審議(会議)結果(平成29年11月28日眼科救急部会)

掲載日:2018年6月4日

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

 神奈川県救急医療問題調査会眼科救急部会

開催日時

 平成29年11月28日火曜日19時から20時30分
 

開催場所

 神奈川県総合医療会館2階会議室A

(役職名)出席者

 上農史子(神奈川県眼科医会救急医療川崎地区代表)

 (部会長)小口和久(神奈川県眼科医会会長)

 奥脇賢一(神奈川県眼科医会救急医療相模原地区代表)

 後藤英樹(神奈川県眼科医会理事)

 篠原淳子(神奈川県眼科医会救急医療三浦地区代表)

 西山貴郁(神奈川県医師会理事)

 林清文(神奈川県眼科医会救急医療横浜地区代表)

 藤川英津子(神奈川県眼科医会救急医療東湘・鎌倉地区代表)

 三宅正敬(神奈川県眼科医会救急医療湘西地区代表)

 

次回開催予定日

 平成30年6月26日(火曜日) 19時から20時30分

下欄に掲載するもの

 議事録

審議(会議)経過

議題1眼科救急のあり方について

事務局より資料1~2に基づき説明した後、意見交換を行った。

【以下、意見交換の詳細】

(委員)検討を行う前に確認したいのだが、神奈川県の眼科救急を主体的に取りまとめているのはどこなのか。聞く人によって様々な答えが出てくる。

(事務局)眼科救急の事業について、県は県医師会へ補助する形で事業を実施しているが、県の補助は県医師会を経由して、実際に診療を行う郡市医師会に間接補助されている。そのため、誰が救急医療を実施しているかという点でいえば、主体は各郡市医師会になる。また、この会議は救急医療問題調査会の部会に位置づいており、眼科に関する専門部会となっている。眼科救急のあり方は、この部会での検討結果を踏まえて県が更に検討する。その後、最終的に診療を行うのが郡市医師会であるため、改めて郡市医師会の医師にも出席してもらい、あり方検討会を開いて方向性を決めていく。

(委員)つまり、あり方を決めるのは神奈川県医師会ということか。

(事務局)一緒に検討するものと考えている。

(事務局)県の役割として、県内の医療提供体制の方向性や、県民が安心して質の高い医療を受けられる体制を検討するために、計画を策定するということがある。その一環として、救急医療については、救急医療問題調査会を設けて関係者の意見を伺いながら方向性を決めている。このことについて、県にも一定の責務はあると思っているが、実際に診療を行うのは県ではなく医師会、もっと言えば眼科の先生方なので、そういった方々と一緒に、どういうあり方を目指して行くべきか決めて行きたいと考えている

(委員)そうするとあり方を踏まえるのは県と県医師会と眼科の先生方ということか。

(事務局)そういうことになる。

(委員)「県民に安全な救急医療を提供しよう」ということが事の起こりなのだから主体は県であるはず。県と県医師会では、県医師会が主体かのようにも聞こえるが、違うだろう。県医師会が救急医療を実施しようと考えても行政的な問題があるため、行政が前面に出なければ実施できないだろう。もちろん県医師会も実施したいと思っているが、円滑にやるには行政が先導しなければいけない。その中で、実働に際しては県医師会から関係各所と調整を行い、体制を構築して欲しいというのが本当の位置づけではないだろうか。そうでなければ責任のウェイトが大分違ってくる。県医師会に最終責任があるかのようにも聞こえたが、それは違うだろう。仮に県が補助止めてしまえば、医師会は単独で事業を実施できないが、県医師会が先端になれば、そういうことになりかねない。

(事務局)最終的に県が保健医療計画を作っている以上、県で意見を集約して決定することだと思っている。考えていることは事務局と委員との間で大幅にずれていないと思う。

(委員)そこははっきりさせたい。もちろん、協調して事業を実施するということは間違いないが。

(事務局)県は事業に補助していることに加え、補助がなければ事業が実施できないことも現実問題としてある。予算の流れを含めて説明したので、そういうふうに聞こえた部分もあるのかもしれないが、県がこの事業に関して責任が無いわけではない。

(委員)救急現場担当の医者が眼科救急のあり方にどの程度口出ししていいか分からなかったため確認したかったのが、先ほどの質問の趣旨である。自分が実施主体なのかよく分かっておらず、やれと言われたことをやっている、という感じもあったが、三者で協調してあり方の検討を進めていく、ということであれば積極的に発言をしたい。

(事務局)もちろんそういったことは発言して欲しい。

(部会長)県、医師会、眼科医会の三者で、実務的なことは眼科医会が当番で実施するため、三者の意見は当然反映されるだろう。

(委員)数年前、「県から市に対して指導して欲しい」と発言した際に、県は市に対して、助言は出来るが指導は出来ないと返答があった。最終的にどこが責任を持つかということが気になる。何かあった際の責任も含めて、最大限度責任を持っているのは県だと示してくれなければ納得できない。

(事務局)「何かあったときの責任」とはどういったものをイメージしているのか。

(委員)いろいろなことがある。例えば医療過誤など。

(委員)県医師会として一番危惧しているのは、この事業が復活予算で計上されているということ。医者は診察が仕事なので、当然、しっかり行うが、予算の後ろ盾が無くなり、この事業は県医師会が勝手に実施していると言われる可能性があるという怖さがある。今年は予算が無いと言われれば私たちは路頭に迷う。補助金を安くする手だてを考えるのは構わないが、いきなり予算がなくなる可能性があるのはとても怖い。そんな中、県から「補助はするが県は主体ではない」と言われると、補助をやめるつもりなのではないかと想像してしまう。

(事務局)予算の話からすると、来年度から県は全て手をひくという方法はできないだろうと考えている。予算というのは救急医療に関わらず、県全体で税収と支出のバランスをとらなければいけないため、医療課は財政当局から不断の見直しを求められる。そんな中、医療課は、眼科救急は県が支援しなければ成立しないため補助したいと毎年説明している状況である。そういった議論の中で、医師の負担を軽減しつつ、県の負担も軽減する方法を模索したいと考えて今回の提案している。そういう意味で我々に責任はないと言うつもりはないし、いきなり手を引くという考えもない。ただ、繰り返しになるが、県と医師会と眼科医師の3者で協調して、医療ニーズが減少し、特定の医師に負担が偏っている状況で、どうやって医療体制をより良い形にしていけるかを話し合って決めていきたいと考えている。また、話は戻るが、医療過誤の際の責任については話が違うと考える。体制を組むという点について県は責任を持ち、一緒に考えて行くが、診療行為中に何かあったときの責任というのは話が違うだろう。

(事務局)医療過誤についてだが、この事業は保険に入っているため、基本的な部分は保険で対応することになると思う。また、今回提案しているものは、事業の見直しは行うが、基本的に来年度予算を削ることを提案しているものではない。将来的にこれ以上の体制を維持していくことは厳しいという話が出てくることを想定して仕組みを見直し、整理することを皆様に議論していただきたいというのが今日の趣旨である。

(事務局)事業見直しのスケジュールについて補足したい。今年度にあり方の検討会を開催する予定をしており、補助スキームの見直しを検討・調整し、30年4月からスキームだけは変えたいと考えている。しかし、実際には、30年度は基本的に6ブロック72日体制を維持していただき、眼科救急部会を6月に開催して31年度の輪番体制を見積もらせていただき、31年度から柔軟な救急体制を検討して行くというような流れを考えている。

(委員)この会議は、県から提案があったことを認めて良いかを検討するための会議である。最終的に決定するのは県医師会や県市医師会などが委員にいるあり方検討会だが、我々の意見を取り入れながら決定して行くわけで、それが最終的な決定になる。我々としては、提案されたことに対し、部会としての意見を言うことが大切だろう。「眼科救急部会では反対している」となれば、あり方検討委員会では、「眼科救急部会の意見を尊重して従来どおり事業実施していこう」などとなる。質問だが、資料1のまとめで、「他地域からの流入では固定輪番制の相模原・県央ブロックで実数(166人)、流入率(37%)ともに高い」とあるが、相模原・県央ブロックは26年度から相模原ブロックと県央ブロックが合体した。数値的には本来は相模原ブロックに厚木や、県央ブロック、大和から流入していたので流入数が本来的にはそこから出るのではないだろうか。相模原市だけの流入数だけで検討しているのかと。もちろん町田や東京から来ているのだが、本来的には数値が26年度から下がらなければおかしいのではないだろうか。厚木など、今まで1名もいなかったところが一緒になって、厚木とか大和とか域外流入となっているのではないか。だからこういう形になったのではという疑問がある。

(事務局)補助事業の実績報告を基に数値を把握しているに過ぎないので、患者がどこの地域から来たというデータは有していない。

(委員)しかし、相模原で統計を出してその数値が県に来ているが、患者がどこから来たか明確になっていないということか。本来ならカルテを作っているのだから明確になるはずだろう。

(事務局)補助事業の実績報告から数値を集計しているが、実績報告では患者別にどの地域から来たかについてまでは記載をいただいていない。逆に状況を聞きたいのだが、町田のほうから来ているのは固定輪番制のメリットなのか、分かりやすさから来ているのか。

(委員)合併する際、厚木や大和はこれくらいなのでお金はこれくらい負担しようという計算を行ったが、相模原市長は「そんなことやりたくない」という話だったかと思う。数は出ていたはずで、厚木や大和は平成25年度時点で30%ぐらいだったかと思う。町田も八王子もそうだが、流入しているからそういう数になるだろう、と。県西なんかは小田原とその地域での人が大半で、藤沢の人が平塚に若干入ってくるくらいしかない。だから統計の数値は流入に関してはおかしいと思う。

(委員)実際に診療していて、相模原市内の方が大半で、ブロック外からの患者はそんなに多くない。以前相模原市だけ体制を組んでいたときは近隣の方が多くて、相模原市の方は少ない印象だったが、現状はブロッグ外からの患者は少ない。

(委員)確か、ブロックの区切りと救急統計の区切りと違っていた気がする。報告書を書いているときも、域内、域外というのは相模原とほかの県西、県央と別れている気がしたので。それで統計がずれたのかもしれない。

(委員)先ほど説明があった、暇な月は隣接ブロックで連携して、忙しい月は両ブロックが対応するというのは、東湘・鎌倉と三浦のことかと思うが、地図上は接しているが、実際には三浦半島の患者は絶対に来ない。電車のルートなどで言えば横浜に行くと思う。横浜の医師が忙しくなることを考慮した上での対応ならば仕方ないが、ブロック内での完結は無理だろう。それに遠方に行く必要が出てくるため、患者へのサービスは低下する。実際は補助金の関係によるものなのに、患者から眼科医がさぼっていると思われるかもしれない。ブロック同士で補い合うということは一見良さそうに思えるが問題はあるかと思う。

(事務局)例えば、周産期医療の分野ではよく働き方改革が話題になる。医師は毎年微増しているが、一方で着実に高齢化も進んでおり、地域ごとに見れば、医療機関数や医師数も異なる。そのような中で、患者サービスを優先するのか、全体的な体制の敷き方を優先するのか、検討すべき時期に来ていると思っている。実際に、周産期医療の分野では特定の病院に医師を集約したほうがいいのではないかという議論もされている。もちろんサービスを優先したいが、場合によってサービスが若干変化したとしても救急として持続できるということを優先すべき時期に来ているのではと考えている。

(委員)隣接ブロックで融通し合うという考え方である必要はないだろう。診療所までのアクセスは交通機関とか高速道路とかの側面から検討しつつ、例えば、県内6ブロックのうち、4か所でやっているので、好きな場所へ行っていただくというのもありだろう。また、補助金についてだが、元々補助金額が足りないので、日数を減らす分は上乗せしてくれなければおかしい。総額が100万円ならば20日で割るのではなくて15日で割れば1日あたりの額が増えるではないだろうか。また、そういうふうな金額設定はできないものか。

(委員)三浦半島は医療機関が少なく、22のクリニックと5病院の計27施設しかないという状況。今後も増える予定は無く、負担が多いなと感じている。休日に診療していても、1日に1人しかいない日も多いため、本当に休日も営業する必要があるのか、可能なら日数を減らしたいという意見も最近結構出ているので、日数を減らすことが可能ならば嬉しい。その一方、診療日を減らせばサービスの質は低下する。先ほどの話のように三浦半島の患者は横浜方面へ行くだろうが、三浦半島にはお年寄りの患者さんが多く、横浜まで行けるか疑問にも思います。サービスの質を落とさないためにはブロック内で完結すべきと思うが、医療機関が27しかないので、どうしたらいいかと考えているような状況である。

(委員)前も言ったが、遠隔地医療システムを取り入れていくべきかと思う。遠隔地医療システムで眼科医が診察して、これはまずいから連れていきなさいとかそういう指示があった上で、診療を行っている施設へ救急車が搬送するのであれば、有効な救急車の使い方かと思う。重症患者への対応が問われていると思うので、そういうシステムを作り上げていくことが大切だろう。

(委員)実感として、診療を実施していることを聞いたから来る患者が多い気がする。本当の純救急と、それは別に、例えば普段受診している施設が遠方なので行かないが、各ターミナルでやっているのなら行こうという形で受診しているなど、本当に必要な人もそうでない人も含めて患者さんの掘り出しになっている可能性はある。裏を返せば、東湘・鎌倉や三浦半島などを組み合わせた際に、遠方なので重症かもしれないけど行くのは止めようと患者が考える危険性はある。最初に質問した理由だが、私が担当になり10年経つが、最初の頃、国から基金が出るのでそれを充てるという話があったが、持続性の観点から本当に可能なのか疑問に思っていたため、冒頭の発言となった。それからもう一つ、県医師会の3代前の理事がここで発言したが、これは県医師会がやっており、神奈川県にお願いしているのだから、どうあれ、事業はやるんだと発言があり、それは違うだろうというのがあったのでここでの発言となった。

(委員)さきほどの流入流出の件だが、昔は相模原と県西・県央という分け方していたみたいだが、下の表は相模原・県央と県西で分かれており、これで統計に違いが生じている可能性がある。今年は直ったらしいが、どこかの市の流出が多いのはこれが影響しているかもしれない。

(委員)統計には影響していると思うが、それはちょっと違うと思う。

(委員)眼科医会で、県の眼科救急の当番に患者がどうアクセスするかということが話題になった。自分なりに調べた結果として、休日診療については『神奈川救急』と検索すると県のホームページがヒットして、休日夜間診療所のリストが掲載されているが、『神奈川眼科救急』と入れると県眼科医会のホームページがヒットするが、湘南が載っていない。今日の当番がどこかということをどのようにして住民の方に知らせるべきだろうか。行政が主体となるべきか、検索するとトップヒットする眼科医会がやるべきなのか。

(委員)県医師会に救急医療情報センターがあり、横浜市にも救急医療情報センターがある。横浜市は市民のたよりに連絡先が掲載されており、診療を行っている施設が掲載されているし、救急医療情報センターに問い合わせすると教えてくれるようになっている。県でも恐らく県医師会の救急医療情報センターに問い合わせれば把握していると思う。

(事務局)中央情報センター自体は、現状では一般県民からの相談は受けていないが、医師から問合せがあれば対応は可能医療機関をどうやって案内するかという点については、横浜市が実施している♯7119を拡大することを市町村と調整しつつ、検討課題としている。

(委員)例えば、今週の日曜日に患者が発生して受診可能な医療機関を調べたいときに、どう調べれたらいいのか教えて欲しいという趣旨の質問をしている。救急休日診療所や自治体消防に電話をすれば回答がもらえるということは調べて分かってきたが、それを思いつかない患者も結構いるだろう。

(委員)市町村からの広報や案内は市町村が請け負っている。要するに藤沢の市民は藤沢市が請け負っており、県が請け負っているものではない。

(委員)救急事業について広報を行うのは事業主体の責任だが、藤沢市は主体ではないだろう。藤沢市は偶然思いついたから対応してくれているのかもしれないが、鎌倉市は思いついてくれる人がいないのではないか。

(事務局)今、市の事業として救急電話相談と医療機関案内と受診可能な施設を紹介している自治体はあるが、全県的に見れば、事業を実施している市町村としていない市町村があるので、県としては、♯7119事業を段階的に展開して、県民がどこの医療機関にかかればいいかということをリアルタイムで情報提供できる体制を検討している。

(委員)情報センターや休日急患診療所などは知識のある方であれば知っているかと思うが、一般市民で、どこで検索したらよいか分からないという人は多いだろう。

(委員)以前、各医療機関にお知らせを置いたらどうかという提案もあったが、それは医者の仕事ではないのではないかという話になったかと思う。

(委員)なので、広報は行政の仕事なのかということを今日聞いてみようと思っていた。

(事務局)大まかに言えば、政令市は情報案内も行っているので問い合わせ先を聞いてもらえれば分かるようになっているし、市民には周知されているはずである。

(委員)鎌倉市はホームページに他の科は載っているが、眼科は載っていなかった。休日急患診療所に電話すれば教えてくれるが、それを思いつく人がいるかどうか。

(委員)だから県が主体となって市町村へ指導してほしい。政令市は別だが、県はそれ以外の市町村とは上部組織なのだから指導して行くのが筋かと思う。

(事務局)県が責任をもって広報に努めるべきという意見はそのとおりかと思うが、県と市町村は上下関係にはない。しかし、市町村には住民サービスを向上させる義務はあるため、休日に眼科受診したいという住民へ情報提供することについて、注意喚起はできるかと思う。

(委員)あとは、地域の医師会が市の行政に対してもう少し言うべきではないか。

(部会長)ここにはいないが、郡市医師会がお願いすべきかもしれない。鎌倉市であれば鎌倉市医師会と行政の会議体はあるかと思うので、そういうところで提案するなど、各市単位で対応を行わないと難しいのではないか。

(委員)横浜市でも本日の眼科当番という情報は無く、横浜市救急医療情報センターが把握しているので、そこに横浜市が電話をかけて問い合わせる流れになっている。しかし、救急の連絡先を知らせることが大事で、県が各郡市医師会を通して事業を実施しており、市民が困っているのであれば、助言でもいいので、『県はこういう救急体制を敷いているので地元市民に対して広報して欲しい』とお願いをしてもいいのでは。体制を作った後は各市の問題としては、せっかく苦労して作った体制が生かされず勿体無い。

(事務局)今回あまり詳しく触れていないが、今、横浜市が♯7119という事業で救急電話相談と医療機関案内を実施しているが、それを全県に拡げて行きたいと考えている。

(委員)♯7119は眼科版ではかなり問題があると聞いているが。

(事務局)電話相談での相手の一方的な言い分に対して判断を行うということを考えると、対面して診療する状態と比べると多少オーバーになることはあると思う。しかし、診療しなくても大丈夫だと回答して問題があっても困るので、そことの綱引きの部分もあるかと思う。昨年度の話では、横浜市が♯7119を始めるときに眼科医との調整が少し希薄だったという話もあったので、そのあたり横浜市に申し入れつつ整理して行くことになると考えている。

(委員)オーバートリアージで一番の問題は不要な救急車利用である。消防から医師へ不要な救急車利用の注意喚起をしているのにも関わらず、♯7119で明らかに不要な救急車を斡旋していることが問題であり、決して病気の問題ではない。救急車は不要なのにどうして呼んだのか聞き取ると、♯7119が呼んでくれたと回答が返ってきた。救急車は本当に必要な人に利用してもらいたいので注意喚起をしているのに、現場で患者と衝突して問題起こすと非常にマイナスになるので、そこを指摘した。そうしたら、横浜市では他科でも多少問題は出ている。執行に際し、各専門家と打ち合わせをせず、他地区で先行して実施していた内容をそのまま当てはめたことが原因であると回答があった。事業開始直後は手探りなのでそういうこともあるかもしれないが、その地区でやるのであれば、その地区にも相談してほしいと横浜市の担当理事に伝えた。その後、少しずつ改正されつつあり、横浜市としては現実に即してバージョンアップしてよりいいものにしていこうとしている。

(事務局)我々も横浜市に話を聞いており、トリアージに関しては見直しながら進めていることも聞いている。患者を掘り起こすケースは確かにあるが、県で検討する際は、せっかく横浜市が実施していることを可能な限り生かしたいと考えているので、多少改善されると思っている。

(委員)スマホを活用する方法はありえるかと思う。普及率は6割から7割程度なので、写したものを送るという方法があれば、若い人たちはやるだろう。それによって利便性は高まるし、5年後にはそれが当たり前の時代が始まっている可能性はある。

(委員)そういったシステムはもう実際にできている。総務省消防庁が「救急受診ガイド」というものを公表しており、若い人はそれを見ながらやっていると思う。

(委員)10年後には当たり前になっている可能性があるので、そういうアクセス方法を限定したシステムを作り上げてもいいのではないだろうか。例えばモデル事業としてどこかの地区でやってみてもいいだろう。

(部会長)他に意見はあるか。

(委員)資料2の3(2)だが、見直し案では午前9時から午後6時までとなっているが、相模原が固定輪番で実施している場合は午前9時から午後5時までだが、これはどうなのだろうか。

(事務局)ここは特に変えておらず、半日という運用を加えただけである。誤解がないように、記載方法については考える。

 

議題2県保健医療計画(素案)について

事務局より資料3~5に基づき説明。※質疑等特に無し

その他

(委員)本日、この会議は19時からということで、皆様お疲れ様でございます。体制を整えていたのですが、急患対応で結局遅刻してしまいました。申し訳ございません。本日この前に15時から全科対象の神奈川県医師会救急医療対策委員会が開かれておりましたが、重要な会議であるとはわかっているのですが、時間的に診療との両立が難しく、今後もし可能であれば開催時間を夜の時間帯に移したり、NET会議にしたり、などをご検討いただければと思っております。

以上

本文ここまで
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