審議(会議)結果(平成30年6月26日眼科救急部会)

掲載日:2018年9月25日

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

 神奈川県救急医療問題調査会眼科救急部会

開催日時

 平成30年6月26日火曜日19時から20時30分

開催場所

 かながわ県民活動サポートセンター 3階305会議室

(役職名)出席者

 上農史子(神奈川県眼科医会救急医療川崎地区代表)

 (部会長)小口和久(神奈川県眼科医会会長)

 奥脇賢一(神奈川県眼科医会救急医療相模原地区代表)

 後藤英樹(神奈川県眼科医会理事)

 篠原淳子(神奈川県眼科医会救急医療三浦地区代表)

 西山貴郁(神奈川県医師会理事)

 林清文(神奈川県眼科医会救急医療横浜地区代表)

 藤川英津子(神奈川県眼科医会東湘・鎌倉地区代表)

 三宅正敬(神奈川県眼科医会救急医療湘西地区代表)

次回開催予定日

 未定

下欄に掲載するもの

 議事録

審議(会議)経過

議題

1平成29年度補助事業統計報告について
2平成31年度眼科救急の運営体制について
3その他
○事務局より資料1~4に基づき説明した後、意見交換を行った。

【以下、意見交換の詳細】
(事務局)
議題1及び議題2について説明。

(部会長)
ただいまの事務局の説明についてご質問等ありますか。

(委員)
先日、桜木町の夜間救急センターで、眼科の夜間緊急当番を行い、17人ぐらいが午後8時から12時の間に来たが、うち10人以上が横須賀市の病院を経由した受診患者だった。患者に聞いたところ、横須賀市では、その日、眼科救急をやっているところはないので、横浜の桜木町でやっているから行けと言われたとのこと。桜木町は、横須賀市の救急まで担っているような感じ。救急でもアクセスがよければ需要が出てくる。対応する医師が足りないから厳しいとなると考えなければいけないが、それでいいのかという思いがある。県の提案にあった東湘・鎌倉地域と組むという話だが、アクセスが悪いからますます横浜へ流れてしまう。極端に言えば、横須賀市の患者さんも横浜市で診る体制ということになってしまう。
以前、横須賀市で顔面の全面打撲をし、目がごろごろすると訴える患者が、市内の医療機関にかかったが、「眼科へ行け」と言われ、何の処置をすることなく、桜木町に受診し、痙攣、転倒事例があった。眼科疾患以外の主訴でも容易に桜木町に来てしまう。また、明らかに動脈閉塞で一次救急では対応できない症例もある。

(事務局)
先生がおっしゃった後段の事例は、救急隊の搬送事例ですか。

(委員)
それは、わからない。一次では対応できないと断っているのに転送されてきて、結局、二次搬送になった。もう一つは、頭を打っているのに、脳外科ではなく眼科に押し付けてきた。そういう危険なことが目立つので、今後の運営体制の中で是非協議して欲しい。

(委員)
今、話題のあった桜木町のことですが、先日開催された眼科医会の委員会で、夜間当直を担っているのは横浜の眼科医ですが、事業としては市と県がやっていると聞いた。横浜市外の患者さんでも桜木町にかかってもよいものか、曖昧。ただ、実際、夜間に眼科診療をしているところはあまりない。

(事務局)
横浜市医師会や横浜市の基本的な立ち位置としては、あくまで市民を対象にした救急事業をやりたいという思いはあるかと思う。しかし、実際問題として応需義務の観点から市外の患者も診ているのが現状だと思う。

(委員)
桜木町の夜間救急センターにも県の補助が入っているのか。

(事務局)
予算として補助はやっていない。県は休日72日の日中帯の部分だけです。夜間帯の救急体制について病院を中心に先生方のご協力をいただいている。

(委員)
県が提案する6ブロック体制の維持というのは、6ブロックを維持することか、県内全域ということか。例えば4ブロックにして組み直すことは可能か。

(事務局)
県としては、6ブロック体制にこだわっているわけではなく、県全域をカバーする救急体制を維持していきたい。ブロックの見直しの方向で、意見がまとまるのであれば、その方向での検討を進めていきたい。

(委員)
今まで、6ブロック体制を維持するという前提で議論が進んできたが、高速道路網の発達等によりアクセスが良くなった地域もある。必ずしも、6ブロック体制を維持していかなくても、31年度に向けていかに休日救急体制を維持して行くかということか。

(事務局)
これまでの経緯や実務的な部分を考えると、やみくもに6ブロック体制を解消することは困難だろうということで、現状追認した形で議論してきたところもある。ブロック自体を見直すことに問題なければ県としてもその方向で進めていきたい。

(事務局)
患者数が多い月、例えば12月、1月は全ブロックで年間1日平均患者数を超過しているので、こういう月はこれまでどおり6ブロック体制で全県域をカバーしていく。一方、患者数が少ない月は、隣接ブロック間で広域化するなどして、地域住民の初期救急へのアクセスがなるべく悪化しない形での体制の検討もあるのかなと考えている。
(委員)
そういう形もあるかと思うが、これまでどおり、県のバックアップ体制が継続されるかどうかがポイントだ。同じ補助単価が続いているのもおかしな話だが、ブロックの見直しにより、6ブロックが4ブロックになった結果、2ブロック分の補助金が減るというのではなく、ブロックが減っても同額の事業費を回していただきたい。そういう保証があったほうが議論しやすい。

(事務局)
その点については、前々からご意見いただいている話ですので、視野に入れて検討することは可能ですが、財政当局との交渉ごとなのでお約束は困難。今ある補助のパイが縮小したとき、縮小分をそのまま減額するのではなく、少し予算を拡充して全体のパイは変わらないか若干減るぐらいでの交渉は事業課として最大限検討していく。

(委員)
ブロックの見直しによる補助金の縮減分を大学病院に配分するなど三次救急への転送がしやすくなるような形での補助事業ができないものか。三次救急の受け手が少ないということも補助事業を実施する際の負担となっている。それが横浜に患者が流れてしまう要因でもあるので、県の施策としてそういうことにも予算を出していただき救急医療が円滑に進むよう考えていただきたい。

(委員)
この前、審議会があって、委員から上がった補助事業の話題として、患者数見合いから赤字で頑張っている現状を何とかして欲しいという声が強かったこと。開けるのに2~3人の職員を必要なので、構造的な赤字になっている。

(部会長)
三浦半島の輪番回数が多いのは耳鼻科でも同じ状況か。

(事務局)
耳鼻科でも、同じような状況。耳鼻科部会が先日開催されたが、眼科部会の方で、ブロックの見直しについて話し合いをする予定である旨、告げたところ、眼科でそのような状況であるなら、耳鼻科でも検討したいという意見があった。
耳鼻科では取扱患者数は減少傾向にあるが、年間1万人程度の実績を維持している。

(部会長)
さきほど夜間の救急患者が横浜へ行っているという話があったが、昼間の救急患者も利便性から横浜へ行っているのかどうか。調べないとわからないが、どうもそんな気がする。そうであれば、議論は進めていく必要がある。三浦半島の先生はどう感じていますか。

(委員)
三浦半島は医者の数が少ないので近隣の先生に助けを求めざるを得ない。医師が増える気配がない。年3回、4回で回ってくる事態。その一方で受診患者が少ない状況なので、もう少し見直しができないものかと。開けていても1人、2人しか来ないという声もよく聞く。患者数が多い時期と少ない時期で体制を分けるというのも、方向性としては可能かなという気がする。

(委員)
仮に三浦半島と東湘・鎌倉で組んでも、三浦半島、東湘・鎌倉も受付職員の手当分は赤字。1、2回でも赤字なのに、三浦半島では3回、4回も開けているのでもっと赤字だと思う。両ブロックが忙しいときは両方で開けるのが、合理的だが、それでも、やはり横浜に流れてしまうのでは。県が調整すると言ったが、どうして他地域の患者を受け入れなければならないのかと、不満が出る可能性がある。また、限られた予算の中での補助事業なので仕方がない面もあるが、半日診療の場合の補助金を半分にすることについては、半日でも終日でも負担は同じなので、半日診療の案は地域として容認できない。

(事務局)
半日診療については、あくまで選択可能なものとして補助基準に設定したもの。これまでの議論の中でおそらく半日診療という選択はないだろうと聞いており承知している。

(委員)
ブロック再編については、やはり県がリーダーシップをとっていただかないと進まない。

(事務局)
去年、三浦半島と東湘・鎌倉の状況をヒアリングさせていただいたが、そのブロックの先生方だけに話を委ねるのではなく、我々県も中に入って話を繋げていかなければと考えている。

(委員)
相模原は市の建物で補助事業を実施しており、相模原の医師会に聞かないと話を進められないケースもあるが、県が主導で調整していただけるのか。

(事務局)
相模原など固定輪番で実施しているところは市の建物であることもあり、その点で調整の障壁になる可能性がある。

(委員)
東湘・鎌倉と三浦半島が一緒にやるのは、アクセス上無理だと思う。だから三浦半島の方は横浜に行ってしまう。大胆な発想でいけば、東湘・鎌倉で鎌倉地域を三浦半島に入れて、東湘地域を県西地域と合体する。そうすれば、在宅輪番している県西の先生の負担も減るし、東湘地区の先生の負担も減る。藤沢、茅ヶ崎、寒川は平塚に近いし、平塚は固定輪番もやっている。小田原までは道路もあるのでなんとかなる。国道1号から新道通って横浜まで来てしまう方もいるかと思うが、少なくともそういう見直しによりアクセス的には可能かと。そのうえで鎌倉を含めた三浦半島と横浜が合体すればいいのかなと。ただ、横浜も横須賀も政令指定都市なので、調整は難航するかもしれない。

(部会長)
横浜と東湘・鎌倉、三浦半島、また、政令指定都市の問題もあるが、県が主導して地域の意見を聞きながらやっていなかいと。早急に打開するのは難しいのでは。3ブロックの先生と県との話し合いの場が必要かと思うが、県はどう考えているか。

(事務局)
今、話題にあがった、三浦半島、東湘・鎌倉とこの両ブロックに関連する横浜ブロックと、今後、個別に相談する機会を設けて話し合っていきたい。それ以外のブロックでも何かしたいということがあれば併せて検討していきたい。検討にあたっては市町村、各地域の医師会とも相談する必要があるので、調整次第では引き続き現行体制を維持することになる。例年11月開催のこの会議を今年6月に前倒したのは来年度に向けた検討の時間を少しでも確保する必要があったため。

(委員)
ブロックの見直しの検討は、三浦半島、東湘・鎌倉、横浜を一体化してやるのか。

(事務局)
一体化ではなく、どういうブロック分けで、どういうやり方が最適なのか。横浜市にブロック分けを直してくれということではない。見直しにあたっては、少なくとも横浜ブロックに影響が出てくるので、その影響をどこまで受け入れられるかを含め、関係する横浜ブロックと相談する必要がある。

(委員)
鎌倉地域と三浦半島ブロックを合わせるのであれば、横浜南部の京急沿線だけでもどうか。

(林委員)
ブロック再編により輪番負担が増えるようなことになれば、猛烈な反対が起きる可能性が高い。

(事務局)
横浜ブロックには横浜ブロックの実情があるので、どういう形がいいのか、今後、相談させていただきたい。

(委員)
体制の変更により、患者が増えれば黒字になるのでは。

(部会長)
通常診療の中での急患対応となるので急増は困る。軽症の急患だけならいいが、日曜祝日に通常来ている患者さんで急患対応をとるケースもある。何の滞りもなく対応できればいいが、できなかった時、大きな問題になる。もうひとつ、今、言った三浦半島ブロックの問題は、医者の数が少ない、輪番回数が多い、経営的、モチベーションの問題。年10回だったら確かに大変だと思う。小児科だったら当たり前のことを、眼科にあてはめるのはどうだろうと思う。ただ、やれば黒字になるなら、モチベーションもあがると思う。そこをもう少し考えていただいたらよいのでは。

(委員)
確かにモチベーションの問題はある。横須賀地域は年3回、20年前から普通にやってきた。年3回やるのは横須賀の先生は普通だと思っている。ただ、年4回は、3か月に1回来るので多いという感じがある。それと開けても患者が来ない、0とか1人とかよく聞く。せっかく開けたのに0とか1とか2までだと。混んでいる5月、12月、1月は開けて、一方あまり来ない時期は少し減らせればありがたい。その分、横浜は利便性がいいのでもっと行ってしまうかもしれない。

(委員)
横浜の立場から言うと、在宅はいろいろ負担が大きい。年3、4回やるというのなら、固定の方がいいでしょうということ。固定の負担をどう対応するかという問題はあるが。

(事務局)
以前、地域医療再生計画での議論の方向性で、在宅でやるのは難しいという中で、患者サービスを諸々考えて固定の方で何かできないかという議論はあった。固定だと当番医に診療報酬が直接入ってこないので、固定については負担を上げてという話があった。固定で回すとなると、どこで、どうやって回すかという調整が難しく、議論がうまく進まず今の状況に至っているのかと思う。また、在宅で補助単価が低いのは、患者が来れば一応、診療報酬が直接入るから。いまの眼科の患者数の状況からすれば、補助が当直手当の一部分だけになっていて赤字になっている。そこを何かするというのもいまの患者の状況からするとあり得るのかもしれないが。

(委員)
前回の会議でそれは無理、あり得ないという話だったが。

(事務局)
確かに、補助単価を上げるという対応は現状として難しいが、結果として、輪番体制が成り立たなくなっては具合が悪いので、体制を確保するための検討の余地はあるのかなと。

(部会長)
いろいろ議論も出ましたが、時間なので、これはまた来年度の救急部会の中で継続して検討することとします。資料2に関してはよろしいでしょうか。
それでは資料の3と4に関して説明をお願いいたします。

(事務局)
議題3について説明。

(部会長)
事務局の説明に関してご質問等ありますか。

(委員)
これはもう公開されていますか。

(事務局)
公開しています。

(委員)
素晴らしい。この半年ぐらいで急に変わった。当番医の変更に対応できているのか。

(事務局)
医師会から変更情報を随時提供していただいているので、変更内容についてはホームページに反映されている。

(委員)
「変更される場合があるので、行く前に救急医療センターに確認してください」と書いてあるが、ここはもう少しアピールしていただきたい。

(事務局)
そこは改良させていただきます。

(委員)
救急に関して言うと、ひとつは#7119のオーバートリアージ。杓子定規ではなく、各課の専門の意見を聞いて作ってほしい。横浜でも相変わらず問題がある。それから、三次救急の病床確保をお願いしたい。

(委員)
眼科専用の病床ということか。

(委員)
三次の後方支援体制として。当然、経済的な負担が伴いますから。もしくは人員ですよね。横浜市民総合医療センターは、眼科がありながら毎日当直してない。医者がいないのか予算がないのか。しかし、桜木町の夜間急病Cにセンターの若手医師が一時期出ていたようだ。物理的な問題があるのかわからないが、我々一次の医者からすれば、三次で体制が確保されていないと安心して診療できない。予算の余りは、三次の体制拡充に回してほしい。

(部会長)
他にございますか。

(事務局)
救急救命センターについて少し触れておきます。救急救命センターについては国から補助金が出ているので財政的な支援はある。とはいえ、補助対象主体が民間病院だったりするので公立の救急救命センターに充分出ていないということがある。ご承知のとおり救急救命センターですので診療科に隔たりなく365日24時間やるという建前になっており、受け入れてもらわなければいけません。ただ現実として当直可能な診療科は限定されているかと思うので、その課題にどう対応していくか検討する必要があるということでしょうか。

(委員)
私が担当した症例ですが、緑内障発作で状態がよくないから金沢区の市大に電話したが、月曜日の予定手術のためのベッドを空けられないので受入れができないと言われた。だからやっぱり後方ベッドがないとそういうことが起こる。

(部会長)
その他、何か、ご質問等ございますか。

(委員)
眼科医会全体での話し合いでいくつか出ているが、在宅輪番の際、その時間帯に近隣薬局の開業を断られるという話がある。

(委員)
次回はいつですか。

(事務局)
現在は未定。基本は年1回だが、追加で皆様に情報提供することがあれば書面でお伝えするか、場合によってはご参集いただくことも検討したい。
なお、今回6月に開催した趣旨は、この時期ならまだ来年の輪番を決めていない段階なので、この時点で、72日体制をやめたいというブロックがあれば、当方としては、ブロック全体としてどうその部分をカバーして行くか検討する必要があると考えている。

(委員)
変わってなければ現行体制ということか。

(事務局)
変わっていなければ、現行の6ブロック72日体制でやらせていただきます。
それでは、先ほどのブロックの話については関連するブロックの先生方に個別に相談させていただき必要に応じて皆さんに集まっていただく機会を設けたいと思います。これで眼科救急部会を終わります。お集りいただきありがとうございました。

以上

本文ここまで
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