、今の休日の体制を維持するには現状休日の枠を今の人数で今の地域割りでカバーするのが大変だからこれを何とかできないかということで、知恵を絞っていこうということになりますか。

(部会長)地域割りを考えるのか、地域の実情は違うので、その辺をどうして行くのかというところですね。

これで、簡単に解決できるとは思えませんが、何らかの形で考えていかないと、例えば10年経つと、うちの地域は全滅です。このまま耳鼻科医が増えないと、やはり難しいですよね。

(委員)患者数が多くて困るというので、#7119の業務を耳鼻科にするよりは、いかにして休日のサービスのカバーリングをどうするか、ここをディスカッションしたほうがよさそうですね。

(事務局)お話をお伺いしていると、先を見据えてということで、大きなテーマとしては今後地域で医師としてかんばっていらっしゃる皆さんの今後10年先の、どういう体制が組めていくのか、現状はこういう形で回していただいているが、それをどこまで維持できるのかというのが出発点になるかと思います。

そこを見据えて、地域ごとに違う現状もお話いただいたので、そこを検証していく必要があると感じています。

#7119については、色々な課題がある中で、それぞれの診療科の中でもっと検証していく必要がある。総論については皆さん、方向としてこういうのという、何らかの方法が必要でるのですが、各論でいうとその辺の課題ができている中で、そういう中で先を見据えた体制維持をどうして行くのか、そのあたりの御意見をいただければと思います。

(部会長)正直言うと耳鼻科の中で今のシステム自体を問題視するということはあまりありません。今のシステムを作ったのは、25年前になりますが、当時の執行部の方が大変努力をして県全体の休日診療のシステムを作ったのですね。おそらく全国でも休日の耳鼻科の救急をきちんとやれているところはそんなにないと思うのです。是非調べてみてください。どこに行っても、神奈川県はどうやっているのと聞かれます。

先輩方が苦労して始めたものですから、そう簡単にやめるということにはなりません。確かに続けるのは大変ですし、現在は医師会に属さない医師も増えています。そういう方が診療にあたったときに、医療事故があったらどうするんだという問題もありますし、それなりに問題が内在しているのですが、このシステム自体はとくに問題視していません。

それは、えらくお金が安くなるとか、(当番を)やる人間が減ってしまうということがあれば、話は別ですが、耳鼻科で問題となるようなことを将来的に考えるとしたら、高齢化に伴って、当番をやる人間が少なくなってしまうということが問題ですよね。(人の手配は)大学にお願いしようとか、いわゆる基幹病院の耳鼻科に参加いただくとかができればある程度解決になるのではという風に思います。私としてはそれは耳鼻科の中で考えなければならないことかなと思っています。

行政の方と話し合うときには耳鼻科医を何とかしてくれというわけにはいきませんから、そこはこちらで何とかしたいと思います。

県としては救急の体制を維持をしていきたいということは伺っておりますが、そのサポートをどういった形でやっていただけるかということです。どういうサポートをしていただけるのかなというのをお聞かせいただきたいところであり、我々がそのサポートにどう答えていくのかというところです。

県からのご提案は、こういうことを提案されたのかなと思うのです。これについては特に異論はありませんが、#7119が周知されていないということと、耳鼻咽喉科部会としてプロトコルをいいか悪いか検討したわけでもないので、それが少しまずいのではないか。

(事務局)#7119については、我々も部会の中でお話いただいて、それぞれの科ごとに意見をいただいていますが、どういう形でするかは、横浜市も課題としてということもありますので、そこは慎重に進める必要はあるかなと思います。皆さんに御意見を伺うか、診ていただくかはこれから検討させていただき、周知を促進していく必要があると思います。

(委員)各部会で全然状況が違うので、#7119をもってくるのは、医療者の疲弊という部分が、コンビニ受診が多く患者が多いということからの発想できているような気がするのですが、耳鼻科は全然そうではなくて、当番に行くのが大変という事情がある。

部会長のおっしゃるとおり、耳鼻科の救急を全県域でやっているのは非常に稀で、この前、愛媛県に視察に行きました。面積は神奈川県の倍、人口は川崎と同じ140万人くらいのところです。耳鼻科救急はどうしていますかと伺うと、やっていないと、電話相談は受けていて、今日やっている医療機関を紹介する、そこまでしかできないということでした。あちこち視察にいきますが、ほとんどありません。

せっかく神奈川県でこういうシステムができているのですから、なんとか維持するためには、問題としては少なくても、魅力ある救急当番であったり、仕事であったりということを県のほうでバックアップしてくれれば、それならやってみようかなという人が出るかもしれない。そういったことを県でも考えていったらいいのではないでしょうか。耳鼻科についてはそれが良さそうな感じがします。

(事務局)実際に維持していくというところを皆さんと意見交換させていただいて、そこに県としてどういう支援ができるのかというところを一緒に考えてまいりたい。

今回たたき台として、たとえばということで、御提案させていただきました。色々な御意見をいただいて、その中でどういう体制ができるのか、また課題でもいいですし、アイデアでもいいですし、いろいろいただきたいと思います。

(委員)川崎では、年配の先生が休日当番をやるよと言ってくださいます。普段はのんびりしているけど、若手も忙しいらしいから日曜日くらいはやりましょうと、その代わり、県からも貰えるし、患者も60人くらいくればいいお小遣いになるし、なのでやるよという人が結構多いのです80代の先生とか、ある程度そういったようなことも、ありなのかもしれないですよね。簡単なことで。そうすると開業したばかりの先生でやりたいということもあるかもしれない。これは一つの例ですが、でも何か工夫をしないと。

(事務局)今いただいたお話でも、その方が対応できなくなって、では地域での課題になっていくのかなと思います。

(委員)結構、おいしいよと言えば、僕やるよといってくれる方もいますよ。

(委員)2点ほど意見があります。

先生方が言われたことと同じことになりますが、報酬が少し改善されればいいなと思います。

一番の問題点は、三浦半島では、新日直(休日)は在宅でやっています。当番の順番はあいまいで、誰が決めているか分かりません。分かっているようでわかりません。今年は正月の二日からやりましたが、順番が非常に不明です。そのシステムをきちんとしてもらえないかというのが一つです。

(部会長)医師会で決めているのではないのですか。

(委員)耳鼻科の部会で決めているのではないかなとは思いますが、部会に問題があるところは結構ありますよね。

(部会長)三浦半島の部会ではだれが決めているの。これはここでいうことではないですかね。

(委員)来年度からは強引に直してしまおうと思っています。

(部会長)県央は相模原、厚木愛川町、秦野でやっていますが、コンピューターで無作為に決めています。たまに乱数発生で2回くらい連続してあたってしまって文句が出たこともありましたが、今のところはそれでやっていて問題ありません。

(委員)川崎では、二次救急、三次救急へ送るバックアップのところに問題があると思います。

川崎は年末年始やゴールデンウイークは病院の先生にやっていただいています、これ以上お願いするのは申し訳ないと思うのですが、やはり耳鼻科の特殊性を考えると急性口頭蓋炎だとかありますと、すぐに搬送先を考えないといけません。そこを何とかしなければならないのが個人的に本当に大変です。

(部会長)確かに個人のコネクションをたくさんもっている人は助かるけれども、そうでないと本当に困ってしまうということですね。

組織的にもう少しバックアップの体制が取れればいいのですが。

(委員)二次、三次救急の件は、今の話と同じです。

また、藤沢は、鎌倉と藤沢、茅ケ崎、平塚の4つの医師会でやっているので、人員は十分にあって、年あたりの当番数は2回程度なので、そんなに疲れて困っているという話は聞きません。当番料が30年以上同じ金額しかでないので、歯がゆく思っています。

(委員)つい先月大晦日に休日担当をいたしました。その日の患者は60人弱くらいでした。午前中が特に込んでいて、午前の最後の患者が終わったのが1時45分くらいでした。1時30分から午後の患者を受けることになるので、短時間で食事とトイレを済ませて直ぐに、午後の診療に入るような状態でした。午後はそんなに込まなかったのでよかったのですが、ただそれでも今回は比較的少ないほうで、元旦だと100人以上きたときがありましたので、そのときは相当ぐったりしました。

普段の日曜日ですと30から40人くらいですのでそのときは体に堪えるということはありませんが、やはり年末年始はきついですね。

そのときに扁桃周囲膿瘍の患者さんがみえて、一人は受けていただいて助かったのですが、もう一人受けていただきたいとお願いしたのですが、手一杯でということで断れまして、搬送先の医療機関を探すのに大変苦労しました。感想めいた話になってしまいました。

(委員)年末年始やゴールデンウイークなど、普段の2から3倍患者がくるようなときは、ドクターを二診制にすることは、スペース的にできるか予算的にできるか、逆に倍にすれば倍出動する可能性がでてくるので。

(委員)スペースについては、ありそうな気がしますが、現状では機械が足りませんね。ユニットが一台しかありません。

(委員)そこは地域の医師会や県にお願いできるかどうかという問題と、倍にした場合に出動回数が倍になったほうがいいのか、現状のままがいいのか。

(委員)年末年始とゴールデンウイークにあたるのはだいたい5年に1回くらいです。普段の日曜、祭日については年に2回くらいです。

(委員)だいたいみなさん当番回数はそのくらいですか。

(部会長)私のところは広域でやっていますので、例えば秦野伊勢原は第5日曜日と年末年始、ゴールデンウイークなので、年末年始とゴールデンウイークは必ず当たります。第5日曜日はそんなに多くないのでその分だけ少ないというところです。

当番が当たる当たらないではなく、だんだん医師も高齢化し、病気などしてやる人間が少なくなっています。私の地域でもここ数年で3人くらいの医師が病気等で当番ができなくなりました。そういう意味では厳しいのかなと。

(委員)将来的には、地域割りを変えて、患者の利便性を犠牲にしても、エリアを広くしていくということも考えなければならないということでしょうか。

(部会長)場合によってはそうでしょう。

耳鼻咽喉科の構造的な問題として、耳鼻咽喉科の専攻医が減っています。将来は今より耳鼻科医は減るだろうといわれています。人口も減っているのでどうかというところですが。

(委員)人口が減るスピードより耳鼻科医が減るスピードのほうが速いでしょう。

(委員)平成27年度の患者数と平成2年の患者数を比較すると24.7%の増となっていて、さすがに人口はそんなに増えていないので、20年前と比較する意味はないかと思います。ここ3年くらいでの比較でいいのではないでしょうか。

私は川崎市宮前区でやっていて100人ちょっとの医師会員で当番を回していて、診療所は年間内科で2回、小児科で3回、年末年始とゴールデンウイークは別枠で回していてこちらは必ず年に1回回ってきます。

耳鼻科の先生は年間に10回くらいでるのではというイメージがあったのですが、お話しを伺っているとそうでもないなという印象です。もちろん、内科と耳鼻科ではやる処置が違うので待遇が違うのかもしれませんが、例えばですが1月3日は内科が120人、小児科は90人くらいひどいときは100人くらい診るときがあり、午前中に100人以上来るようであれば、予備の人を呼んで対応していますけど、救急ですからだいたい100人くらいです。内科の100人が耳鼻科の何人になるか分かりませんが、沢山診ているので、特にこの科だけが大変だなということはないのかなという気がしました。

(部会長)最初にこの救急医療体制を構築するときに、過度に負担が集中しないようにというのを一番に考えて、広域の地区割りをして、負担が偏らないようにしていますので、過度の負担はありません。眼科、小児科、耳鼻咽喉科をみると1日あたりは耳鼻科の患者数が多いですね。

現行の救急医療体制は積み上げてきたもので、耳鼻科が努力してきたものなのです。それなりに皆さんに負担をかけずに参加しやすいようにという形で一次救急の耳鼻科を構築してきたのです。そういう自負があります。

このシステム自体は我々が作ったもので、行政からこうしろと言われて作ったものではありませんので、これをなるべく維持して行きたいという気持ちはあります。

ただ、色々と話がでましたとおり、まず20年も変わらない金額でずっとやっていくのは辛いなというのはあります。それとバックアップの問題、二次救急と三次救急です。ほっておくと死んでしまう病気が耳鼻科救急にもあります。バックアップの体制をうまく作って行きたい。それは地域でそれぞれ違うので、地域の先生の努力に頼らなければならないということがあるのでちょっと難しい。

あとは地域差があるので、大都会と地域では違いますね。大都会に資材とか資産が集中すると、逆に地方は疲弊していってしまいます。地方では一人が病気になってしまうと周りが大変になるということです。

そういうことを含めて行政と相談しなくてはいけないこととしては、先ほどのプロトコルの関係とか、少しは出動している人間に報いることができるような給与の体制ができるようならいいなと、我々はお金をどうするということには口をだすつもりはありませんが、これしか出せませんと言われたときには、その金額だともうできませんと言うことはあるかと思います。それはしょうがないですよね。20年もほぼ変わっていないのですから。20年も変わらない中このシステムを維持しているということは、個人個人の努力なのです。それがどこかでガクッときてしまうこともあるやもしれません。

いずれにしても、問題が多岐にわたるので、ここで結論が出るわけではありませんが、耳鼻科としての救急医療の現状の輪郭がお分かりいただけたと思います。

問題はない訳ではないのですが・・・

時間もありませんので、他になければ、事務局にお返しいたします。

以上

本文ここまで
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