審議(会議)結果(平成29年1月13日眼科救急部会)

掲載日:2018年6月4日

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

 神奈川県救急医療問題調査会眼科救急部会

開催日時

 平成29年1月13日金曜日19時から20時20分

開催場所

 神奈川県総合医療会館2階会議室B 

(役職名)出席者

 (部会長)小口和久(神奈川県眼科医会会長)

 上農史子(神奈川県眼科医会川崎地区代表)

 奥脇賢一(神奈川県眼科医会相模原地区代表)

 亀谷雄一郎(神奈川県医師会理事)

 篠原淳子(神奈川県眼科医会三浦地区代表)

 林清文(神奈川県眼科医会横浜地区代表)

 菱考顕(神奈川県眼科医会理事)

 (代理出席:金子敏雄)

 藤川英津子(神奈川県眼科医会東湘・鎌倉地区代表)

 三宅正敬(神奈川県眼科医会県西地区代表)

 ※五十音順

次回開催予定日

 未定

下欄に掲載するもの

 議事録

審議(会議)経過

1開会

2あいさつ

[質疑・意見等]

3議題

(1)眼科救急患者取扱状況について

(資料1及び2により事務局から説明)

[質疑・意見等]

(部会長)ただいまの事務局からの報告について御質問、ご意見はございますか。

(委員)平成26年度以降県西・県央の一部が相模原に加わったので、相模原県央の患者数は増えなければならないのではないでしょうか。

(事務局)資料の数字は人口10万人あたりの患者数ですが、相模原市は今まで人口が多かったが、大和、厚木、海老名等の人口が加わっているので、人口10万にあたりにすると相模原南メディカルで扱っている患者数が減っているということになります。

(委員)患者数自体は増えているが、地域の人口当たりの患者数とすると減っているということですね。

(委員)患者数は変化ないですよね。

もともと相模原でやっていたときも、他地域からの患者さんが多かったものですから、結局、患者数は変わらないということでいいかと思います。

(部会長)さきほどの報告で、地区によっては月により非常に患者数が多いところがみられます。これは過去にもございました。そのため神奈川県眼科医会から報告書の記載のところに必ず一般の患者、要するに日曜、祝日に一般診療をしている診療所で救急もやっている施設がございます。そういう施設においては区別して報告してくださいというお願いの文書を入れてあるのですが、なかなか徹底していないというか、どうしても混ざってしまって患者数が多くなってしまうということがあり、こうなると救急のデータが疑問に思えるようになりますので、今後は、依頼の文書の字を大きくしたりするなどして、なんとか区別して欲しいということをやっていきたいと思います。

(委員)少なくとも再診患者さんは入っていませんよね。救急ですからすべて初診患者さんでないとおかしいのかなと思います。再診患者さんについてはカットしてもらわないと数が合わないのではないですか。

(委員)取扱患者数を見ますと東湘、鎌倉地域ですよね。明らかに突出していますね。(救急の場合の患者数の取り方を)先生方には御理解いただいているのでしょうか。休日の一般診療も一緒になってしまっているのではないかと思います。川崎でも昔同様のことがありまして、データ的に成り立たないということがありました。

これは先ほど会長がおっしゃったとおり、徹底しないとデータそのものの信頼性がなくなってしまうと思います。

(委員)東湘・鎌倉地区から来ました。自分の当番のときは患者数はそれほど多くないので、やはり日曜、祝日やっている先生で、その先生は特に意図がなくても、患者さんのほうでもちょっと軽くてというようなときに、私のところだと、電話が入って少し遠いと来なかったりするんですが、日曜、祝日に診療している先生は街中だったりするのですが、受診しやすさなど、患者さんの都合もはいっているのかなとも思います。それをどうカウントするかしないかを、もう少し眼科医会でもお知らせとか、こういう患者さんをカウントするとデータが狂ってしまいますとか、何かやってくださればいいかなと思います。そこまで当番の先生には意識はないかと思います。

(部会長)県全体というのはなにぶん広いものですから、できれば、各地区の理事会とか救急部会とかがあればそういうところでお願いしていただけるとありがたいと思いますのでよろしくお願いします。

(委員)実際には各地区の当番医療機関へ当番日の1カ月くらい前になると、神奈川県眼科医会事務局から、集計用紙が封筒に入って送られてきます。その中にさきほど会長が言われたとおり、救急患者としてカウントするものは書いてあるのですが、普通の文章にまぎれてしまっています。

各地区の理事会で周知するものいいのですが、実際には当番をやる医療機関に自覚してもらわないといけないので、直接医療機関に送付する依頼文と一緒に、ほかの紙で、例えば、色紙なり字を大きくするなり、なんでもいいのですが、もっと分かりやすくしたほうが、実際的には即効性があるのではないかと思います。

当番の医療機関によっては医師が解釈を理解していない場合や、事務職に丸なげし、事務職がわからなくてという場合もありますので、どちらにしても、医療機関にわかるように、直接の依頼の文章の中に分かるようにしたほうがいいです。今の文章では中に含まれてしまっているのであまりアピールできていません。別立てして字を大きくするなり色を変えるなりしていただいて、もっと強くアピールしていただくのがいいかもしれません。

(部会長)太字にしてあるのですが、それでは足りないのかもしれません。今後、赤字にするとか、何とか、検討を加えたいと思います。

(2)小児科、眼科及び耳鼻咽喉科救急医療のあり方の検討について

(資料3-1から3により事務局から説明)

[質疑・意見等]

(部会長)ただいまの説明について御質問、御意見ございませんでしょうか。

(委員)眼科救急医療対策費補助事業の件です。救急取扱患者数の減少を一番に挙げているのですが、実際、救急患者数の減少というのは、単純にそれだけを謳っていいのか、都市部は休日に診療しているところも多いのである程度患者を診れますが、ただ重症度の高い患者はすぐに大学病院で診ていただかなければならない場合があります。

私は川崎の北部でやっておりますが、川崎も人口増加が多く150万人くらいになるのですが、休日にやっている診療所はコンタクトクリニックが多く、休日になかなか地元の先生が診ていない状況もありまして、患者さんに聞きますと、ぼくは静岡からきているからあなたの目は診られないよ、とか診療を断るような事例もみられます。したがって、ただ単に救急患者の減少傾向ということではなくて、重症度なども踏まえて考えていだだくのがよろしいのではないかと思います。

(委員)ブロックをABに分けて隣接するブロックで交互に実施するという案ですが、それは担当する医師の負担は減ると思うのですが、地域住民の利便性、効率性に配慮しているとは到底思えないのです。逆に不便になるのではないですか。

(事務局)100%を目指すのは難しいと思います。

この案を成案としてということではなく、昨年も同様の提案をさせていただきましたが、去年の段階では単純にブロックを割り直してしまうようなイメージで考えていましたが、それですと一方的過ぎますし、相当広域になってしまいます。患者さんの利便も追及したいが、一方で先生方の負担軽減も考えていかなければならないという中で100%の回答はなかなか得られないのですが、その両方をにらんで考えてみるのはどうかということで、先生方のお考えをお聞かせいただき、検討していけたらというスタンスで提案させていただいたところです。

たたき台として出させていただいており、先ほどいただいた意見のように様々な御意見をいただけたらと思います。

(委員)横浜市は(当番医療機関を)都市部へ組み替えたことによって患者数が増えています。2年連続なので、私の推理はあっているかと思います。

その中でなぜこの体制ができたかというと、日曜祝日にやっている診療所はコンタクトレンズ診療所が圧倒的に多い、ですから日曜にやっているからお願いしますといっても先ほどのお話のとおり診られないというところがあります。それらの診療所が医師会に入ってないところばかりかというとそうでもありません。医師会に入っていても、休日は本来診療できる先生は休んでいて、コンタクト診療のみをやっているとか、診療できる先生は手術をやっているからとか、土日曜にやっていてもそれは手術後のケアのみなので診られないなど、その内容を一つ一つ吟味しないと駄目なのです。私は吟味して情報を集めた上で横浜地域の当番を組んでいます。その作業を県でやることができるのかということです。そうするとそれがどのくらいの数になるのかということになります。現実的な運用問題ですね。大雑把な方針としてはそういう考え方もあると思うが、運用するにあたってはそういうことがなければスムースにいかないです。

具体的な運用面でいいますと去年から始まりました横浜市の#7119です。総論ではいいと思うのですが、この1年で眼科についてはトラブルが増えました。そこで横浜市眼科医会としては、横浜市医療局と横浜市夜間急病センターへ申し入れをすることになりました。どういうことかというと、救急電話相談が救急車の利用を安易に進めているのです。現場でどういうことが起こっているかというと、夜間急病センターにおける問題ですが、当番医師が診ていて患者が救急車できたのだけど、全然救急車で来る必要がないのに救急車で来ている。それを啓蒙するという意味で、なんで必要ないのに救急車で来たのと聞いたときに、救急電話相談に連絡したときに電話相談が呼んだとか、高だか結膜下出血です。なんでそういうことが起こるのかといえば、専門の看護師も張り付いているのに、その実は専門看護師の中に夜間急病センターに勤めていた人もいるので聞いたところ、これは未確認で公式な情報ではありませんが、消防庁のプロトコルが邪魔をしているのです。プロトコルが非現実的なのです。したがって、具体的な運用面に関しては少なくとも我々眼科の意見も入れて対応していただきたいと申し入れようとしています。横浜市の消防局でもこの1年間で、逆に救急搬送が増えてしまっているのです。それが現場で診療している者としては不必要な搬送が増えています。

資料の最後に電話相談のいいところとして、潜在的な患者の119番への転送というのがあるが、不必要な搬送が減少するどころか現実的には増えている。

眼科に相談しないで、消防庁のプロトコルこれも横浜市が民間の業者に委託している。その業者はそういう意味でいうと問題が起こってはいけないので、あくまでも消防庁のプロトコルに従うと、看護師さんが必要ないと考えてもプロトコルでは「A」と判定しますので、「A」でやってしまったという事例があります。でもそれは違うであろうと思います。こちらは一生懸命救急車の利用が必要ない人に、救急車の利用が必要な人の阻害をしないようにという意味で啓蒙しているのに、電話相談において救急車を呼ぶように言われたとか呼んでしまったとか、そういうことがあると患者さんとトラブルになるのです。それは非常にまずいということで、これは去年の前半の段階で問題になって、当番日誌に当番医が書いています。それを救急医療センター長が医療局へ行って話をしたということなので、様子を見ていたのですが、後半になっても相変わらず同様の事例が見られる。結局なんの相談も眼科にはないし、これでいいのかどうなのか何の検討もされていない。プロトコルも私は今日始めて見まして、いい資料だったので助かったのですが、もしかしたら古くありませんか。また、常駐している横浜市大の救急の先生も眼科のことはわかっていないということもあるのではないでしょうか。

(事務局)今の件について補足します。横浜市からは資料を提供いただくにあたって、このプロトコルでは、実際に対応しているのが看護師であり、対面ではないと診断できるわけではないことから、おっしゃるとおり、オーバートリアージになる可能性は確かにあるであろうとの話は伺っております。もし今後、県全体でも実施していこうとするならば、プロトコル自体についても、見直しの必要があれば見直しも想定もイメージしているところです。

(委員)電話相談を反対しているわけではありません。実際の運用で狙いが違ってきているので、そこは事前にうまく進めていかないといけないかなと思っています。電話相談の対応の仕方というのは、今言ったとおり、専門の看護師がいるといってもその看護師が常に出ているわけではない。それならばもう少し事前に各診療科に相談して運用する内容をチェックしておいたほうがいいのではないのということです。

(委員)少し教えていただきたいのですが、#7119を横浜市で始めるときには、県と市が始めようとしたのですか。

市であって市の医師会とは関わっていて、だけど、横浜の眼科医会は全く知らないままに始まってしまっているのですか。

(委員)市と横浜市医師会の間では話がありましたが、各科の医会には連絡はありません。市からも市の医師会からもありません。

(事務局)横浜市から横浜市医師会へは救急医療センター全体の指定管理の業務の中で電話相談も含めてお願いしている。実際には横浜市医師会が民間に委託しており、実際の担い手は民間事業者になります。

(委員)市の医師会には始まる前にはお話がいっているということですね。

(委員)そうです。横浜市医師会で救急センターを運営していますので。

(委員)最初の問題点はこの数年に渡ってやってきた、その中でこういう電話相談的な要素も含まれ、何かしらやっていかなければ、問題は色々と山積していて、マンパワーの問題や患者数の問題だとか都市部の診療所の問題だとか。何かしら違うことをやっていかなければ、それらの問題を解決する糸口はないのではないですか。もし、当番日数を減らすとかブロック体制を見直すとかするのではあれば、代替のものが出来上がっていないと、そういうことはできていかないわけで、地域住民の方のサービスの問題や、いろいろなことも含めて救急の後退があってはいけない。また、新たに違うこともやらなければいけない。最初はおっしゃっているような問題点も起こってくると思うが、何かしらやっていかないことには、いつまで経っても改善されない。

今のままでは、単に後退するだけなので、県がやる気があるのであればどこかでモデル地区を作って、モデル事業的に横浜市のシステムを改善したものを取り入れてやってみるとかして、その結果を検証しながら進めるなどすればいい。例えば電話相談だけでは駄目だったら、今は時期尚早だが、遠隔医療システム、要は写真など画像を見てやっていくなど、医師会でも地方が中心ですけど、都市部であろうと救急に対して利用していってもいいのではないかなと思います。受け皿となる方法をちゃんと作っておいて、そこのところに動画システムを取り入れることなどが可能であれば、みんなスマホも持っているし写真も撮れるので、スマホで写真を撮ってそれを送れば、医者がそれを診て、球結膜下出血だから来なくていいよとか簡単に言える時代がすぐ目の前にやってきていると思うので、そういう受け皿となるシステムを作っていって、まずは取り入れてという方向で考えていけばいいと思います。

非常に前向きでいいことではないかと思っています。

(事務局)さきほど患者数が少なくなってきて云々というところから説明を始めてしまったので申し訳なかったのですが、患者数が多いか少ないかということについては、県としてはそれが課題だということではありません。患者数と今の医療需要の関係を合理的に効果的にやっていこうかなというところの話であるので、いただいた話は大変ありがたく思います。

昨年話をさせていただいたときはただ単にこの体制はどうでしょうかという漠然とした相談しかできなかったのですが、そういった意味で全体的なことを考えたときに受け皿とかコンビニ受診だとか色々と御意見があったので、そういった観点も含めた方向性という意味でこの案を考えさせていただきました。今のご意見のように、こういう点も追加したらどうかというところも含めて御意見をいただければ、我々も検討していけるかと思います。

(委員)休日は子どもたちのスポーツが多種にわたって盛んで、特にサッカーなんかが盛んです。そのため、子どもたちの眼球打撲だとかも結構あります。そういうことも踏まえて、少子化になっている現状を考えると、ただ単に減少ということではなく、内容を把握したうえで、どういう風に対応していくのかということがまず第一だと思います。やはり医療はそういうものだと思います。救急医療は特にそうだと思います。やはり重症度に対応できるようでないと救急とはいえないと思います。

川崎は縦に長く、南から北まで1時間近くかかります。南は比較的昔からある区で休日にやっている医療機関も多いです。北部は人口が増えている、そういうエリアは横浜でもあるかと思います。やはり北から南へ行くということはまずありません。今みたいな問題が起きてきて重症度に対応できないなどあります。救急という本来の形で対応できないといけません。

川崎市の医師会館が今度中原区にできます。行政とも話し合いをしたのですが、行政は休日の急患の数を気にするのです。正直なところそうかなと私も思うのですが、休日の診療のコストがありますからね。そういうことだけで見られると困るというところです。

もう一つお話させていただくと耳鼻咽喉科との抱き合わせも考えているというところです。結局休日に、耳鼻咽喉科は休日診療しているところが少ないのですね。そういうことも踏まえてやっているような状況です。

(委員)県医師会では救急のことでは各特殊救急についても補助をもらっている関係上、救急の体制を維持するために、予算をつけてもらうための交渉を毎年行っています。行政が現状のシステムに関しての問題をどう考えているのか、医師会としてはそれをどう考えてどう改善しようとしているのかということを含めて、次の予算を上積みしたり削られたりするのです。なので、なぜ現状のシステムを行政が問題と考えているのかということ、そしてその問題は本当なのかということ、現場の眼科の先生たちの意見が合致していれば、それではそれについてどうしようかという議論をちゃんと詰めておかないと、こっちで総論を言い、あっちで各論を言いで、あの意見はいいとかどうとかそういうことを言っていると話は全然まとまりません。

まずは行政がなぜ今このシステムがうまく機能しているとは言えないのではないかなと投げかけてきたことを一番に考えないといけない。例えば資料にあるように、休日診療をおこなう診療所が増加してきたのでという話について、金子先生からは本当かしらという話もあり、休日診療を実施している診療所はコンタクト診療所が多いので、診療所が増えているとは本当はいえないのではないかとか、実数は見ていませんよとか、そういうことを一つ一つ積み重ねていかないといけない。

まずそこから、行政が駄目だししてきた理由について本当はどうなのか、それをそのとおりだと思うのか思わないのか、一つ一つ検索していってつぶしていってそういった中で、行政のほうがだめだと思っているから、次はこれとこれとこれを考えてみたのですと、現行のブロック体制とか、#7119とか、それはこういう理由でいいとか悪いとか、次に各地域でこういうことをしてみようかということを議論を戦わそうとしてやらないと、ものは決まっていかない。

そういうことがうまく構築されて、県医師会から議員さんに持っていってとしたいので、そういった議論の進め方をしていただきたいと思います。なので、現状行政がこれを見直そうと言って来た理由が資料にありますので、それぞれについて地域の代表の方がいらっしゃるのでそれぞれの地域の状況を言っていただいて持って行くというのがいいのではないですか。

(委員)そういう意味でいいますと、横浜では休日当番の診療所の組み換えを去年行いました。2年間の実績はありますが、患者数が増えているか減っているかはまだわかりませんが今後になります。ただ去年と今年の患者数を比べると増えてはいません。短期間ではわかりませんので、本当に増えていくのか減っていくのか、変わらないのかは経過を見ないとわかりません。

先行している横浜市でさえ、実際に救急に対応できる休日に診療している眼科診療所の数については、そのデータの蓄積はまだ2年です。

(委員)眼科専門医でない先生が、休日のコンタクト診療所に結構います。婦人科の先生がやっていたりします。私達はそれを危惧していますので、資格検討委員会もやりますので本当に適正に眼科専門医、眼科と標榜されているのですが、エリアが変わると東京からきている先生が婦人科だったりしますので、まだまだそういうレベルにあるところもあるので、川崎でさえそういうバイトでくる先生もいるということを理解していただきたいです。やはりきちんと診ていただけるということが大事かと思いますので、そういう先生もたくさんいるということを頭の端においていただけたらと思います。

(委員)県西地区はやはり減少傾向がありますが、ある一定数は広域なので都市的なところも休日診療をやっているところも少ないので、一定の数は推移をみても今後もあるかと思います。

小田原と平塚は定点で、あとは秦野伊勢原・中郡の先生は在宅でやっていますけれども、そういった中で電話相談のサービスがうまく機能するようになれば非常に有効ではないかと思います。地区が広いがために、すぐには受診ができないため、平塚の人が小田原にいくとなると1時間弱はかかってしまうという状況があるので、そういうことを踏まえるとそういうシステムがあるほうが、いいと思います。

三次救急については東海大学病院があるので、ある程度はそこで見ていただけるのでそういう意味では県西地区は恵まれているのかなと。ほかのところもそうなのですが、東海大学病院があることは大きい。

(委員)三浦半島地区です。三浦半島は医療機関の数が少なく24です。病院の先生にも協力をお願いしています。クリニックだけですと20です。4病院に入っていただいています。1つの医療機関が年3回は必ず担当しなければならない状況になっておりますので、当番医の確保という意味では、かなりしんどいです。

1日の患者数も平均6.4人となっていますが、実際には5月や年末年始が多いためで、普段は0から5人くらいです。それでも年に3回割り当ててやっていただかなければならないので、会員の先生方からは、あんまり患者が来ないけどやらなければならないの、という声もあります。

(委員)相模原地区です。地区割りの変更で、相模原・県央と広域になりましたが運営上とくに問題はありません。相模原は定点でやっていますので、日曜・祝日に診療している先生でも、医師会の会員の先生には全て参加していただいています。トラブルなく運営されています。

(委員)東湘・鎌倉地区で、私は藤沢になります。藤沢は眼科が多く、茅ケ崎、寒川、藤沢、鎌倉で当番を回しており、年に1から2回当番が回ってきます。その点ではあまり医療機関の負担はないかと思います。患者についての実感としては0から5人くらいです。

日曜日にコンタクト診療所には限らず普通の先生が半日くらい診療してらっしゃるところも眼科医会に入っていらっしゃる先生でありますので、2から3件ありますので、そういうところに集中して患者さんが休日に行くのかなという面もあります。

毎回0から5人くらいの患者数ですので、当番の先生からは不評でして、少なくともスタッフが2人、また薬局も開けていただくということもありますので、藤沢では半日にしてはどうかという意見もあります。患者さんに半日という周知ができれば、遠くからアクセスしていただくよりも、東湘・鎌倉地区については患者さんにとってもいいし、医療機関にとってもいいのではないかという意見もでています。それが現状です。

さきほど話がでました#7119については少し別の話になるのですが、やはり眼科の医師の意見が反映されないといけませんし、眼科の先生の意見も反映されないと本末転倒になるのかなと思います。

これは市と医師会の話かと思いますが、行政と医師会がタッグを組まないと県と眼科医会が知らないうちに通ってしまうのはおかしいのではないかと思います。

(部会長)これは、眼科に限らず他の科にも関係することかと思います。

日本眼科医会は電話相談をやっています。役員執行部が担当しております。それは眼科医が受けているのでそういう意味でのトラブルはないと思うのですが、やはりどうしても専門の先生が、先ほど藤川先生が言われたとおり、眼科医の意見が反映されないとやはり今後難しい面が出てくるということは言えるのかな。

時代としてはこういうような電話相談ということはやはり必要なのかなという感じはします。

(委員)6地区からそれぞれの地域で特徴的な事情をお話いただけたかと思います。各地区の色々なものを踏まえて全県として眼科がどうして行こうかというシステムを考える場でございますので、事務局でまとめていただいてもしくはまだ言い足りないとかいうこともあるので、各地区の先生に状況をだしていただいてもってきてもらうというのが1点。

もうひとつ#7119については、この現状をどの科でも必ず議題にあがるので、議題として出していただいて、#7119について眼科救急部会としてはこういうのを要望しようとそういう項目としてあげてもらって、それについてみんなに考えていただいてということで、やっていくといいのではないかと思います。

(部会長)委員のおっしゃるとおりだと思います。救急部会は各科あるわけですからそういう感じでやっていただけらと思います。

今日の議論を踏まえて次回の会議で試案を示していただけたらと思います。

本日用意した議題を以上でございますので、事務局に進行を戻します。


以上

本文ここまで
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