(平成29年10月27日)神奈川県保健医療計画推進会議 第2回心血管疾患医療連携検討部会 会議結果

掲載日:2018年4月3日

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

神奈川県保健医療計画推進会議 心血管疾患医療連携検討部会

開催日時

平成29年10月27日(金曜日)午後7時00分から午後9時00分

開催場所

総合医療会館 1階会議室

出席者

(◎は会長)

(役職名)

青地千春((一社)神奈川県介護支援専門員協会理事長)

笹生正人((公社)神奈川県医師会理事)◎

手塚純一(神奈川県リハビリテーション三団体協議会)

福井和樹(神奈川県立循環器呼吸器病循環センター循環器内科部長)

山田由美((一社)神奈川県訪問看護ステーション協議会理事)

(50音順)

次回開催予定日

未定

問い合わせ先

保健福祉局保健医療部医療課 地域包括ケアグループ 青木

電話番号 045-210-1111

ファックス番号 045-210-8856

フォームメール(以下をクリックすると、問い合わせフォームがご利用いただけます。)

保健福祉局 保健医療部 医療課のページ

下欄に掲載するもの 議事録 議事概要とした理由  
審議(会議)経過

開 会

 

(事務局)

本日は大変お忙しい中お集まりいただきましてありがとうございます。ただいまから、第2回神奈川県保健医療計画推進会議心血管疾患医療連携検討部会を開催させていただきます。事務局を務めさせていただきます加藤と申します。よろしくお願いいたします。
なお、本日オブザーバーといたしまして見えていらっしゃいますが、作業療法士会の野々垣様、県医師会松井様、県歯科医師会の鈴木様。
(オブザーバー)
よろしくお願いします。
(事務局)
あと、言語聴覚士会から鈴木様がお見えの予定ですが、まだいらしていないということになります。
本日の会議でございますが、原則公開となっております。開催予定を周知いたしましたが、傍聴の方は見えられませんでした。
また、審議速報及び会議記録につきましては、発言者の氏名を記載した上で公開とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
続きまして本日の資料ですが、表紙から、次第がございます。設置要綱、委員一覧、資料1、資料2、資料3、横判の参考資料1、その後、横判の参考資料2-1と縦判の参考資料2-2、参考資料3がお手元にないと思いますが、こちらの冊子の61ページが参考資料3ということで現計画となっておりますので、恐縮ですがこちらをごらんください。最後に参考資料4ということで、資料終了となります。
言語聴覚士会の鈴木様です。
(オブザーバー)
よろしくお願いします。
(事務局)
よろしくお願いいたします。
それでは議事の進行につきまして、よろしくお願いいたします。
(笹生部会長)
それでは早速でございますが、笹生でございます。本日は2回目の心血管疾患医療連携検討部会になります。円滑な議事の進行に尽力してまいりたいと思いますので、皆様のご協力のほどよろしくお願いいたします。

 

議題

神奈川県保健医療計画の改定について(心血管疾患関連部分)

 

(1)課題の確認

 

(笹生部会長)
それでは早速、議題のほうに入りたいと思います。本日の議題は、神奈川県保健医療計画の改定についてです。議題の(1)から(4)までございますが、まず議題(1)課題の確認、これまでの振り返りということで、事務局、ご説明をお願いします。
(事務局)
(説明省略)
(笹生部会長)
ありがとうございます。ただいまの事務局の説明につきまして、ご意見・ご質問等はございますでしょうか。皆様にいただいた貴重な前回のご意見と、あと参考資料のほうに関しまして何かご質問等はございますでしょうか。
(福井委員)
では1つ。このオープンデータのあれと、参考資料2-1のリハビリの量のこの件数は非常に大事なことだと思いますし、指標になると思いますが、これは結局のところ、絶対値ですよね。要するに想定数で、だから人口比だとかそういう形で実際AMIの件数とかというのでは一応するとか、そこをしないと当然規模によって違うので、いざ見るとなると、これはどういう比較をすればいいのか、なかなか難しくなってしまうので、普通に考えればとりあえず把握している心筋梗塞の、これは件数は把握できるのでしたか。DPCの心筋梗塞の件数で把握できないのですよね。難しいですよね。理想的には心筋梗塞1人についてどれくらいやっているかというのがわかれば一番いいのでしょうけど、多分把握が難しいのか。
(事務局)
1人当たりの医療資源をどれだけ使っているかというところでのDPCの件数がわかるといいということですよね。
(福井委員)
そうです。それが難しければ、もう単純に人口で割ってしまうという話になってしまうのかもしれないけど、本当は件数が違うので。
(事務局)
患者調査の患者数で割るか。これは絶対数なのですよね。
(福井委員)
絶対数ですよね。何となく東京と比べれば、神奈川県は外来ががくっと落ちているなという、単純な比較で見るとそういう印象はあります。どっちかというと東京が多いのだと思うのですが、東京は榊原が中心になって外来をすごく積極的にやろうという機運が高いので、多分ほかの県と、多いところは大阪とか福岡と比べると、東京が伸びているというほうが正しい見方なのかなと思ったのですけど、隣になってぱぱっと見るから、裏と表は単純に神奈川と東京を比較すると、入院のほうはそんなに差がないので、外来になると半分以下になってしまっているので、そこはかなり目立つなと思ったのです。
(笹生部会長)
その辺ちょっと工夫できるのですか。
(事務局)
恐らく人口で割るような形であれば、今よりはデータは加工できると。
(事務局)
ちょっと研究してみます。
(笹生部会長)
そうですね。
(事務局)
正確には有病率が違うので、そうなのですが、そこを無視して、例えば10万人対とかで割ってしまってというのはあります。外来などは、今ごらんになって如実にわかるように、例えば外来を見ると、絶対値ですが、愛知などは非常に高いのです。人口は神奈川より少ないですから、そういうところで見ると、有病率がわかりませんが、大阪も今人口でいえば神奈川より少ない中でこうなっているということはどうかというのが、察してはとれるのですが、今福井先生のご意見を参考にして、データで何かもう少しならせられないか検討してみます。
(笹生部会長)
事務局が言われるように、有病率のあれはあるけど、これよりはわかりやすくなりますよね。では、ちょっと検討していただいて、ほかにはいかがでしょうか。ご意見のところは施策のほうに反映されているかどうかというのはまた後で説明がありますので、いかがでしょうか。よろしいですか。あとはスケジュールとかなので。福井先生もよろしいですか。
(福井委員)
はい。
(笹生部会長)
ありがとうございます。それでは、次に進めさせていただきたいと思います。

 

(2)施策の検討

 

(笹生部会長)
(2)施策の検討ですが、事務局からご説明をお願いいたします。
(事務局)
(説明省略)
(笹生部会長)
ありがとうございます。ただいまの説明、現状・課題・施策・スキーム図等に関しまして、何かご質問・ご意見等はございますでしょうか。
(福井委員)
では、よろしいですか。
(笹生部会長)
どうぞ。
(福井委員)
前回よりすごくわかりやすくまとまっていい内容だと思うのですが、ありがとうございます。
まず1点、追加というか、このスキーム図にもあるのですが、これは私が課題で前回挙げていなかったのがいけなかったのですが、このスキーム図の急性期のところで、発症後できるだけ早期に病院に到着という、ここが実は非常に大事で、今回挙がっているのは、救急隊からは早くなっているのは、実際そこはもうかなり課題がクリアできているのです。今うちで心筋梗塞の人のK-Activeのデータを見ると、むしろネックは救急隊をいつ、まず発症してから救急隊を呼ぶまでの時間が物すごくばらつきがあるのです。平均でいうと大体130分、2時間をちょっと超えるのですが、平均というのは、遅い人はめちゃくちゃ遅いから、早い人は15分、10分で押すのですが、そこが今後この救命率を上げる上で一番の課題。どういうふうにして早く救急隊を呼んでもらうか。それもできれば救急隊を呼んでいただいて、データはきちんとあるのですが、もう一つ救急隊の搬送機関がこの専門性の高い二次救命機関という、ここの位置づけをもっと明確にしていただいたほうが。正直言って、心筋梗塞の場合は三次救急に頼る必要性は全くないので、ここの文章の書き方は少し変えてもいいのかなと。専門性の高い三次救急である必要性はなくて、時間の要素が非常に大事になるので、もう三次救急と一般的な二次救急できちんと打ち分けて、53施設、言えば、もうレベルは全く変わらないです。逆に、そこがきちんとレベルが変わらないということを、ここにもCCUネットワークと書いてありますが、認証と言うと少し大げさになって行政としてはやりにくいところもあるかもしれませんが、でもある程度そういう位置づけをできるような、そこのところが若干言葉が難しいのですが、ある程度信頼性のある病院をきちんとネットワークとして確保。その動きをまさにやっているわけなのですが、そこにいかに早く搬送できるかということを割にきちんと書いていただく、その質は担保できるようにしてはいますので。
そこにだから、ごめんなさい、ちょっと話が飛んだのは、そういう病院に早く行くとすぐカテーテルをやってできるのですが、例えば全くカテーテルをやらない病院にいきなり行ってしまうと、そこから心電図を見て搬送されて時間がかかるので、実際物すごく時間がかかってしまうのです。最終的に患者さんを救う上で一番大事なのは、TIMI3と言うのですが、発症してから再開通するまでの時間。ただ、今のところ把握できるのはうちらできちんとデータをとっているからできるのですが、そこが患者さんを救うという点では。今病院に来てからそのTIMI3までの時間というのを出しているのですが、それは医療機関の質を見るためには大事なのですが、患者さんを救うためにはやっぱり発症してから病院に来て、病院がすぐ再開通するまでの時間というのが一番大事なファクター。血液をどれだけ早く流してあげるかが大事なので、それを実際データとしてはとりにくいので、見るためには病院に来るまで、しかもその専門病院に来るまで、できれば救急隊に呼んでいただければ、救急隊はその鑑別がかなりできるので、その救急隊に最終的に心筋梗塞の患者さんを呼んでもらえる率を上げるとか、呼ぶまでの時間を短くするというのを、少なくともテーマとして挙げると。
今プレホスピタルという病院に来るまでをどうするかというのが非常に大事な、その中で、あとは当然患者さん、県民に対しての啓発活動というのですか、そこのところでなかなか、この前もそこは出したのですが、心筋梗塞だと認識してもらうのに、ちょっと私も今注目して患者さんに聞いて、早く来る人と遅く来る人の違いとは何かなと今調べています。単純に本人に心筋梗塞という知識があれば早く来るというものでは、まだちょっとしか見ていないですが、やっぱり自分の起きている共通が心筋梗塞と結びつくかどうか、そこがどうしてもギャップがあるのです。知識はあるのですが、これが心筋梗塞なのかと言われてしまうと、当然誰も経験したことないわけですから、そこに対しての躊躇があると。その辺が、あと早く来てくれる人は周りの人がサポートして、ちょっと顔色悪いとか何とかというと呼ぶ傾向があるので、そういう第三者的な。ここに課題にも挙げさせていただいていますが、お子さんの力とか家族の方の力は非常に大きいと思うので、その辺を全体として啓発、本人だけの医療機関だけの問題ではなくて、そういう家族全体で考えられるようなということが早く呼んでもらうために大事なのかなというのと、同時に救急隊との連携。患者さんをきちんと早く呼んでもらう。救急隊が鑑別して、ある程度急性期のカテーテルをやって、病院に早く搬送されるかというところがトータルの神奈川県の心筋梗塞の救命率を上げる上でまず非常に大事です。正直言って、結構2日、3日たっておくれて来てしまうと、今さら……
(笹生部会長)
でき上がってしまっていますよね。
(福井委員)
そうですね。そういう人たちが、その場は大丈夫なのですが、10年後、20年後にまさに心不全になって、後から来るのです。後から非常に困るということが起こるので、そこが第一のまず課題になってくると思うのです。
(笹生部会長)
書きぶりで。
(福井委員)
ちょっとどうするか。
(事務局)
福井先生、まず最初のCCUネットワーク、いわゆる二次のところの話は、このポンチ絵の真ん中の「急性期」のところにもう少し、近いところ、55病院、二次の医療機関がまずあり、その上位ではありませんが、その下にまたもちろん三次もあるのですが、とにかく二次に運ぶというところを強調したほうがよいというご意見でよろしいですか。
(福井委員)
そうですね。もちろん三次もありますが、二次と三次両方ですよね。東京だったら東京はCCUネットワークがかなりそこは認知されている、その神奈川県版というのをある程度つくっていって、要するにきちんとやっているというところを前面に出すという、ネットワークとしてやっているということを少し出しても、大丈夫な体制にしてありますので。
(笹生部会長)
三次はこの二次も兼ねているから。
(福井委員)
そうですね。三次は含みますよね。
(笹生部会長)
書きぶりがちょっと変なのですよね。
(事務局)
そうですね。あと、よろしいですか。
(笹生部会長)
はい。
(事務局)
救急隊のプロトコルの話を確認したかったのですが、きのうたまたま脳卒中のこういうワーキングがあったときに、脳卒中については救急隊のほうの鑑別の、客観的なエビデンスに基づくプロトコルがまだまだ浸透していないというご意見がありました。
(福井委員)
浸透していないとは、一般の市民にという。
(事務局)
いや、救急隊側のノウハウにばらつきがあると。市町村救急によって、すごくプロトコルがしっかりしていて鑑別できるところもあれば、そうでもないところもあるというご意見があったのですが、心血管疾患については割とそれは浸透しているというか、そこはどうなのですか。
(福井委員)
だからそこが課題なのです。
(事務局)
課題は課題なのですか。
(福井委員)
横浜市は今度11月に会合があって、市でやるのですが、メディカルコントロールさんがかなりきちんとやって、それに基づいてアルゴリズムをつくってやっています。ただ、それは多分横浜市と川崎市で、それぞれの市町村が神奈川県全体という単位で見たときにどこまでやっているかというのが全く不鮮明なところがあるので、あそこは縦割りで難しいところがあるのです。
(事務局)
でもとりあえずアルゴリズムは客観的なものがあるのですか。
(福井委員)
あります。
(事務局)
あるので、それを浸透させられるかどうかですよね。
(福井委員)
認識はさせられるかというのと、あとはせっかくこうやって神奈川県でまとめることができているのなら、ある程度いいものがあったらそれに基づいてみんなで情報を共有化していって、救急隊同士も少し連携できるような形で持っていけたらいいなということが今いろいろとこのケアアクティブの中でも。それぞれ私たちの施設で、例えば相模原なら相模原の基幹病院があるので、そこが救急隊と連携していろいろと話をするようになってきたのです。講演も今度、救急隊とも一緒に講演するようになってきたので、そうするとこういう縦のつながりが。病院同士がつながっていれば、うまく神奈川県全体でまとめられることができないかなという動きを今ちょっとやっているので、ぜひ救急隊の県全体の横の連携をやっていければいいのではないかなと思っています。最初、こういうデータを出してきたときもそうだったですが、病院間で連携していなくて、自分たちでいいやいいやと思ってやっていると、全体でデータが出ると、あ、自分の施設ってこんなに実はTIMI3までの時間が遅いんだとわかったのです。そうすると、じゃ、ここも変えていかなきゃいけない、これも変えていかなきゃいけないというふうに全体のレベルが物すごく上がっていったので、その辺が消防隊は今それぞれ中でやってしまっているので、そこを横で情報を共有化していくということが大事な要素になるのではないかと。
(事務局)
そのプロトコルというかアルゴリズムをあまねく県下の消防隊にもノウハウとして定着させていくことが課題だということですね。
(福井委員)
そうですね。あとは実際それをまさにPDCAサイクルで、このアルゴリズムでいいのかどうかというのを検証していかないといけないので、そこは回していく必要性があると思うのです。
(笹生部会長)
東京は救急から心電図を飛ばして、それを司令が見ていて、診断したりするのです。
(福井委員)
あれは横浜なのです。
(笹生部会長)
横浜ですか。
(福井委員)
あれは横浜独特、横浜市だけが救急隊が心電図をとって、今センターと、あとここに送って、ただ現実は、実際に見たり、例えばうちの病院に運ぶのに、うちの病院には運んでこないので、それをすごく有効に使えているかというと使えていないところがあるのです。ただ、救急隊がとった心電図をとったほうが再開通までの時間が短いといったちゃんとしたデータもあるので、せっかく横浜市がそういういいことをやっているのなら、それを県全体に広げるというようなことも1つのテーマにはなってくると思います。それは横浜市だけ、かなり特徴的な役割です。
(笹生部会長)
医療資源のあれもあるけど、課題としてはいいですね。
(福井委員)
そうですね。
(笹生部会長)
啓発、教育ということに関してはどうですか。今先生が言われた。
(事務局)
おっしゃるとおり、心血管疾患を家族が疑えるような状況、ノウハウをつくるということであると理解しました。まさにそのとおりで、ちょっと話はずれますが、♯7119の救急相談ダイヤルなどで看護師がトリアージしますが、そういうときに恐らく、あれも当然プロトコル目的で、あなた今どういう状態ですか、こうですか、こうですかと聞くわけですよね。「こんな状態です」「あ、それは心臓を疑わなきゃいけないので、すぐ救急車を呼んでください」とかそういうプロトコルをお持ちなのですが、逆に言うと、そこまで詳しくなくても、そういうノウハウを、脳卒中でいうところの「FAST」のような、その心臓版があれば一番良いのですが。今は確固たるものはないので、例えば、神奈川オリジナルでなくても、学会さん等で、これがあったら心血管疾患を疑ってくれとか、これがあったら大動脈解離を疑ってくれとか、そういうものがあれば普及啓発の大きな材料になると。
(福井委員)
そうなのです。それがないのです。これがないのです。いろいろと調べたのですが、やっぱり難しいです。
(笹生部会長)
難しいですか。
(福井委員)
逆に増やせば増やすだけ、疑うことは広げられるのですが、当然違うのが物すごく入ってきてしまうので、なかなかこれという決め手になるもの、共通に関しては正直言ってないので、ちょっとこれはまだ私の頭の……やっぱり最終的にはさっきのプレホスピタルで、心電図が入ってこないとわからないのです。なので、今アプリとかそういうのでぱっとつける心電図が、まだこれはちょっと先の話ですが、そういう開発というのは、ここのテーマに乗っけてしまうかどうかは別ですが、将来的には考えていかないと、今の話だけではちょっとそこに関しては限界があるなというのが、確かにいろいろと調べている限りは正直なところではあるのです。
(笹生部会長)
心電図が専門医とか救急センターに飛べば一番ね。
(福井委員)
そうですね。でもその体制自体は多分つくっていけるので、そういったことも大きな目では考えないといけないですが、今はまだ現実的な話ではないので、ここに書くレベルでは全然ないです。
(事務局)
そういう家族が気づけるような、啓発できるようなものが必要だというのを課題で挙げておいて、施策の中でそれをいろいろな学会とも協力しながら検討していくなどということは。
(福井委員)
現状はそういう表現しか今はやりようがないと思うのですが、課題として挙げておくことは大事だと思います。
(笹生部会長)
そうですね。早期診断のためとか言って。
(事務局)
要は心血管疾患なのに、それがわからなくて、自分がウオークインで初期救急とかに行ってしまうのが一番ロスが大きいわけですよね。
(福井委員)
そうです。しかも、うちもそうなのですが、外来でこうやってずっと苦しいと待っている人がいるのです。今トリアージでかなり外来でも、最初見てくれる看護師さんが判断をいろいろとしてくれるのですが、うちでも実際ありましたよ。3時間ずっと待ち合いで待っていたと。
(笹生部会長)
大きい病院だとそうですよね。いっぱい待ってしまって。
(福井委員)
紛れてしまうともうわからなくなってしまうのです。そのプレホスピタルというところをぜひ追加してほしいのと、もう一点は実は今度その真逆になるのですが、終末期という課題として、言葉はもう徐々に挙げていかないといけないなというのはもうだんだん、心疾患に関しても、これからはそれが大事な時代になってくると思います。
(笹生部会長)
課題のところには挙がっていましたよね、終末期。
(福井委員)
挙がっていましたか。
(笹生部会長)
訪問看護か何かのあれで。課題とか……
(福井委員)
こっちですね。
(笹生部会長)
済みません。
(福井委員)
こっちの課題には挙がっていたのですが、こっちの言葉として挙がってきていなかったので、これもどういうふうな体系でいくかというのは本当に見えないところがあって、今それを多分、地域医療構想にしても何にしても回復期で、最後は必ずもう終末期が出てきますので、救急隊も実際終末期で呼ばれて、この間も話ししたのですが、この人をどう運んで、病院に来てこの人は実際何をするかとかという。これは本当に一人一人の意識の持ち方、ある程度年になったら病院に来てもできることは限られるし、かえって病院に来ると点滴して、バルーンを入れられて、縛られて、むしろ悲劇的なことしか起こらないと。でもやっぱり目の前で苦しがっていれば、それはどなたもそうですが、そこは呼んでしまうと。ここをどういうふうに、そういうのは教育とか何とかと違うし、思想というか、みんなのコンセンサスと考えを得るようにしていかないと、本当にますますその問題で病院が疲弊化していくし、現場は非常に困ってしまうのです。90幾つで、そうですよね。今までがんはもうそこは緩和という形でしっかりできてきたのですが、だんだん心不全ももうそういう時代に入ってきているので、そこは大きな課題であることだけは間違いないので、それをどういうふうにするかというのはもう今まさに試行錯誤で、だんだんこれから形がつくられていくのだと思うのです。
(事務局)
保健医療計画の中に、違うパートで在宅医療のパートがあります。あと看取り、終末期医療の話があります。当然、在宅の中で、例えばいわゆるリビングウイルとか本人の意思もそうですし、あとファミリーウイル――家族の意思をどうコンセンサスさせて、在宅のときにまさにケアマネジャーさんとかがどういう、治療計画というか、実は看取りもあるのです。こうなったら治療するしないというのを含めてやるというパートがありまして、例えばそこに、そこにはそこで書くのですが、例えば心血管疾患はいわば終末期に行けば行くほどそれが原因ということは結構多くて、それは本当にこれから、おっしゃるとおり、これは本当に治療するのかと言うと恐縮ですが、本当に全部すごい力をかけて、個人の患者の負担をかけてやるのかどうかというのは結構個人の意思に左右されるところが多いと思います。ですので、課題に書くのか、施策に書くのか、そこの、実は心リハなどにも係るのですが、リハするのかしないのかとか、計画を立てていく中で、そのあたりも視野に入れて、看取りや在宅医療の連携も踏まえた計画を立てていくといった趣旨で、書いてあるところはほかのページですが、そのぐらいの課題意識を書いておいて、ほかのページを見てくださいというような形でもよろしいかと思いますが、そのあたりどうでしょうか。
(福井委員)
はい。何らかの形でそれに類する言葉が入っておいたほうが。特に心不全は心不全独特の、普通の終末期と違って回復するかもしれないし、そこは見極めが難しいのです。治療するとよくなってしまう可能性もあるので、一般のがんとか老衰系の終末期というのは比較的誰が見てももう今さらだけど、どちらかというと心不全の場合、一応きのうまで元気だった人が急にばっとくるので、すぐに受け入れられないと。人間は誰でも、徐々にくる場合は受け入れられるのですが、いきなり来てしまうので、受け入れられないので、もうすぐとっさの判断で全部行動が起きてしまうので、今まで例えばリビングウイルとか意思をちゃんと表示していたのにもかかわらず、いざ目の前になるとそれと違う行動が起きてしまうというのが実際は起きているのです。だから心不全独特の問題もあるのはありますので、単純にほかの終末期とくくれるかと言われると、ちょっと違うところもあるという認識は必要だと思います。
(事務局)
心不全独特の終末期について、例えば【課題】で記載させていただくとすれば、今「急性期後の医療」の最後の丸のところで、再入院予防とか早期の退院調整とか、退院後の生活を見据えたみたいなふわっとした書きぶりになっているのですが、もうちょっとここをいろいろなパターンとか具体的な内容とかを盛り込みながら丁寧に説明していくとか、そういった形で対応するという方法があるかなとは感じているのですが、そのような対応はいかがでしょうか。
(笹生部会長)
ここに例えば訪問看護の話とか、外来のリハとかが入れば。
(事務局)
はい。再発を繰り返しながら徐々に身体機能が衰えていくとか、そうしたときに入院するのかどうなのかとか、そういったことをよく患者さんにも考えていただくとか、あるいは予後について、リビングウイルの話とかインフォームドコンセントという話もあるとは思うのですが、診療計画を入院している段階から退院するときにかけてよく調整していただくとか、そういったことを具体的に丁寧に盛り込んでいけば、もう少しうまく伝えることができるのではないのかなと考えますので、そうした形でよろしければ検討させていただきたいなと思います。
(笹生部会長)
退院といってもいつの退院のあれかというので大分リビングウイルとか違ってしまいますよね。繰り返していったあげくだったらリビングウイルという話になるのでしょうけど。
(事務局)
あるいはもう一段別に【課題】のところに、退院は退院で、退院支援で現在記載しているものを書いておいて、もう一段別で、退院なのですが、会長がおっしゃるように、もっとターミナル的な話などを。
(笹生部会長)
ターミナル的なことは別に書いたほうが。
(事務局)
ターミナル的なところもあるから、その辺の対応策というのも課題なのだよと。基本的に心血管疾患は高齢者ばかりではないので、若い人はもう普通に退院支援なのですが、しっかりとその後のリハビリ計画を立てて、多職種連携でやっていくのが大事であり、しかし一方で、予後安らかにターミナルにという人もいらっしゃるし、今後そういう人がふえてくるだろうと。それは心臓に限りませんが、そういうところへの配慮といいますか、体制も、通常の退院支援とは別に検討していく必要があるのではないかみたいな書きぶりでしょうか。
(福井委員)
そうですね。
(事務局)
承知しました。
(福井委員)
どうしても高齢者といった言葉がつくと思うので、若年のいわゆる心不全の末期と、ご高齢の方の末期というか心不全の重篤な状態というのは全然対応の仕方が違ってくるので、そこはもう枠として別で、特に高齢者の場合はというふうにしたほうが方向としてはわかりやすいと思います。
(事務局)
QOLとの対比と理解しました。本人のその後の予後のQOLをどう考えるかという。その中でターミナル的な、ちょっと書きぶりは難しいですが、ちょっと考えてみます。
(福井委員)
まだ確かに本当に漠然として、どうしていいのかどこもわからない、日本中わからない。でも今後、もう本当に身近な問題に実はなってきてはいるのです。
(笹生部会長)
そうですよね。
(事務局)
そうですね。はい。
(青地委員)
済みません。今のお話なのですが、ここは(4)で「急性期後の医療」で終わってしまっているので、ここを(5)に行く前に、慢性期から終末期に向けてみたいな感じで項目立てていただいて、高齢者の場合は慢性的に入退院を繰り返していくので、終末期に向けての準備が必要であるみたいなことでちょっと触れておいていただいて、さっきおっしゃっていたように、看取りの検討はほかの委員会でやっていらっしゃるということなので、そちらにリンクというか、飛ぶみたいな感じで考えていくのはいかがでしょうか。
(事務局)
ありがとうございます。
(笹生部会長)
では、検討していただいて。ほかにはいかがですか。手塚先生、どうぞ。
(手塚委員)
この図のほうで質問なのですが、「回復期」という右上にくくられているところの、「「回復期」を担う医療機関」、病院95カ所、診療所18カ所というのは、これは何を指しているのか教えていただけますか。回復期リハビリテーション病棟を持っている病院が95カ所ということなのですか。
(事務局)
これは、済みません、本日手元に詳細なデータを持ち合わせておりません。
(手塚委員)
わかる範囲で結構なのですが、何が95カ所なのか。
(事務局)
手塚さんがおっしゃるように、回復期リハ病棟のことを言っているのか、サブアキュートのことも入っているのか、急性期から次の段階に行ったときのところも入っているのかとか、そのあたりのご質問でしょうか。
(手塚委員)
結局何が言いたいかといいますと、脳血管疾患と整形疾患の回復期リハビリテーションと、心筋梗塞、心不全の回復期リハビリテーションはちょっと意味が違うのです。脳血管、整形疾患に関してはここに書いてあるとおり、身体機能とか日常生活活動――ADLとか、そういったものを改善するものなので、回復期リハビリテーション病棟でほぼいいのですが、心筋梗塞、心血管疾患の回復期リハビリテーションというと、心機能をよくするため、もしくは維持するためのリハビリテーションと考えるので、通常の回復期リハビリテーション病院ではそれは行われないのです。基本的に回復期リハビリテーション病棟の対象疾患にないもので、必要があればその後の廃用症候群のリハビリテーションとして行うことはあっても、通常の心血管疾患の方は急性期から回復期リハビリテーション病棟には通らずに直接在宅に帰ってきて、心筋梗塞の回復期リハビリテーションは在宅で外来で受けるというイメージなのです。とすると、この図の中で、外来リハビリテーションがどこに相当するのか、見た感じわからなくて、どうなのかなと。
(事務局)
これは、「回復期」を担う医療機関、病院95カ所、診療所18カ所となっているのですが、これはこの医療機能の情報提供サービス、ホームページで提供させていただいている情報が、医療機関から毎年1回登録していただいているのです。この心血管疾患の回復期として登録していただいた病院、診療所ということなので、必ずしも回復期リハビリテーション病棟ということとイコールではないものです。ただ、何をもって、どういう項目でそういう登録をしているのかというのは今手元に資料がなく、ご説明できなくて申しわけございません。
(手塚委員)
いえ、ありがとうございます。
(笹生部会長)
では、医療機能情報から引っ張ってきたということですね。
(事務局)
そうです。
(事務局)
そうすると、今手塚さんがおっしゃったのは、本当の心臓リハだとほぼ外来で帰るケースが多いと。在宅に1回行って、外来で心臓リハに通うというケースがあると。一方で、いわゆる回復期、もしかして急性期に運ばれて、ちょっと落ちついたから、でも退院はできないからまだ入院しておきましょうというときには、それはリハビリテーションを行うのではなくて、サブアキュート的な回復に移るケースはきっとあると思うのです。それを終わって退院すると、最終的には、心リハが必要なら心リハに通うということですよね。絵的にそれがわかるようにしたほうが良いということでしょうか。
(手塚委員)
そうですね。
(事務局)
身体機能回復のところに行くわけではないですものね。
(手塚委員)
そうなのですよね。
(事務局)
脳卒中とかと違って。
(手塚委員)
はい。これで廃用というときにはわかるのですが、基本的には心筋梗塞の流れとしてはちょっとずれているかなという感じはしていて。
(青地委員)
断られますよね。
(手塚委員)
そうですね。心臓があると診られませんと言われてしまうのです。
(青地委員)
治療してくださいみたいな感じで、うちはちょっと、みたいな感じで断れてしまいます。
(笹生部会長)
では、ここは改善が必要ですかね。
(手塚委員)
そうですね。これは急性期が29カ所なのに、回復期が95カ所とあったら、何かすごくたくさん受け入れているのではないかというイメージを持たれてしまうのですが、でも実際はこのデータベースにあるとおり、外来のほうが半分以下なわけで、それがきちんと反映された図になるといいのかなと思います。
(笹生部会長)
そうですね。
(福井委員)
心筋梗塞のリハビリはそもそも包括的リハビリといって、先ほど出た心機能の回復、将来的な心不全の予防という意味と、もう一つ二次予防といって、要するに動脈硬化そのものに対する予防という両方なのです。だから包括的という。必ず食事だとか、栄養相談だとか、薬のことも入りますし、あとメンタル的なことも入りますし、そういう包括的なリハビリという言葉が必ず入ってくるので、だからここ自体が言葉としてちょっと心筋梗塞後のリハビリとしては、これはどっちかといったら脳卒中……
(手塚委員)
そうですね。
(福井委員)
ですね。とか、ご高齢の方が、廃用症候群のリハビリの言葉になってしまっているので。
(事務局)
確かに。身体機能回復がメーンではないですよね。
(福井委員)
そうですね。心機能保持と、それから二次予防ということの包括的なリハビリという言葉が大事になると思います。
(笹生部会長)
この辺は少し検討していただくということで、よろしいでしょうか。
(山田委員)
もう一個追加で。
(笹生部会長)
どうぞ。
(山田委員)
(4)の「急性期後の医療」のところで、上から3つ目の「これらについての理解を深めながら」というところで、これは「連携した対応を図ることが必要です」というところで、急性期病院と訪問看護ステーションの間には診療所だったり往診医だったりが入っているほうが、急性期病院から訪問看護にストレートに来てそのまま継続できるというのは難しいことなので、できればここに診療所とか往診の先生の名前という文字が入っているほうが、連携という形でいくのであればいいのかなと感じました。
(福井委員)
そうですよね。
(事務局)
例示を工夫したいと思います。
(山田委員)
お願いします。
(笹生部会長)
ありがとうございます。そのほかは。
(事務局)
部会長、よろしいでしょうか。
(笹生部会長)
どうぞ。
(事務局)
逆に事務局から手塚先生にご意見をお聞きしたいのですが、心臓リハビリを外来で行う機関が神奈川県は少ないと。事実少ないのですが、前回も少しお聞きしたのですが、少ない理由といいますか、先生のご意見でいいのですが、なぜ少ないかということと、少ないから確かに皆さん、リハに行ったときに通えるところが全然なくて困っているというのがあるだろうなと思うのです。ですが、なぜ少ないのだろうというのが実はありまして、もしご意見があればということと、あと少ないということは、理想を言えばふやしていければいいわけで、施策のほうで、外来で通える心臓リハビリの医療機関をふやしていくということを書くこと自体についてはご意見はどうかというところをお聞きしたいのですが、いかがでしょうか。
(手塚委員)
まず簡潔に。後者のほうはぜひ、実施施設をまず増やさないとカバーできないので、必要だと思います。前者のほうの少ない理由なのですが、まず診療報酬所の施設基準が一番の課題だと思うのですが、まず20平米の心臓リハビリテーション室が必要という面積の問題と、あと運動負荷試験装置という結構高額な機械が必要だということと、あとは理学療法士2人か、理学療法士と看護師を用意しなければいけないということと、あと医師、循環器内科医か心臓外科医かが専任で必要だということと、あと緊急時にはICUと連携していて搬送できるという条件が、結構数多く必要なのです。それがクリニックであったとしたら、系列で自分のところで急性期病院を持っていて、法人内にクリニックがあるようなところだったらとりやすいと。すぐICUに運べるのでいいのですが、クリニック単体でとるというと、どこかの病院さんと、何かあったら運んでもいいですかという連携をしないといけないので、結構難しいのではないかなと思います。なので、施設基準を全部そろえるのが、ハードルが高いというのがあると思います。
(笹生部会長)
福井先生のところはそういう連携しているようなクリニックはあるのですか。患者をサポートする。
(福井委員)
連携、リハビリですか。いや、全く話も来たこともないですし、神奈川県で幾つかありますか。
(手塚委員)
いや、聞いたことないです。
(笹生部会長)
急性期は受け入れるというのは、病院がバックアップしてくれると。
(手塚委員)
なので、入院で施設基準を持っている病院が外来をやるというので、それはイコールにしかならなくて、その入院をやっているところでも外来はやりませんというところが結構最近あるので、そうすると外来のほうが件数的に減ってしまうのです。
(事務局)
ましてや外来専門なんてなかなかないという。
(手塚委員)
なかなかないです。
(笹生部会長)
そうですよね。
(福井委員)
結局、まだ循環器で開業は実は余り根本的に消化器と比べると多くないと。病院側の立場でいうと、循環器は、病院でやることとクリニックでやることは全然違ってしまうので、循環器を専門にしている開業の先生が多分相対的には私は少ないのかなと。だから結局、さっきの終末期の問題もそうなのですが、ではいざ、循環器は特殊な疾患なので、循環器の人でないと、患者さんを診ている人でないと、この人はもう無理ですと言えるか言えないかの差は、経験していないと言えないのです。患者の診方が独特だし、すぐ命にかかわるし、知らない人から見ると非常に怖い分野になってしまうので、そこがまだ。だからリハビリというところまで手が回っていないというのが事実だと思うのです。ただ、確かに今後本当にニーズがふえてくれば、自然にふえてくる可能性がある分野だとは思うけど、でも実際そういう動きがあるかと言われると、今のところ全くないですよね。
(笹生部会長)
そうですね。東海大学病院が八王子のほうでちょっとやっているというのは聞きました。
(福井委員)
多分東京でもそういうことはほとんど聞いたことは、東京はかなり頑張っているのですけど、あれはどっちかというとボランティアでやっている、PTさんとかに土日に出てきてもらってとか、そういう感じでやっているので、きちんとした医療体制を敷いてというのはまだどこもできていないというのが実情だと思います。
(笹生部会長)
整備を目指すとか、そのぐらいの。
(事務局)
なるほど。わかりました。
(笹生部会長)
難しいですね。
(事務局)
難しいですね。そうなると、現実的には恐らく開業医の方で外来専門というのはまだないだろうと。経営的に見てもないだろうと考えると、おっしゃるとおり、入院の設備を備える病院が外来も受け入れるというパターンを増やしたいという。循環器をちゃんと持っている病院で、今は入院の心リハ、それはやっていないかもしれないけど、そういうところが設備を改修して、専門医はいますから、そんなことが近道と言えば近道かもしれないという感じでしょうか。
(福井委員)
今はリハビリの点数がかなり上がったので、増えてきてはいるので、病院で増えれば、外来のほうもだんだん力を入れていくという。まず入院をやっていって、それから次のステップで外来になってくると。現状は確かに、外来は患者さんから見ると、神奈川県は本当にちょっとしかやっていないので、悪循環ではあるのです。うちでも、来たらと言うけど、いや、1時間かかると。1時間かかったらもう来るだけでリハビリになってしまうので、何のリハビリだかわからないと。
(事務局)
今後、病床機能転換の話がありまして、リハに限らず、回復期病床が足りないので回復期に転換しましょうということで、県では転換へのハード整備の補助といったメニューを持っています。そうすると、サブアキュートとかポストアキュートのあの回復とか、回復期リハの回復でなくて、いわゆる心リハができる設備を、例えば、うちは循環器はやっていないけど、そういうところが無いからつくりたいといった際に、対応する支援ができる可能性はないかと考えた次第です。ただ、もちろん施設基準もありますし、何より人を置かなければいけないので、そのあたりも勘案する必要はありますが。
(笹生部会長)
それは急性期病院が転換する場合だけにそういう措置があるのですか。
(事務局)
今は、急性期病棟を回復期病床に転換したいというときには補助が出るのです。廊下の幅を広げたり、お風呂をつくったり、トイレをつくったりというのは出るのですが、入院用の、入院患者のための心臓リハビリテーション、例えば病棟とかスペースというのも、拡大解釈でできなくはないなと個人的には思っています。これはもちろんお約束できませんが。施策を展開する中で、足りないのであれば本当はつくりたいのですが、また経営者側からいえば設備投資はリスクですから、これをどうやってヘッジできるのかというところを考えている次第です。
(福井委員)
でも本当にそこはもうお金がそういう形で援助できるのが、これは結構個人的な意見なのですが、結局今の医療の問題点、問題点というか、医者が、特に若いやる気のある医者のニーズと、回復期とかのあれが合わないです。だからやる気のある病院であればあるほど、どうしても急性期になると。あれは結局医者の問題になるので、どうしてもそこに行ってしまうので、人を集めようと思ったらそういうことをやっていかないといけないと。回復期は医療の中では、ちょっと言葉は悪いけど、どうしても地味になってしまうので、病院の経営とかそういう方向では、上はみんな大事だと思うのですが、若手の下がなかなか行かないので、そこはもう、どう折り合いをつけるかといったら、ある程度施策、お金でつけていくしかないので、その辺は。
(事務局)
なるほど。
(福井委員)
でも結構根っこはそこです。そこに持っていこうとすると、医者が集まらないのではないかという。うちもまさにそこを今気にしているところです。
(事務局)
そのあたりも、循環器のドクターは少ないので、例えばPT・OTはいます、看護師はいます、施設もできました、でも医者がいませんというケースは考えられるわけです。そのときに、今後ですが、例えば遠隔の監視とか遠隔医療とか、何かあったときにICUと連携するのか、何かあったときの通報とか応急処置さえできればいいと考えると、これは別に遠くから見ていてもいいではないかとかと思ったりもしまして、それはちょっと遠い話ですが、今後その6年間の中に何か、心リハをする施設はきっと必要ではないですか。なかなか在宅にOT・PTが行ってというのはきっとないでしょう。そうなると、外来で通えるところがふえるといいなというところから考えると、それがどうしたらできやすくなるのかなというところですよね。
(手塚委員)
地域包括ケア病棟を1個補助されていらっしゃいますよね。
(事務局)
しています。
(手塚委員)
ただ、地域包括ケア病棟のほうが心疾患は馴染むのです。例えば心不全は、回復期リハビリテーション病棟には行かないですが、地域包括ケア病棟には行くので、これから数もきっと増えるでしょうし、そこに心臓リハのハードをくっつけることを補助するとかというと、結構現実味があるのかなと。
(事務局)
施策のところに、例えば地域包括ケア病棟の整備の促進とあわせ、心リハができるような環境の整備を図っていきますみたいなことだったら現実的だと思います。わかりました。ありがとうございます。
(笹生部会長)
どこかに1行書いてあるといいですよね。
(手塚委員)
そうですね。例えば医師の問題も、例えば10対1の急性期の病院が地域包括ケアをやるとなったら、そこに循環器の医師が結構いるかもしれないですし。
(事務局)
なるほど。
(福井委員)
そうなのです。どこかにいればいいのです。どこかにいないと、遠隔は確かに急変してしまう可能性があるので難しいと思うのです。
(笹生部会長)
そうですよね。やっていたら倒れてしまったという、ありますよね。
(福井委員)
走って2~3分以内のところにいれば全然大丈夫なのです。院内にいれば。
(事務局)
ありがとうございます。
(笹生部会長)
ほかにはいかがでしょうか。
(青地委員)
よろしいですか。
(笹生部会長)
どうぞ。
(青地委員)
今のお話にも似ているのですが、急性期から回復期に行って、このフローのところで「再発予防」なのですが、そこのところでも「介護保険によるリハビリを行う病院又は診療所」とありますが、ここは今現実的ではないということが皆さんのお話で出たのではないかなと思うのです。ここの介護保険のリハビリもどちらかというと廃用予防というところで、慢性期の方にかかわることが多いのではないかなと思っています。
それから先ほど福井先生がおっしゃった、急性期が大体60代の方が発症で、20年ぐらい入退院をいろいろと繰り返しながら慢性期に行って、大体80代の方になって介護保険を使うようになるというところなのです。その間の20年ぐらいを、介護認定もまだ受けないで在宅で元気でいらっしゃる、だけど入退院を繰り返していらっしゃると、そういう方たちにアプローチが今後どうなのかなというのも1つ課題なのかなと思ったのです。このフローのこっちの「再発予防」の慢性期に行く途中経過といいますか、そこの課題は必要だなと思っているのですが、そこら辺は先ほどの予防のところにも関係すると思うのですが、若い方の、前回のときにも30代の方にアプリとか、先ほども出たチェックとかを使って何かアプローチしていくとか、高齢者の60代~80代の方たちにもわかりやすい介護予防教室であったりとか、何か冊子化するとか、そういう形で何か心臓の病気に関しての周知ができるものがあるといいなと思いました。
先生、簡単にスマホでチェックしていくと、最後、これは病院に行ったほうがいいよとか、何かそういうのがあるといいのかなと思ってしまいました。
(笹生部会長)
二次予防ということは、1回発症してしまった人ですよね。
(青地委員)
はい。
(福井委員)
1回発症した人は、初回の経験があるから、ある程度はこれがというのは。
(青地委員)
その前の30代とか、自分は心臓は大丈夫だろうと思っているような年代の人たちとかです。
(福井委員)
でもそこは本当に実はほとんどキャラクターなのです。痛みに弱い人と強い人という。どうも結果的にはそういうふうになってしまいます。我慢強い人はもう我慢強いので、来ないので、そこをこれと言うのは決め手が。注意するとしたらむしろ、痛みに対して敏感なのか、結構私も外来で話すのですが、弱いのか強いのかという。だから強い人はちょっと気をつけないといけないですよという話はします。
(笹生部会長)
先ほどの啓発のところの話ですね。
(福井委員)
そうですよね。痛みは最後は主観なので、客観的にどうだというのは難しいですよね。
(青地委員)
あとは予防のところで、学校とか企業とかそういったところにもアプローチをというのがあったので、そこで周りがそういう人に気づけるようなというので。
(福井委員)
顔色が悪いとか、周りが見ていてちょっとおかしいというのが大事な要素になるし、そこで周りが一押ししてあげれば、行く機会にはなると思うのです。
(青地委員)
何かちょっと冷や汗をかいているとか、そういうところですよね。
(山田委員)
むくんできているとかね。
(笹生部会長)
周囲の方の啓発も含めての啓発ということですね。
(事務局)
ありがとうございます。今青地さんがおっしゃった「再発予防」のところなのですが、恐らくもともと要介護の人、あるいはアタックが原因で要介護になってしまう高齢の人と、60代だとまだ介護ではないので、そうでない人……
(青地委員)
その前の段階。
(事務局)
そうですよね。だから介護に行きそうな、もう介護の年齢だったり要介護度がある人と、若かったり、要は60代以下の人と多分対応が分かれるということですよね。医療というか在宅、本当に普通の生活、在宅医療というよりは在宅に戻るための恐らく色々な支援、カウンセリング等も必要ですし、それは元気だったら、これはハートアタックが起こらなければ、元気な人についてはそういうことでしょうし。
(青地委員)
そうですね。だから健康診断レベルでもっとアプローチできるところがないのかなというところですよね。
(事務局)
そうですね。予防のところは特にそうなのです。1回ファーストアタックが来た人は多分、さっき福井先生が言ったように、自分の経験がありますから、その後カウンセリングの中でこうしてああして、あるいは心臓リハビリの中でもこう食事してとかあると思うのです。このポンチ絵でいうと、ここのところは多分1回経験してしまった人なのですが、逆に左上の予防のところは1回も経験したことがない人にどういう啓発をするか。もちろん今色々なデバイスも開発されているので、例えばさっきのスマホの話ではないですが、もしモニタリングができて、何かアラートを発するようなものがあればそういうのも含めますし、そういうようなところも含めて、啓発系、あるいはもちろん特定健診も含めた健康診断を受けましょうというのもありますし。というのをこの左上のところに少し重点的に書いていくようなところでいかがかなと思います。
(笹生部会長)
ありがとうございます。よろしいでしょうか。
(青地委員)
はい。
(笹生部会長)
他にはいかがでしょうか。大体出ましたでしょうか。では、お時間も大分迫ってきていますので、なければここで進めさせていただきたいと思います。

 

(3)数値目標の設定

 

(笹生部会長)
それでは、次に移らせていただきたいと思います。次に議題(3)の数値目標の設定について、事務局から説明をお願いします。
(事務局)
(説明省略)
(笹生部会長)
ありがとうございました。ただいまの説明につきまして、ご意見・ご質問等はございますでしょうか。
(福井委員)
済みません。まず来院後90分以内に冠動脈再開通達成、NDBのデータというのは、これはどうやって出てくるのですか。要するにレセプトベースですよね。
レセプトで今、90分以内の心筋梗塞はもう30何万なので、違うので、それは出るのです。傾向度が違うので。問題は、心筋梗塞に対するインターベンションの数が多分分母になっていると思うのですが、それはどうやって出てくるのですか。ここにも書いてあるのですが、心筋梗塞に対する冠動脈再開通件数というのは、レセプト件数379と書いてあるのだけど、カテゴリーとしては今、インターベンションは3つで、心筋梗塞で90分以内と、あと不安定狭心症とその他という3つだけなのです。そうすると、どれが心筋梗塞になっているのかがちょっと。レセプトの、それとも主病名で心筋梗塞、DPCの高度で心筋梗塞でインターベンションをやったというくくりをしているのか、ちょっとそこがよく……
(笹生部会長)
事務局、わかりますか。
(事務局)
これは持ち合わせがございませんので、また算出方法とかも含めて、あと傷病名がどうかということも含めて確認させていただきたいと思います。
(福井委員)
いや、もし本当に心筋梗塞に対する冠動脈再開通件数がわかれば、逆に心筋梗塞の件数は、ほぼ今やっているので、ある程度レセプト上は把握できることになるのです。ただ、そこを把握できないから一番困っているので、これはどうやって出ているのかなというのがすごく不思議なのです。
(笹生部会長)
全心筋梗塞のPCI分の、90分以内のPCIのということですよね。
(福井委員)
そうですよね。だから90分以内は確かにレセプトで点数が高いから、傾向度が違うので、それは絶対把握できるのです。
(笹生部会長)
分母が。
(福井委員)
分母をどうやって出しているのかが。
(事務局)
達成率ですものね。
(笹生部会長)
そうですね。
(事務局)
ちょっと個別に確認させていただきます。場合によっては福井先生、また個別に相談させていただきます。
(福井委員)
はい。
(事務局)
済みません。よろしくお願いします。
(笹生部会長)
しかもこれは再開通している問題ですよね。
(青地委員)
達成率になっていますよね。
(笹生部会長)
90分以内の冠動脈再建率が達成率というのだったらわかるけど、結果までここに入っていないのは、福井先生、どうなのですか。
(福井委員)
分子は大丈夫なのです。TIMI3までの時間……再開通は、厳密に言うと言葉は確かに違います。ドア・ツー・バルーンといって、カテーテルを入れたまでの時間が90分以内というのがレセプト上の請求の条件なので、厳密に言うと再開通が、それで物を通ったから100%再開通したかどうかはちょっとクエスチョンマークなのですけど。
(事務局)
バルーンを入れてから開通するまでの時間はいいのですか。
(福井委員)
一応そこは少し言葉としては、厳密に言うと違うのですが、許してあげます。分母は多分出すのは結構難しいし、そもそもそれが出るなら心筋梗塞の件数が出るので。
(事務局)
レジストリーは要らないですね。
(福井委員)
苦労しないので。
(事務局)
確認します。
(笹生部会長)
では、お願いします。根拠があるからここに数字があるので、何かあるのですよね。
(福井委員)
でも多分ここに書いてあるから、この平成27年、その前のページに、心筋梗塞に対する冠動脈再開通件数というのが書いてあるので、きっとこれをどこから出したかということですよね。
(事務局)
これは恐らくデータの拾い方に誤りがありまして、単位が恐らく%ではないと思われます。再開通の達成件数の10万人対の人数が恐らく正しいのだと思われますので、改めて確認させていただきます。
(福井委員)
そうですね。10万人当たりの数ですね。
(事務局)
はい。の人数。ですから、%という表示にしてあったり、項目が達成率となっているのが、これは恐らく誤りではないかと思われますので。
(笹生部会長)
目標値が。
(事務局)
はい。
(笹生部会長)
では、これは人数なのですね。
(事務局)
人数です。
(事務局)
参考資料1の、達成数です。裏面にあります。
(福井委員)
はい。それなら。
(事務局)
目標項目が達成率ではなくて達成数であって、現状、目標値それぞれの数値については%がとれれば、恐らく現状のデータと整合した書きぶりになるのかなと。
(福井委員)
きっとそうですね。達成数ですね。20.9だから、まさにそうですね。
(事務局)
はい。
(事務局)
国としては、指標の例としてはそういう達成率というのが推奨指標としてあればいいなということをいただいているのですが、データとしてはまだ具体的にいただいているものはないのかなという状況です。
(福井委員)
というか、分母がわからないので、把握できないので。だから結局ここはどうしても限界なのですが、心筋梗塞をふやすと目標値が達成するという、ここは矛盾が出てきてしまうのです。
(事務局)
そうですね。有病者がふえるのは。
(福井委員)
そうです。有病者が減ると逆に達成できなくなるという、そういう目標値になってしまうので。
(笹生部会長)
レジストリーだとここは出てくるのですか。
(福井委員)
出せます。だから結局全部そうなのです。目標値は全て絶対値だから、その下のリハビリも10万人当たりになるから、どうしても心筋梗塞の患者がふえると達成しやすくなるという。全部そういう目標になってしまって、本来は心筋梗塞の患者を減らすべき目標なのに、率を上げるためにというと絶対値と矛盾してしまう目標になってしまうので、そこら辺をどういうふうに目標値として上げるかというのが。
(笹生部会長)
そうですね。
(事務局)
福井先生、例えば患者調査とかで心筋梗塞はないのか。何か別の要素で有病者数を推計できる何か数字があって、それを分母にして、分子がこのレセプトの90分以内の再開通だとすると、何かできますか。もともと有病者を推定する分母がなかなかないというのが課題なのですよね。
(福井委員)
そうです。それがもう根幹の根幹なのです。
(事務局)
そうですよね。おっしゃるとおり、でもそれがないと、心筋梗塞の人がふえればふえるだけ治療件数がふえますから、当然達成数も上がってしまいますよね。
(笹生部会長)
そうですね。おかしなことになってしまいます。
(事務局)
確かにおかしなことになってしまいますよね。わかりました。では、ちょっと検討します。
(福井委員)
流れ的には心筋梗塞の絶対値は多分減っているはずなので、だからむしろ達成しにくくなるという、そっちのほうに現実の流れは行っていると思うのですが、それが減っている以上にこの数がふえれば達成できます。だからそういう捉え方をするのは、ありはありなのです。多分、現実はふえてはいないと思います。心筋梗塞の患者は減っていると思います。
(笹生部会長)
これはちょっとわかりやすい指標があるといいですね。
(事務局)
先ほどの心臓リハビリテーションとかも手塚先生にご意見をお聞きしたのですが、この目標値のところも人口10万人当たりの、同じく心リハをする人がふえれば当然ふえるのですが、本当は私どもが言いたいのは、本来受けるべき人がちゃんと受けられるというところなのです。これも、ただ、受ける人の分母とは何だろうというのがありまして。
(笹生部会長)
難しいですね。
(事務局)
そこが、何かそれにかわる、要はそういう心臓リハビリテーションの環境を充実させたいというところの指標が何かないかなというのが実はちょっと悩んでいるところなのですが、もしお知恵があればいただければと思うのです。
(笹生部会長)
どうですか。
(手塚委員)
これをあらかじめ拝見して1つお聞きしたかったのですが、ここに掲げる目標項目と数値というのは、ロングタームフォローを挙げたほうがいいのですか。それともショートタームフォローを挙げたほうがいいのですか。
(事務局)
基本ロングタームで大丈夫です。ただ、理想は6年の計画なので6年なのですが、例えば10年、15年を目指して、中間が6年だからこの目標で、といったものがあれば一番良いのですが。
(手塚委員)
心臓リハビリテーションが適切に行われているのを把握するために、ロングタームとしてはこの10万人対はいいと思うのですが、これの逆にデメリットは、1つのところでたくさんやってもこれはふえてしまうので、例えば1人の患者さんにたくさんやって、ほかにやらなくても数字はふえてしまうので、はっきりとあらわすのに適切かなというのはちょっと疑問に思っています。もっとショートタームを考えたら、もう前回から挙がっているとおり、外来の心臓リハビリテーションを実施している医療施設を単純にふやしたほうが満遍なく、神奈川県全域の患者さんに心臓リハを届けられると。まずはそこ、その上で件数をふやすというのがステップとしてはいいのではないかなと思ったのです。
(笹生部会長)
施設数を入れるということですか。
(手塚委員)
現在の医療計画の中で、目標値に医療機関数を挙げられているのですよね。63ページにあったのですが、これが多分入院・外来混合になっているので、これは入院・外来を分けて、特に入院のほうは増えていると思うので、外来の施設が……
(事務局)
入院・外来を分けると。
(手塚委員)
はい。きちんと増えたら、いいのではないかなと思うのです。
(事務局)
例えば施設基準の中で、心臓リハビリテーション、外来でも入院でもいいのですが、定員といいますか、この施設が1日に、1日というか、1回にできるリハの人数的なものというのはある程度あるのでしょうか。
(手塚委員)
無制限ではないです。まず、医師プラスPT1人当たり何人というのがあります。でもそれはPTをふやせばふえていくのですが、かつ面積的に、1人当たり5平米だったかな、は確実に同時に用意しなさいと言われるので、例えば20平米ぎりぎりだと同時に4人しかできないのです。それを回していったら数は限られてしまうので、という制限はあります。
(事務局)
わかりました。言いたかったのは、施設数にすると、小さいところを5つつくるのと、でかいところが1個できるのと、1になってしまうので、何か定員でできないかなと思ったのです。定員ではないですけど、外来で心臓リハビリを受けられるパイの数がふえれば一番いいので、5倍のところが1個できてもいいわけで、小さいところが5つできてもいいので、そういうパイの指標があるといいなと思ったのですが、そこも研究してみます。
(手塚委員)
できたら満遍なく、小さくてもいいから分布したほうが、外来としては通いやすいです。
(笹生部会長)
そうですね。近くでね。
(手塚委員)
1カ所でかいところがあっても。
(事務局)
承知しました。
(手塚委員)
救急車で運んでくれればいいのですけど。
(事務局)
わかりました。ありがとうございます。
(笹生部会長)
課長さんの言われるのはちょっと悩ましいところですよね。
(福井委員)
でも確かに全体としてリハビリの数がどうだといったら、届け出ていないですよね。上限が何人できるかというの。
(事務局)
確かに余り聞いたことがないですね。
(福井委員)
実際はPTさんの数で決まるのですが、ただ届け出ることは多分ないような気がするのです。
(手塚委員)
ないですね。枠とかはあえて決めないのですか。
(福井委員)
把握できるかと言われると、発想は非常にいいなと思ったけど、なかなか把握できないのではないかと。しかも厳密に言うと、あれは単位数なので、1人で何単位、2単位で終わってしまう人と、3単位で1時間やる人と40分やる人では違うので、人数には必ずしもならないです。
(事務局)
ありがとうございます。わかりました。
(笹生部会長)
その辺ちょっと考えていただいて、ではお願いします。ほかの目標はいかがですか。
(手塚委員)
単純な疑問なのですが、2つ目の除細動が実施された件数は、割合ではなくて件数のほうがいいのですか。例えば最初のほうにあったのですが、神奈川県が2番で東京が1番だとあったのは、人口が多ければそれは多いですよねという話で。
(笹生部会長)
人口の増減で変わってきてしまうと。
(福井委員)
これは数の絶対値が少ないから、数がふえれば、物すごく数が多いのなら割合は大事ですが、絶対値が少なければ、とにかく単純にふえていくということが、それはよくなったという指標にはなると思います。
(笹生部会長)
なりますね。
(福井委員)
物すごく数があるのなら人工透析も大事ですが。
(笹生部会長)
手塚先生が言われたみたいなこともちょっとさっき思ったけど、福井先生が言われるのももっともだなと。ほかの指標はいかがですか。
(福井委員)
特定健康診査の実施率は、社保も国保も全部入れているのですか。
(事務局)
国保だと思います。
(笹生部会長)
社保はもう80とか。
(福井委員)
そうですよね。これは確かに難しいのです。社保のほうが多分平均年齢が若い人が多いと思うので、その意味では社保のほうがこの予防のところにはいいのですが、でも私がネックだと思っているのは、国保の人のほうがネックなのです。
(笹生部会長)
ただ、社保は神奈川の数字は出てこないですよね。
(事務局)
実は特定健診の実施率は、各疾患のところで共通で使っているところも多くて、特に国保が受診数が低いので、それを医療費適正価格に上げるという大目標が疾患別ではなくてありまして、そこを共通で使わせていただいてというところでございます。
(笹生部会長)
ありがとうございます。ほかにはいかがでしょうか。
(福井委員)
あと、救急隊のこの気持ちはわかるのですが、39.9分を39.4分に上げる意味と、これは正直言って、現実は交通事情とかそういう話になってしまいますよね。救急隊はそんなに差はないし、これを目標としていくことがリアリティーとして意味があるのかと言われると、ある程度ここはもう達成しているのかなと思っています。それよりももちろんプレホスピタル、そこに行くまでは数字化ができないからちょっと難しいのですが、こういうのは、数字は全国で、救急隊自体は多分、何時発症で何時現着と実はメモに書いているので、そこを統計化できればできなくはないのです。ただ、それを全救急隊にお願いしないといけなくなってしまうからハードルが高い話にはなってしまうのですが、物理的には、大体何時発症で何時現着だということが、実は必ず収容書には書いてあります。
(事務局)
わかりました。ここは特に心血管疾患だけでなく、全疾患のデータですので、数字のこの微妙な減らしぐあいもそうなのですが、ここも含めて、なくすことも含めて検討します。ほかのものはないかというのを含めて、事務局で検討させていただきます。
(笹生部会長)
何かを掲げておかないとまずいと。
(福井委員)
理想を言うなら、それを言うなら心筋梗塞の患者が、例えば今言ったケアにある程度適切に運ばれた割合、今うちで出しているのが75%ぐらいなのです。
(事務局)
それは分母と分子は何ですか。
(福井委員)
最終的に心筋梗塞とわかるので、例えば直接ダイレクトで救急車で来たのと、救急車で別のところに行ってそれから運ばれてきた割合というのは。
(事務局)
では、循環センターに来たら、100人いたら75人は直接来たけど、25人はいろいろなところを経由してきたと。
(福井委員)
ほかの診療所から来たとか、そういう形で。
(事務局)
なるほど。
(笹生部会長)
それは多分レジストリーしかわからないですよね。
(事務局)
でもCCUネットワークとかでそういうデータはとってあります。とっていたらありがたいなと思います。今は運び出す救急側のベースで統計をとっていますが、受け入れる側の二次救急とかでデータをとっていて、さっきの100件運ばれたうち、直接来たのが何件で、もろもろ回ってきたのが何件というと、75件は適切だったのだなというのがわかりますよね。
(福井委員)
だからうちはK-Activeはとっています。たしか75%ぐらいでしたが、それはちゃんとデータとして持っています。
(笹生部会長)
指標として使うのだったらいいですよね。
(事務局)
それも含めて材料として。法定計画なので、横並びで都道府県比較できるデータもつくれみたいなのがありまして、そことどう……
(福井委員)
多分そこが問題が出てくると思うのです
(事務局)
ちょっと検討させていただきます。
(笹生部会長)
レジストリーはしばらくずっとやるつもりなのですか。
(福井委員)
お金が続く限り、ずっとやるつもりなのです。
(笹生部会長)
では、もう福井先生がそう言ってくださるのだったら、使わせていただいても。
(手塚委員)
あと、いいですか。
(笹生部会長)
どうぞ。
(手塚委員)
難しいとは思うのですが、今ここに出ている目標値、項目というのが、入院前から退院までの数値がほとんどで、退院後を評価するものが余りないのが実際で、でもその期間、退院調整を推進して、在宅医療の充実を図りますと。結果、それが充実すると再入院というのは減ると思うのですが、その再入院とかというのをはかる指標、データというのは何か出せないのですか。
(笹生部会長)
再入院。個々の病歴になってしまうからどうなのですか。
(事務局)
この案を検討するに当たって集めたデータの中では、再発予防とか再入院予防というのが重要な課題になっているのはよくわかっていますので探してはみたのですが、それにふさわしいものというのは見当たるものがなかったので、逆に何かこういうとり方がありますよみたいなものがあればありがたいなと思うのですが、いかがでしょうか。
(福井委員)
多分実態は把握していないのですが、再発性心筋梗塞というレセプト病名はあるのです。主病名は。ただ、それで心筋梗塞が二度目の人を、病院側が本当にそれを主病名にしているかと言われると、うちも二度目でも普通の急性心筋梗塞にしているような気がするので、それが指標になるかどうかと言われるとちょっとわからないですが、一応レセプト病名上は、DPCの主病名のところにあるのはあります。
(青地委員)
違う病院に行ってしまったら新患さんになってしまうかもしれないと。
(福井委員)
確かに実態は把握していないような気がするのですけど。
(笹生部会長)
レジストリーでは。
(福井委員)
レジストリーはわかります。
(笹生部会長)
チェックしますよね。
(福井委員)
チェックします。
(笹生部会長)
だからかなりデータを持っておられるのだけど。
(事務局)
抽出データでレジストリーを使うというのも確かに手法のひとつかと思います。
(福井委員)
あとは県とかの比較でいうと、CVITという学会がやっているのが、あれは今インターベンションをやるのは全例登録になっていて、その中でインターベンションの中の割合でOMIという昔心筋梗塞をやったというのは必ずチェックするので、そこでOMIの人の、OMIとは昔心筋梗塞をやった人のインターベンションの件数がふえたか減ったかというのは、包括リハビリで二次予防が有効になったかどうかという指標になるのか、ちょっとわからないですけど。
(笹生部会長)
それでインターベンションにならないで死んでしまう人も結構……
(福井委員)
もちろんいます。しかもあれは心筋梗塞のインターベンションだけではなくて、待機的な普通の狭心症の再発も入ってしまうので、明確にこっちが求めているのと違うとは思うのですが、そういうデータはあるのはあります。
(笹生部会長)
手塚先生が言われたのは、心不全は別なのですよね。心筋梗塞は。
(手塚委員)
そうですね。心疾患で入院というのでもいいのかなと思います。心筋梗塞から心不全になって、さらに心不全になってという解釈もありますので、何らかの形で心疾患に関する再入院数が出せたら、それが一番のアウトカムなのではないかなと思います。
(笹生部会長)
なるほど。調査しない限り難しそう……
(福井委員)
難しそうですよね。
(事務局)
宿題として。
(笹生部会長)
そうですね。課題ということで。
おっしゃるとおり、リハビリも含めた退院後の支援がどううまくいっているかの指標ですね。
(手塚委員)
そうですね。
(事務局)
ちょっと宿題として。レジストリーなどで、要はセカンドアタックの率の減少について、例えば60歳未満の5年以内のセカンドアタックの率といったものがもし出れば。例えばですが、とりあえず5年以内にセカンドアタックが起きないようにしようと。今まではこれだけの割合で起きてしまったけど、おおむねやっていったら、レジストリー上のデータで2割減ったとか、半分になったというのは、ひとつの理想かと思います。それは高齢者だとまたそうもいかないので、一定程度、想定しているのは在宅に普通に戻れる人、若い人とかで予後のちゃんとしたリハビリによってセカンドアタックが防げたというのがあると良いという理解でよろしいでしょうか。
(福井委員)
それをうちもぜひつくりたいと思っているのですが、後ろ向きにはとっていないですよね。いつ、要するに今心筋梗塞になった人が、OMIという昔やったかどうかのチェックはしているのですが、それがいつやったかまでのチェックはしていないです。前向きに関しては、当然それはフォローしていきたいので、データを出していくのが、それはもう一番やりたいことなのですが、今日本の現状で長期の生存率を出すのはかなり、試算は、それは個人情報の問題も含めて、そのレジストリーも今ハードルが高いです。がんでないと、あれぐらいの、そこはもう本当にやるなら、がん登録法と同じですよね。
(事務局)
そうですね。
(福井委員)
県でそういう、そこで条例とかをつくっていただければというのはちょっとお願いしたことがあるのですが、そういうようなレベルをやらないとなかなか。本来的に言うと、そういう長期的な、特に循環器の疾患はもう5年、10年先、そこから心不全になって医療費がバンッとかかってくるので、本当はその統計をつくっていかないといけないことは言えるのですが、現状ではそのシステムがつくれていないと。
(事務局)
福井先生から見て、5年スパンというのはどうですか。短過ぎますか。5年間のうちにセカンドアタックが起きる起きないというのは、10年とか、もうちょっと長いものですか。
(福井委員)
今はかなり治療がよくなったので、5年でもうスーパー……一応何をイベントにするかによって違うのですが、例えば冠動脈形成術をやったというぐらいのイベントであるならば、それは5年で30とか出ます。ただ心筋梗塞というレベルのイベントになると、日本人はがくっと落ちますよね。
(事務局)
なるほど。新たな目標値でゼロからつくるのは大変なので、ちょっと考えてみます。
(笹生部会長)
課題ということで。ありがとうございます。ほかにはよろしいですか。では、事務局とレジストリーのことを検討していただいて、またいいように書かせていただければと思います。それでは意見も出尽くしたようなので、この件に関しても終了とさせていただきます。

 

(4)その他

 

(笹生部会長)
次に、議題ですが、その他になります。その他に何かご意見・ご質問とかはございますでしょうか。ご提案等あれば。よろしいでしょうか。事務局。
(事務局)
よろしければオブザーバーの方で、ご発言されても。
(オブザーバー)
歯科医師会のスズキですが、本当にいろいろな見方があるのだなというのがわかりまして、とても勉強になりました。ありがとうございます。
(オブザーバー)
リハビリテーションに関して、先ほどの回復期の部分は非常に興味深かったです。心リハというのは、私は言語聴覚士ですので余り存じ上げませんでしたが、脇では見ていましたが、病院の外でどういうふうにしていくかという、あるいは外来でどうするかというようなのが非常に大きな問題で、私たちは脳血管障害が一番多いので、いわゆる回復期というのは、頭の上はそのまま続きますが、それとまた矛盾する違うニーズがあるのだという見識を新たにしました。ありがとうございました。
(オブザーバー)
作業療法士なのですが、ふだん私も高次脳機能障害しか見ていなかったので、こういう感じで心疾患というのは特徴があるのだなというのを改めて知ることができました。ありがとうございました。
(笹生部会長)
オブザーバーの先生方、ありがとうございました。
それでは長い間、ご議論をありがとうございました。本日たくさんいただきましたご意見はまた事務局のほうでまとめていただきまして、私もそれにちょっと詰めさせていただきたいと思います。今後は事務局で素案を取りまとめた上、11月15日の第4回保健医療計画推進会議、またパブリックコメントにかけていくことになると思います。2回の開催ではございましたが、委員の皆様、まことにご協力ありがとうございました。
それでは、ここで進行を事務局にお返しさせていただきます。

閉会

(事務局)
県の医療課長の足立原でございます。改めまして笹生部会長、本当にありがとうございました。委員の皆様も本当にお忙しい中ありがとうございました。2回という会合ではございましたが、今部会長もおっしゃられたとおり、今回初めて心血管疾患に限ったワーキンググループというのを設置させていただいたのですが、本当にいろいろなご意見をいただきまして、設置させていただいてよかったなと思っております。またこれから素案あるいは成案を取りまとめていく中で、メール等を含めて先生方にご意見を頂戴する機会もあるかと思いますので、ぜひ今後ともよろしくお願いいたします。改めて、どうもありがとうございました。
(事務局)
以上をもちまして会議を終了いたします。ありがとうございました。

会議資料

00_心血管疾患検討部会 次第[PDFファイル/120KB]

01_設置要綱(心筋梗塞等)[PDFファイル/114KB]

02_委員一覧[PDFファイル/81KB]

03_資料1_今後のスケジュールについて[PDFファイル/75KB]

04_資料2_これまでに寄せられた委員からの課題、意見等について[PDFファイル/194KB]

05_資料3_第3章第3節(心筋梗塞等の心血管疾患)[PDFファイル/588KB]

06_参考資料1_H28医療計画作成支援データブック転記(追加分)[PDFファイル/373KB]

07_参考資料2-1_第2回NDBオープンデータ(リハビリテーション:外来・入院)-0105094914[PDFファイル/162KB]

08_参考資料2-2_第2回NDBデータグラフ(脳血管、心血管疾患))[PDFファイル/509KB]

09_参考資料3_(現行計画)神奈川県保健医療計画 第3節 急性心筋梗塞抜粋[PDFファイル/84KB]

10_参考資料4_平成29年5月医療計画策定研修会資料_PDCAサイクルについて_一部改変[PDFファイル/816KB]

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本文ここまで
県の重点施策
  • 未病の改善
  • ヘルスケア・ニューフロンティア
  • さがみロボット産業特区
  • 県西地域活性化プロジェクト
  • かながわスマートエネルギー計画
  • 東京2020オリンピック・パラリンピック競技大会
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  • ともに生きる社会かながわ憲章
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