(平成29年8月22日)神奈川県保健医療計画推進会議 心血管疾患医療連携検討部会 会議結果

掲載日:2018年4月3日

次の審議会等を下記のとおり開催した。

審議会等名称

神奈川県保健医療計画推進会議 心血管疾患医療連携検討部会

開催日時

平成29年8月22日(火曜日)午後7時00分から午後9時00分

開催場所

総合医療会館 1階会議室

出席者

(◎は会長)

(役職名)

青地千春((一社)神奈川県介護支援専門員協会理事長)

笹生正人((公社)神奈川県医師会理事)◎

手塚純一(神奈川県リハビリテーション三団体協議会)

福井和樹(神奈川県立循環器呼吸器病循環センター循環器内科部長)

山田由美((一社)神奈川県訪問看護ステーション協議会理事)

(50音順)

次回開催予定日

未定

問い合わせ先

保健福祉局保健医療部医療課 地域包括ケアグループ 青木

電話番号 045-210-1111

ファックス番号 045-210-8856

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保健福祉局 保健医療部 医療課のページ

下欄に掲載するもの 議事録 議事概要とした理由  
審議(会議)経過

開 会

開 会

 

(事務局)

定刻前ですが、全員おそろいになりましたので、始めさせていただきます。本日は大変お忙しい中お集まりいただきましてありがとうございます。私は事務局を務めさせていただきます神奈川県医療課の加藤と申します。よろしくお願いいたします。

それでは、ただいまから保健医療計画推進会議 心血管疾患医療連携検討部会を開催いたします。会議に先立ちまして、県医療課長足立原よりごあいさつ申し上げます。

(事務局)

神奈川県医療課長の足立原と申します。本日はお暑い中、またお忙しい中お集まりいただきましてありがとうございます。

保健医療計画、ご案内と思いますが、今年が第7次の改定ということで、今の計画というのはちょうど5年前につくりました。次が30年から今度は6年間の計画ということで、福祉に合わせるということで、3年ごとの福祉と6年ごとの保健医療計画、これを合わせましょうということで、今回から6年の計画でやるということで今、春先からずっと検討させていただいているところでございます。

現在、県内9つのブロックに分けまして、ほぼ二次医療圏毎なのですが、9つのブロックでいろいろなご意見をいただきながら検討会を重ねております。また、このワーキングの親会議であります保健医療計画推進会議というのも、医師会さん初めさまざまな関係団体の方にご協力いただきまして、年間でこれだけでも5回から6回の会議をやるということで、本当にさまざまなご意見をいただきながら検討しているというところでございます。

そこでこの心血管疾患なのですが、ご案内のとおり5疾病の中の1つということで、実は前回の計画、今の現行計画をつくっている平成24年度のときには、この個別の心血管医療のワーキングというのはつくらなかったのですが、やはりいろいろ高齢化が進む中でこの心血管疾患についても固有の医療連携ですとか、あるいは医療と介護の連携、特にどういったリハビリをしていくのか、あるいはセカンドアタックをどうやって防いでいくか、こういったところを含めてどういう医療連携が必要なのかご意見をいただきながらつくり上げていかなければいけないなということで、今回ワーキングという形の部会を設けさせていただいた次第でございます。

後ほど担当から説明があると思いますが、会議自体はきょうを含めて2回なのですが、随時先生方からメールですとか、そういったところでご意見をいただきながら、その計画にできるだけ反映させていきたいと思っておりますので、どうぞ短い時間ではございますが、忌憚のないご意見をいただければと思います。よろしくお願いいたします。以上でございます。

 

(事務局)

それでは、委員の皆様をご紹介させていただきます。資料を2枚めくっていただきますと委員一覧というのがございますのでごらんください。

まず、神奈川県介護支援専門員協会、青地委員でございます。

(青地委員)

よろしくお願いいたします。

(事務局)

神奈川県医師会、笹生委員でございます。

(笹生委員)

笹生でございます。どうぞよろしくお願いします。

(事務局)

神奈川県リハビリテーション三団体協議会、手塚委員でございます。

(手塚委員)

手塚です。理学療法士です。よろしくお願いします。

(事務局)

神奈川県立循環器呼吸器病循環センター、福井委員でございます。

(福井委員)

福井です。よろしくお願いいたします。

(事務局)

神奈川県訪問看護ステーション協議会、山田委員でございます。

(山田委員)

訪問看護師の山田です。よろしくお願いいたします。

(事務局)

続きまして、この会議につきましては原則公開とさせていただいております。開催予定を周知しましたところ、傍聴の方はいらっしゃいませんでした。

なお、審議速報及び会議記録については、発言者の氏名を記載した上で公開させていただきます。よろしくお願いいたします。

続きまして、本日の会議で使用する資料でございますが、机上に配付しております資料につきまして、次第から検討部会設置要綱、委員名簿、座席表、資料1から6、参考資料1から3、神奈川県循環器救急レジストリーデータ解析結果ということで、資料は会議途中でも結構ですので、もし不足がございましたらご連絡ください。

続きまして、部会長を選出させていただきます。保健医療計画推進会議の要綱に基づきまして、会長は委員の互選により定めると規定されております。立候補の方はいらっしゃいますでしょうか。もしいらっしゃらなければ、事務局のほうで神奈川県医師会の笹生理事にお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

それでは、笹生理事を選出させていただきます。恐縮ですが、部会長席にお移りください。

それでは、以後の議事の進行につきまして、よろしくお願いいたします。

(笹生部会長)

改めまして、笹生でございます。どうぞよろしくお願いいたします。保健医療計画推進会議 心血管疾患医療連携検討部会の会長を務めさせていただくことになりましたので、よろしくお願いいたします。円滑な議事の進行に尽力してまいりたいと思いますので、皆様のご協力をよろしくお願いいたします。

 

議 題

 

(1)検討事項及び進め方

 

(笹生部会長)

それでは早速、議事のほうに入りたいと思います。本日の議題は、神奈川県保健医療計画の改定についてです。まずは(1)検討事項及び今後の進め方について、事務局からご説明をお願いいたします。

(事務局)

医療課の青木と申します。私から資料1を用いまして、検討事項及び進め方についてということでご説明させていただきます。座って説明させていただきます。

まず、本年の3月末に厚労省から示されました医療計画の作成指針では、5事業・5疾病及び在宅医療のそれぞれについて協議する場、作業部会を設置することとされておりまして、神奈川県においては既存の会議体のない3疾病――脳卒中、心血管疾患、糖尿病について医療連携検討部会を今回設置して検討を進めることとさせていただきました。

1番、検討事項です。この医療連携検討部会で検討することとして、本県の心血管疾患に係る医療連携体制を検討し、神奈川県保健医療計画の改定素案に反映させていくというのが検討事項となっております。

2番、進め方です。この検討部会は2回開催する予定となっておりまして、まず(1)第1回部会で本日皆様に検討いただくこととしては、主に課題の抽出を考えております。米印で、本日お配りしております参考資料の2番でございます。こちらの36ページの第3、構築の具体的な手順ということで厚労省から示されておりますので、こちらを今回は参考にしてこの医療連携検討部会を進めさせていただこうと考えております。

資料1に戻っていただきまして、(1)に4つ丸が並んでおりますが、2つ目の丸、本日行っていただくこととして、まず現状の把握です。現行の保健医療計画の評価と、地域の医療資源の把握を皆様に行っていただきます。それから3つ目の丸、圏域の設定でございます。患者の受療動向等を踏まえた心血管疾患独自の圏域を設定する必要があるかどうか、皆様にご検討いただきます。それから4つ目の丸として、課題の抽出です。我々事務局のほうで作成いたしました素案たたき台を皆様にご確認いただき、検討を進めていただきます。

そして、本日が終わりましたら、矢印の横に点線囲いがございますが、メール等でいただきましたご意見の照会やご相談を随時させていただき、必要に応じて来月9月14日に予定しております第3回保健医療計画推進会議へ中間報告を行うことを予定しております。

次に(2)です。第2回の部会は9月から10月に予定しておりますが、議論することとしては、施策の検討となります。1つ目の丸、課題の確認ということで、本日1回目に抽出した課題について皆様に共有、確認を再度していただきます。2つ目の丸として施策の検討でございます。改定素案に掲載していく施策や数値目標を具体的に皆様に検討していただきます。そして3つ目の丸、数値目標ということで、課題に対応した具体的な数値目標を設定することを目標として、第2回部会を開催できればと考えております。

それから随時、またメール等でいただいたご意見の照会やご相談を皆様にさせていただき、一番下の点線囲いですが、本部会での検討結果を、11月に予定している第4回保健医療計画推進会議へ提出することを予定しております。

事務局からの説明は以上です。

(笹生部会長)

ありがとうございます。ただいまの事務局の説明につきまして、ご意見やご質問等はございますでしょうか。よろしいですか。進め方ということなので、このような形で進めていくということでご了承いただければと思います。それでは次に進みたいと思います。

 

(2)現状の把握

 

(笹生部会長)

次に議題(2)現状の把握について、事務局からご説明をお願いいたします。

(事務局)

事務局、由利から説明させていただきます。着席してご説明させていただきます。

まず、現状の把握をご議論いただくに当たりまして、今回たたき台を作成いたしましたので、それについてご説明していきたいと思います。資料2-1がそのたたき台になりまして、2-2が現行の計画という形になっております。現状だけではなく、それを踏まえた上で想定される課題ですとか施策についてもあわせてたたき台として作成させていただいておりますので、それについてもご説明させていただきたいと思います。

この資料のご説明に入る前に前提条件が、今回第7次の医療計画を策定するに当たって変わった部分がございますので、ご説明させていただきたいと思います。後のほうの資料の参考資料2をごらんいただきたいと思います。参考資料2の表題をごらんいただきますと、「心筋梗塞等の心血管疾患の医療体制構築に係る指針」となっております。これまでは心筋梗塞というところに焦点が当たっていたのが、心血管疾患というもう少し広い形で整理をされたところが今回の大きな変更点となっております。具体的には、慢性心不全や大動脈解離についても、それぞれの医療の現状ですとか体制構築について、この資料で整理がなされているところです。特に最近7月31日に追加・変更された箇所につきましては、アンダーラインをつけさせていただいておりますのでごらんいただければと思います。このような前提条件や、後ほどご説明させていただきます指標ですとかを踏まえた上で、資料2-1のたたき台を作成させていただきました。

資料2-1についてご説明させていただきます。まず現状ですが、この資料もアンダーラインをつけさせていただいている部分が前回から大きく変わった部分となっております。

まず現状の1丸目につきましては、年齢調整死亡率についてですが、虚血性疾患は全国平均を下回り男性27.3、女性8.7となっています。一方で、心不全については男性24.5、女性14.9という数値で、これは全国平均を上回っているという状況になっております。

2丸目は急性期に重要になってくる指標でございますが、救急要請(覚知)から救急医療機関への搬送までに要した時間、これは全疾病ということになりますが、平成27年度中の平均で39.7分ということで、これは全国平均とほぼ同程度となっております。

次に、医療機関へのアクセスの状況なのですが、これはアクセスマップと人口カバー率、後ほどご説明させていただきますが、これで見ますと9割以上が30分圏内でカバーされているという状況から、救急搬送体制は機能しているのではないかと考えております。

続いて、医療提供体制のことになりますが、循環器内科医師の人口10万人当たりの数については、相模原二次保健医療圏が10.8人と一番多く、続いて横須賀・三浦10.5人、湘南西部9.9人と続いている状況になっております。

心臓血管外科医師の人口10万人当たりの数は、横浜南部が4.3、次いで川崎南部3.6人、横須賀・三浦2.7人の順となっております。

心血管疾患の専用病室CCUを有する病院は、平成26年医療施設調査によりますと県内に15病院あるという状況になっております。

急性心筋梗塞の退院患者平均在院日数につきましては、これも平成26年の患者調査によりますが、全国平均が8.2日であるのに対し、本県の平均では5.5日と2.7日短くなっているという状況でございます。

といった現状をピックアップしたものに対しての想定する課題としては裏面、記載のとおりのものを今のところ考えさせていただきまして、その次のページに、それに対して想定される施策を記載させていただいております。これについては後ほどごらんいただければと思います。

引き続きまして、資料3以降につきましては、青木のほうからご説明させていただきます。

(事務局)

それでは資料3をごらんください。「神奈川県保健医療計画 進捗状況評価調書」というタイトルのものです。

まず、2枚おめくりいただきまして、神奈川県保健医療計画の進捗状況の評価結果の概要についてということで、1番、進捗状況評価の概要でございます。この進捗状況評価につきましては、神奈川県保健医療計画について、各年度の事業の取組実績と目標値の達成状況、参考指標の推移などを勘案して、前年度の状況について毎年度評価を実施しているものでございます。なお、計画改定の今年度は、現行の計画が始まった25年度から28年度までの4年間の取組を振り返り、次期計画に向けた取組の方向性の基礎資料としております。

(4)の評価内容をごらんください。評価方法を具体的に記載しておりますが、まずア、事業の取組実績ということで、25年度から28年度に実施した課題に対する事業の取組実績を記載。それからイ、目標値の達成状況ということで、課題に対して数値目標を設定しておりますので、そちらに対する達成状況を評価します。それからウ、参考指標の推移ということで、目標値のほかに、事業の進捗状況を効果的に示す指標がある場合には、必要に応じて参考値を記載しております。それからエ、課題別の評価ということで、課題に対する平成25から28年度の事業の取組実績や目標値の達成状況、参考指標の推移などを勘案して、課題別にAからDの4区分で評価をしております。さらにオ、総合評価ということで、課題別の評価の平均値をAからDの総合評価で実施しております。

1枚目にお戻りいただきまして、こちらが現行の保健医療計画の急性心筋梗塞に対する県の取組の評価調書となっております。1番、課題に対するこれまでの取組実績ということで、急性心筋梗塞については(1)予防と、中段よりちょっと下にあります(2)医療、この2つを課題としてとらえております。

(1)の予防に対するこれまでの取組でございますが、主だったものを紹介させていただくと、上から矢印3つ目、かながわ健康プラン21推進会議の構成団体がイベントやセミナー等を開催しております。また、それらのイベントの情報を取りまとめ、ホームページで情報提供しました。その下の矢印です。健康寿命の延伸を目指して「食」「運動」「社会参加」を中心とした県民の生活習慣改善の実践を支援するため、手軽に健康チェックやその結果に基づくアドバイスが受けられる「未病センター」の設置促進を図っております。

続いて(2)医療に対するこれまでの取組実績でございます。ア、イ、ウと3つに分かれておりまして、アの病院前救護体制及び急性期医療に対する取組としては、矢印の2つ目、急性心筋梗塞に対する医療提供体制の充実強化を図るため、横浜南部、湘南西部、県央医療圏において新たに救命救急センターを指定したということで、平成28年度に1施設、平成29年度に2施設指定しております。

次のページをごらんください。引き続き医療に対する取組ということで、イ、急性期後の医療に対する取組でございます。こちらは、在宅要介護者を介護する者(在宅介護者)への訪問歯科保健指導に必要な機器等の購入補助を実施しております。それからウ、医療機能の情報提供及び連携の推進ということで、急性心筋梗塞の治療に対応できる医療機関について、県内の医療機関からの報告を受け、かながわ情報検索サービスのホームページにおいて公表しております。

続きまして2番、目標値の推移でございます。こちらは、課題に対する数値目標を県が設定して、それに対する実績がどうだったか、達成率がどうだったかということを表で示しております。一番上の項目の欄の右から3番目に目標値がそれぞれ設定してあります。それから、左に2つずれていただきますと実績値を記載しておりまして、それに対する達成率を右から2番目に掲載しております。

一番上の特定健康診査の実施率の達成率でございますが、こちらも目標値が平成29年度時点で70%以上と掲げておりますが、実績値、こちらは平成26年の数字になっておりますが、48.6%となっておりまして、達成率は49.4%にとどまっているという状態です。

その下の取組、急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈形成手術件数でございますが、こちらは目標値が平成29年度時点で2550件に対して実績値が2269件にとどまっておりまして、達成率も-127.6%となっております。

それから3番目の取組は、心臓リハビリテーションが実施可能な医療機関数、こちらの目標値を平成29年度45機関としておりますが、実績値では平成28年度の時点50機関ということで、200%の達成率となっております。

続きまして、その下の表の3番、参考指標の推移でございます。こちらは、目標値の参考になる指標を示しております。一番上の健康診断・健康診査の受診率。2つ目、心肺機能停止傷病者全搬送人員のうち、一般市民により除細動が実施された件数。次のページをごらんいただき、急性心筋梗塞による死亡率、男性・女性ということで掲載しております。

4番、課題ごとの進捗状況の評価でございます。それぞれの課題ごとに対する評価をこちらで行っております。(1)予防の課題に対する評価でございますが、3段階のうち、C評価を現時点では県の案としております。項目の2つ目、評価理由のところでございます。健康寿命の延伸の課題達成に向け、着実に進捗はしていますが、特定健康診査の実施率については、数値目標の目安に対して達成が遅れるなど、全体としては、課題解決に向けてやや進捗が遅れているということで、4段階のうちC評価としております。それから、予防の一番下の欄です。次期計画に向けた取組の方向性ということで、引き続き、市町村、企業・団体と連携し目標達成に向けた県民の健康づくりを促進していく、働く世代の生活習慣病対策を強化するということを挙げております。

続きまして(2)医療の課題に対する評価でございますが、現時点ではB評価を県の案としております。次のページをおめくりいただきまして評価理由でございます。急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈形成手術件数の数値目標の目安に対する達成状況に遅れが見られるものの、急性期医療及び急性期後の医療において必要な機器等の整備がされ、数値目標の目安も達成しており、比較的順調に進捗しているということが、B評価の理由でございます。2つ下をごらんいただきまして、次期計画に向けた取組の方向性です。引き続き病院前救護体制及び急性期医療の充実に努めていくこととしております。

5番の総合評価でございますが、こちらは、予防のC評価と医療のB評価の平均点で自動的に出すもので、現時点ではC評価となっておりまして、評価理由。かながわ健康プラン21に基づき、予防体制の整備が進められているが、特定健診の実施率については数値目標の目安に対して達成が遅れている。また、早期の適切な治療開始が重要であるが、経費的冠動脈形成手術件数の達成状況も進捗が遅れているため、課題解決に向けてやや進捗が遅れているという評価をしております。こちらにつきましては、来月9月14日に行われる第3回保健医療計画推進会議に提出しまして、認められたら評価が決定する形となっております。

続きまして、資料4をごらんください。A4横刷りのものでございます。心血管疾患、医療資源の把握および患者の受療動向です。

1枚おめくりください。上のページは県内の主な死因別に見た死亡率の年次推移ということで、それぞれの死因別の推移を掲載しております。平成27年の時点で、悪性新生物が一番多く、心疾患についてはその下、次の2番目となっております。それから肺炎と脳血管疾患が続いているという状況でございます。下の四角囲いのところでございますが、脳血管疾患については平成11年から減少傾向になっております。平成23年から平成27年の近年5年間の循環器系の推移に注目すると、心疾患は増加傾向にあり、脳血管疾患は減少傾向にあることが見てとれます。

下のページをごらんください。県内患者数の状況ということで、上の折れ線グラフを円グラフにあらわしたものです。左側は県内の主な死因別死亡数の割合ということで、悪性新生物が30.6%を占めており、心疾患はその次、14.4%を占めております。主な死因別に見た死亡数の割合を見ると、心疾患は第3位で約10%を占め、失礼しました、第2位で約15%を占め、全死亡者の7人に1人は心疾患で死亡しています。

右の円グラフをごらんください。心血管患者の県内死亡割合ということで、疾病別のパーセントをあらわしております。心不全が46%、急性心筋梗塞が19%、その他の虚血性心疾患が14%、不整脈及び伝導障害が8%、以下続くという形になっておりまして、円グラフの下にそれぞれの死亡人数を掲載しております。心不全が約5000人、急性心筋梗塞が2000人、その他の虚血性心疾患が1500人、その他(不整脈及び伝導障害以下)が2300人ということで、平成27年の神奈川県衛生統計年報によると、心疾患で死亡した方は県内で1万890人いらっしゃいました。

次のページをごらんください。上のページの右側でございますが、黒い四角で囲ってございますのが、心疾患の1日入院患者数の推計を上段に、その変化率を下段にそれぞれ示しております。下段の一番右、心不全をごらんください。それぞれの世代ごとの折れ線グラフですが、一番上が75歳以上を示しており、その次、2番目に高いグラフが65歳以上、上から3番目が全体の総数をあらわしております。その下、亀の甲羅のような形をしておりますが、こちらが15から64歳の変化率、一番下の右肩下がりになっているのが15歳未満の変化率となっております。こちらはそれぞれ急性心筋梗塞、狭心症、慢性虚血性心疾患、心不全の入院患者数の変化率をあらわしております。下の四角囲いのところですが、2025年には急性心筋梗塞、虚血性心疾患、心不全はどれも増加を続けますが、特に心不全の増加率が高いことが見てとれます。

下のページをごらんください。こちらは、神奈川県における急性心筋梗塞患者の自己完結率(平成26年度NDBデータ:入院)です。下段の四角で囲んである部分が、それぞれ二次医療圏ごとの自己完結率となっております。入院患者の自己完結率は地域ごとで差があります。9割以上が完結している地域もあれば、川崎北部については川崎南部へ、こちらも済みません、誤植でございますが20%、それから横浜北部へ16%流出していることが見てとれます。

次のページをおめくりください。今ごらんいただいたのは入院のデータでございますが、こちらは外来のデータとなっております。こちらも下段にそれぞれ二次医療圏ごとの自己完結率をお示ししています。外来患者の自己完結率は、各地域ごとに差がございますが、71%から91%と差がある状態になってございます。

それからその下のページをごらんいただくと、神奈川県の地図が出ておりますが、こちらはDPCの公開データによるアクセスマップということで、心不全の患者が車に乗って最寄りの医療機関まで何分でたどり着けるかということをお示ししているものです。下の四角囲いのところをごらんいただきますと、15分以内で病院にたどり着ける県内の人口が約85.2%ございます。30分以内になりますと99.7%、一部60分圏内のエリアと90分圏内のエリアがございます。

また1枚ページをおめくりください。次が急性心筋梗塞のアクセスマップになります。こちらも下の四角囲いのところをごらんいただきますと、15分以内にカバーできるのが76.3%、30分以内になりますと99%になります。急性心筋梗塞についても60分圏内エリアと90分圏内エリアがわずかにあるという状況でございます。

その下のページにつきましては、今ごらんいただいたアクセスマップをグラフに落とし込んだものでございます。一番下の四角囲いのところですが、全県の運転時間に基づくカバーエリアを見ると、いずれも30分以内に99%が搬送されておりますが、心不全、急性心筋梗塞ともに、相模原市、山北町、箱根町の一部が60分以内となっています。さらに、相模原市の一部に90分圏内のエリアがあるという状況でございます。

資料4の説明は以上となります。

続いて資料5をごらんください。こちらもA4横刷りのものとなっております。「H28医療計画作成支援データブック」ということで、こちらは厚労省から提供されたデータのうち、心血管疾患に関する指標を抜き出したものでございます。1枚目に神奈川県と全国の平均を比較した指標、2ページ目以降に県内の二次医療圏ごとにデータ比較した指標を掲載しています。

まず1枚目をごらんいただきまして、表の一番上に項目の欄がございますが、左から2番目に神奈川県の数値、1つ飛んで全国の平均値、もう1つ飛んでいただきますと、米印1がついたSPOという表示がございますが、こちらは表の下にそれぞれSとPとOの解説をつけております。Sはストラクチャー指標、医療資源をあらわした指標でございます。Pはプロセス指標、医療資源を使ってどれだけ事業を実施したか。Oはアウトカム指標ということで、Sの医療資源とPの医療資源を使った事業を実施して具体的にどれだけの効果が出たのかということを示す指標の種類となっております。

具体的に指標をごらんいただきますと、上から6番目から続けて3つ、高血圧性疾患患者の年齢調整外来受療率、脂質異常症患者の年齢調整外来受療率、糖尿病患者の年齢調整外来受療率と続いておりまして、こちらはいずれも全国平均の値と比べますと低くなっております。その下、続いて喫煙率、男性・女性についても全国平均より低くなっております。その下、急性心筋梗塞による年齢調整死亡率、男性・女性を掲載しておりますが、平成22年の数字ですと男性の死亡率が21.9となっており、全国の20.4に比べると高くなっております。女性は7.9に対して全国8.4ということで低くなっている状態です。こちらは米印の2と3に、一番下に掲載しておりますが、最新の平成27年の数字が出ておりまして、男性の死亡率は神奈川県・全国ともに16.2となっております。女性の死亡率、平成27年においては、神奈川県は6.1、全国で4.8となっております。続いてその下、救急要請から救急医療機関への搬送までに要した平均時間ということで、こちらは平成26年の数字を掲載しております。神奈川県は39.9分かかっているのに対して、全国は39.4分かかっています。こちらも米印の4で最新の数字を掲載しておりますが、平成27年においては神奈川県が39.7分、全国が39.4分と、神奈川県の搬送時間が少し短縮されているという状況です。

説明が前後しますが、神奈川県の指標のうち、薄く塗ってある部分が全国平均より高かったりよかったりする指標、濃く塗ってある部分が全国平均より低かったり悪かったりする指標となっております。

1枚おめくりいただきまして、引き続き県内の二次医療圏ごとにそれぞれ比較した指標を掲載しております。数が多いので主だったものだけご紹介いたしますが、下のページの下から5番目をごらんください。入院心血管疾患リハビリテーションの実施件数(人口10万人当たり)ということでこちらをごらんいただくと、薄く塗ってある部分が川崎南部、横須賀・三浦地区ということで、県内の平均値より高く出ております。それから、横浜西部、湘南東部を黒く塗っておりますが、こちらは県内の平均より低く出ているので、実施件数が少なくなっているということが見てとれます。

それからまたおめくりいただきまして最後のページをごらんください。真ん中のあたりに急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈形成手術件数(人口10万人当たり)の指標を掲載しています。こちらは二次医療圏ごとにごらんいただくと、横浜南部、横須賀・三浦が薄く塗ってありまして、県内の二次医療圏の中でも比較的手術件数が多くなっています。それに対して川崎北部、湘南東部はそれぞれ実施件数が低くなっているということが見てとれます。それから、指標の一番下です。在宅等生活の場に復帰した虚血性心疾患患者の割合は、横浜南部と県央で高くなっており、川崎北部と県西地区が低くなっているということが見てとれます。

事務局からの説明は以上になります。

(笹生部会長)

ありがとうございます。続いて、福井委員からも資料の提出があるようですので、よろしくお願いいたします。

(福井委員)

お手元の「神奈川循環器救急レジストリ―」という、私は今、神奈川県の循環器、心筋梗塞を扱う病院が53施設あるのですが、そこにレジストリーをお願いして、一応目指す方向は全例登録なのですが、まだ実際のところは、1枚めくっていただきまして、おととし2015年10月1日から2016年9月30日の1年間で1,500例の登録と。神奈川県はいろいろな疫学の調査から恐らく4,000例から5,000例の心筋梗塞の患者さんが起きているはずですので、実際のところはまだ3分の1というところですが、それでもかなり貴重なデータがとれましたので、私は事務局をやっている関係で、せっかくこういう機会がありましたので報告させていただきます。そうすると多分、今の数字に補完するところが結構いろいろ出てくるのですが、これだけの施設がたくさん出てきます。

さらに1枚めくっていただきまして、患者背景というところからです。神奈川県の現状の実情としては平均年齢が67歳ぐらい、これは全国の平均年齢と同等で、大体どこも同じくらいだと思います。男性の割合が76.1%、約4分の3を占めていまして、実は心筋梗塞は圧倒的に男性の患者さんが多い疾患です。基礎疾患としまして、高血圧が65%、糖尿病が32%、脂質異常症が54%、喫煙が現在吸っている方が32%、過去吸っている方が25%。実は医療機関に通院している患者さんのほうが多いです。71%。かかっていなかった患者が25%という形です。最近、糖尿病の患者さんが実際は4割というところが多くなってきていますので、神奈川県が少ないのかということまではわかりませんが、データとしてはそういう傾向があります。今後こういうデータに関しては他県との比較というのも、レジストリーは今、東京、熊本、大阪などがやっていますが、そういうところとの比較ができるようになっていくと思います。

その次、ちょっとこれはカラーでないのでわかりにくいですが、年齢別の検討です。男性の方は最近40歳未満でも多少心筋梗塞、ちなみにうちの病院では25歳の心筋梗塞がいますので、数は少ないですが発症は起きています。40代ぐらいになってくると本当に当たり前になってきます。平均は大体60代が一番多く、男性の方は70代、80代とむしろ減ってくるのですが、女性の方は年齢とともに徐々にふえていく病気です。女性に関しては閉経後動脈硬化が進んでいくので、そこから年齢とともに上がっていくと考えていただければいいですが、絶対値はそこから進むので、男性が20代から進むと思えば、そこに20年、30年のギャップがあるので、数がまだ全然少ないで済んでいるということになると思います。

1枚めくっていただきまして、医療機関の通院歴があった方となかった方で高血圧、糖尿病……なかった方でも実際は高血圧の方が40%、糖尿病の方が20%、脂質異常症の方が50%いたということで、ここら辺を今後どのようにピックアップしてきちっと治療するかによって病気の発症を防げないか、それが健診の受診率にも当然影響してくることで、受診率をふやすことによってこういったことを防ぐことができるのではないかと思いますが、実際ない方でも基礎疾患を持っている方が非常に多いということが見てとれると思います。

次が年齢別の喫煙率で男性のほうですが、これが非常に今後、若年の心筋梗塞を減らすのに大きな……ちょっと済みません、色がなくて全然わからないと思いますが、40歳未満の90%が現在喫煙者で、年齢とともに減っていきます。つまり、年齢が若ければ若いほどたばこの影響が非常に大きくて、ご高齢になるといろいろな因子、高血圧だとか糖尿病だとかたばこも、単純に言ってしまえば年齢という要素が入ってくるので、年齢が上になってくるとこれといった1つにフォーカスが絞りにくくなってきます。マルチファクター、いろいろな要素が入ってくるので、いろいろな要素で絞っていかなければいけませんが、どちらかというと若年はもうこれ。たばことか、コレステロールが非常に高い方とか、そういった理由がはっきりしてくるので、フォーカスを絞った治療というのができてくるということが、こういうところから読めるのではないかと思います。

それに対して、女性はそもそも40歳未満は発症していないのです。裏になりますが、40歳未満は女性の方はエストロゲンというホルモンの関係で動脈硬化を非常に起こしにくい、珍しい乖離とかそういう病気でなることがほとんどなので、基本的にはないというご理解でいいと思います。まれに出てくる40代、50代の方もたばこの影響はありますが、女性の方はリスクファクターとして必ずしも一致しないというところがありますので、女性の方の予防をどうするかというのが今後課題になってくると思います。いろいろな因子を見ていますと、これは私の経験によりますが、男性は比較的リスクが高い人。いわゆるメタボで高血圧があって糖尿病があって高脂血症がある方。なりやすい人がなる。女性の方というのは、じゃあ太っている人が……太っている人がイコール内臓脂肪が多いわけではないのでメタボというわけではないのですが、必ずしも一致しないです。リスクが多い人がなるわけではない。単独でこれだけの人がどうしてなってしまうのか。まだわかっていない体質的な要素があるのかなと考えておりますけれども、女性の方のリスク要因というのはちょっと難しい要素になっています。

続きまして1枚めくっていただきまして、今回、どういった心筋梗塞の患者さんが運ばれてくるかということを細かく見させていただきました。先ほどの統計全体で見ると、救急車は37分で大体全国平均になりますけれども、実際救急車で直接運ばれてくるのは6割ぐらい。そもそも、だから本人が心筋梗塞だとは思わずに普通に病院に、うちでもたまにいるのですが、単に胸が苦しいからといって外来でずっと待っていて、診察して心電図見たらいきなり心筋梗塞だとか、そこなのですよね。そういった方。あるいは腹痛と間違えて、胆石だとかと間違えて消化器系の病院に行ってしまう。そうなると診断というレベルの話になるのですが、別の病院に行って来る方というのが20%、最初から本人が余り重篤感がなく病院の外来で素直に待っている方が20%。だから心筋梗塞全体を見るとなると、救急車だけの対応ではなくて、そういうのをファーストタッチというのですが、どこにかかるかというところが。特に、今回このデータは出していませんが、ドア・ツー・バルーンといって、医療機関に受診してからインターベンションをやって血管を広げるまでの時間をどれだけ短くするかというのが予後をよくするのに非常に大事なのですが、そこの中で一番寄与したデータというのは、最初に診た医者が循環器の専門医であればあっという間に、うちらも心電図見て心筋梗塞ですと言ったらそこからばーっと流れが動くのですが、ほかの科の先生ですとどうしても採血待っていろいろな検査がそろって初めて送るという状態になるので、そこでタイムラグができてしまう。いかにこの心筋梗塞全体の質を上げるにはファーストタッチ、最初の医者、医療機関のどこに患者さんが行くか。そうなると、患者さんがどこに行くかという問題が出てきてしまって、なかなか医療側では難しいところもありますけれども、そういったところが現状では課題として見てとれます。

もう1枚めくっていただきまして、心筋梗塞の死亡の統計で難しいのは、突然死の患者をどこまで死亡と判断しているかどうかによって統計の差がどうしても出てきてしまうので、そこら辺に関してはかなりあいまいなデータになってしまいます。今、大体どこも病院に来てから心筋梗塞で亡くなる患者さんは6%ぐらいです。6%を切ることができなくて、それは心臓が破裂してしまうとか、なかなかやはり今のこれだけ高度な……昔、インターベンションをやる前は15%、20%ぐらいだったので、非常によくはなったのですが、その6%から大きなブレークスルーがない。それはもうそうするとプレホスピタルという方向に行くと思うのですが。ただ、これを見ると、先ほどこちらの統計でたしか心筋梗塞で亡くなっている方が2000人と出ていましたけれども、院内に来てから単純にざっと計算すると5000人の6%というと300人なのですよね。ということは、残りの1700人は突然死のほうのカテゴリーから入ってきている統計になるので、ちょっとそこのところをどういうふうに。突然死はいろいろな病気があるのを、何となくリスクから心筋梗塞だろうと。ある程度証拠がある場合もありますが、そこのところで若干、医療統計の限界があるかなというところは考えなければいけないかなと思っています。

一応以上で、うちはこの心筋梗塞のレジストリーというのをきちっと一つ一つ、本当に手間のかかる作業なのですが、これをやることによってかなり細かい数字が見えてきますので、ぜひこのレジストリーをもっとより多く、質の高いものをつくっていって、こういった場でも公表できたらいいかなと考えています。ありがとうございました。

(笹生部会長)

ありがとうございます。ただいまの事務局のご説明、また福井委員のご説明につきまして、ご意見やご質問はございますでしょうか。ちょっと資料が多かったのですがいかがでしょうか。

(福井委員)

ちょっと1つ気になったのが、心不全の死亡がすごい多かったですよね。普通、こういう統計は、ちょっと多いというのはあるのですが、えらく2分の3くらい、1.5倍くらい、どこだったか、どこに書いてあるのか、一番最初ですね。資料2-1の現状のところで、一番最初の丸ですけれども、心不全は、特に男性ですね、24.5。全国平均の男性16.5とかなり差が。これは年齢調整しているから年齢の問題ではないですよね。

(事務局)

年齢調整しています。

(福井委員)

これは、事務局に原因はと聞いてもあれかもしれませんが。

(事務局)

そこまでは分析できていません。

(福井委員)

そこまでは。実はかなりどうしてだろうというところが少しわからなかったのですよね。今回実はこの乖離自体を考えるのに、心筋梗塞等の「等」のところが非常に大事で、今後結局心不全という病態が数としても死亡に関しても圧倒的に多くなってきて、今回も循環器疾患は心不全のほうがはるかに多いし、実際問題としてその数が、今パンデミックという言葉があってふえてくるので、結局そこにどのようにアプローチしていくかということが循環器疾患ということを考える上で大事なのですが、5事業・5疾病になると心筋梗塞になるので、そこの名前の整合性。循環器疾患ととらえれば心不全は全然抵抗がないのですが、心筋梗塞だけを前面に出してしまうと心不全が若干。心筋梗塞からも心不全に来ますけれども、心不全は、ここも「高血圧性疾患を除く」と書いてありましたけれども、心不全の半分は実は高血圧性疾患からの心不全なので、そこが除かれてしまっているのがどうかよくわからなかったのですが、その辺をどのように統計としてきちっととっていくか。あるいは、そもそも総論として循環器疾患というふうに、名前はちょっと置いておきまして、とらえるのか。あくまでも心筋、血管系の病気としてここをメーンテーマにしていくかで、ちょっとスタート時点で少し違ってくるかなというのがあったので。

(笹生部会長)

厚労省のほうではどうなのですか。

(事務局)

厚労省のほうでは、通知の中では今回からより幅広に循環器系全般なのですが、それに伴う対策が幅広に打てるかというと、材料が少な過ぎるというところがあります。統計的にもあいまいですし。そうすると、立ち帰って心筋梗塞はメーンはメーンだと思います。保健医療計画ですから現状があってこういう課題があって、その課題に対してこういうことをやっていかなければいけないという中で、その課題をどうとらえるか。心筋梗塞の課題はあって、それ以外の循環器疾患の医療提供体制の課題にどんなものがあるのか、逆に挙げられるのかと、こちらもちょっと思い悩んでいるところがあります。統計といってもこれは高血圧性とかその辺が全部含まれていますよね。多分除いていないでしょう。

(福井委員)

心不全全部ということですよね。それが難しいところだというのはわかるのです。

(事務局)

ご案内のとおり、心不全自体、死亡時は大体心不全で、その辺がどういう統計をどうとっているのかというのが、実はこのデータだけではまだよくわからない状況です。

(福井委員)

ただ、医療全体のまさに連携ということを考えていくと、確かにリハビリにしても訪問看護にしても、心不全というのをどういうふうにテーマとしていくかというのは、まさにそういう意味では課題は。まだ余りにも漠然とし過ぎているので、多分細かい議論になかなか立ち入りできないとは思うのですが、本来はそういうところもやはり大事になっていくのだとは思います。

(事務局)

1点補足をさせていただきますと、これまでの指針の名残りみたいなものがあって、指針については心筋梗塞等ということで心筋梗塞を代表させているような形にはなっているのですが、参考資料1をごらんいただきますと、こちらに急性期の課題例が挙げられていまして、ここで心不全は毎年増加みたいなことが挙げられていたり、参考資料3をごらんいただきますと、こちらは7月31日に出た健康局からの通知になっているのですが、「脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の整備について」という書きぶりになっております。ということから思いを考えますと、循環器病という視点が大分強調されてきているのかなという趣は感じられると思います。

(福井委員)

という理解でいいのですね。

(事務局)

はい。

(福井委員)

わかりました。

(笹生部会長)

ほかの職種の方もいかがですか。現状の把握ということで。

(福井委員)

県の施策の評価のCのところの大きな理由に、インターベンションの数が少ないからというのが最初に随分強調されていて、これはインターベンションをやっている立場としては違和感というか、神奈川県は積極的な病院が非常に多くて、多分少ないことは絶対ないはずです。90歳でも元気なら全部やるというスタンスでどこもやっているので、そうすると多分、件数の目標自体の設定のほうの問題になってしまうのかなという感じがして。これは絶対値でやっていますよね。

(笹生部会長)

43ページのところですか。

(福井委員)

そう、43ページのところです。だから結構、そこは何か現場としては、こんなにやってるのにという。しかも、どちらかというと過当競争でみんな消防隊参りして、行ったらすぐ連れてきてくださいぐらいの勢いでやっているので。正直言って神奈川県はどちらかというと過当競争なので、ここが少ないということに関して、それがC評価の理由になっていたら。

(事務局)

目標値は5年前に設定されたものですから、それに対して現状どうかという機械的な評価になっておりますものですから。

(福井委員)

そういうことなのですかね。心筋梗塞は右肩上がりでどんどんふえていくという。そこら辺自体は絶対値は薬物治療などがかなり進んできて、先生方その辺の治療はきっと、そうかどうか分析はできませんが減ってきている。インターベンション自体も初めて、去年から総数が減ったのです。日本全国ずっと今まで右肩上がりで毎年ふえていたのですが、去年初めて減っているので、全体的に虚血性心疾患が減ってきているのかなというのがあるのはあるので、そうすると多分この辺は目標の設定の仕方と絡むのかなと思います。

(事務局)

今の福井先生のお話だと、神奈川県がCだと全国全部Cになってしまうのではなかと。逆に言うと、これでCになってしまうと。

(福井委員)

そうなのですよね。神奈川がCということは、正直言って。

(事務局)

肌感覚的にはそんな感じです。

(福井委員)

奪い合いをやっていてみんなあいさつ回りをしているようなレベルなので。みんな慣れてうまい人が多いので。

(笹生部会長)

他県と比較するといいということですね。

(福井委員)

そうですね。数ではありますけど。

(笹生部会長)

ほかの方はいかがですか。大分心不全とか在宅のほうの話に入ってきているので、どうですか。

(福井委員)

これはたたき台だと多分最初のところで大事になると思って、資料2-1だと思いますが、CCUを有する病院は結局、うちもそうなのですが保険制度上の問題で、今、CCUだと多分、CCU単独でしかも24時間つけることができなくて結構厳しいので、それでICUにしてしまっているところが多いので、CCUを数値目標にするのは。しかも今後どんどん厳しくなってくると思うのです。保険が本当に。維持するのが。24時間365日1分も離れたらだめみたいな保険指導が結構入ってきているので。ICUとCCUという形にしたほうが、実態には合うのだと思います。CCUは持っていないけど普通にやっている施設のほうが多いには多いので。

(笹生部会長)

CCUは厚労省から来ていることなのですか。

(事務局)

そうですね、CCUの話は。ですから、実態は確かに、県民の方にわかりやすくという意味では、ICUの中でも当然、ICUで対応されている医療機関が多いので、ICUを持っている病院で対応しているのはこのくらい、もちろんCCUを持っているところもあるのでこのくらいみたいな数字が出ればよろしいのですよね。

(福井委員)

しかも多分これから減っていくので。

(笹生部会長)

このレジストリーには普通のICUだけのところも入っているのですか。

(福井委員)

入っています。はい。

(笹生部会長)

インターベンションをやっている。

(福井委員)

そうですね、定義はインターベンションをやっている病院ということです。

(笹生部会長)

現状のところでいかがですか。よろしいですか。

(事務局)

先ほどのインターベンションの件数は、当時5年前にどういう理由で目標値をこの件数にしたのかを事務局のほうで確認させていただいて分析させていただきます。

(福井委員)

そうですね、はい。

(笹生部会長)

では、そのような形で。

(事務局)

お手元にお配りしている保健医療計画で、資料編の197ページから急性心筋梗塞の当時の指標が一覧になっているのですが、199ページの一番上に、急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈形成手術件数(人口10万人当たり)というのがありまして、右のほうにお進みいただくと県の合計が27、全国が28.7というふうになっているので、恐らく全国値に近づけるというつもりで件数の目標値を立てているのでそういった数に、当時の策定時の数を5年後は全国値にそろえるというか目標とするような形で件数を設定しているのではないかと思われます。策定した当時の現状2403件というのは平成22年度の実績を引いてきているので、全国レベルの実施件数ぐらいまで神奈川県も件数を引き上げるという形で目標を設定しています。

(福井委員)

まあ、1つ考え方としては、神奈川県が単純に発症率が少ないという。そういう考え方が1つありますよね。

(事務局)

そうですね、それでそこまで件数が伸びなかったという。

(福井委員)

要するに、適用の患者さんにどれだけやったかという割合とは意味が違うという。これは絶対値なので、発症率が少なければ当然。それでさっき言った感覚的に言うと、内々の中の神奈川県で運ばれてきてインターベンション……もしあるとしたら、例えばこういううちのレジストリーには載ってこなくて、実は全くカテもやらない病院が抱え込んでしまっているケースが幾つかあるのだとすると、それは当然やらないという形で出てくるので、そこの実態を、それは確かに私たちも把握できていないので、もしかしたら知らないところで知らないうちに、神奈川県でそんなことはないと信じているだけであって、もしかしたらあるのかもしれない。そこは。

(笹生部会長)

そうですね、調べようがないですね。余りないような気もしますが。

(福井委員)

普通は、多分今の時代そういうことはないとは思うのですが、あるとすればそういう話になってきます。

(事務局)

確かに発症率、罹患率の話はそのとおりですよね。全国並みに発症していることが前提で全国平均に近づけるという話ですから、そこは次の目標値設定の中でも少し考慮させていただこうかなと思います。

(笹生部会長)

そうですね。バイパスの数が多いのかな。PCIに比べて。2-1の急性期後の医療で多職種の連携ということで医師・看護師・歯科医師・薬剤師・栄養士・理学療法士と書いてありますが、その辺は特にいいですか。

(福井委員)

地域差が若干あるみたいに統計で言われていたような気がしたのですが、どこだったか。

(笹生部会長)

心不全が多くなってくるとこの辺が大事になってくるのだと思いますが。

(福井委員)

心筋梗塞の二次予防の心臓リハビリは特に大事なのですが、今後、あれは診療報酬でかなり誘導されてきているので、多分どこもやるようにはなってくるのではないかなと。うちのところにも結構見学に来て、新たにやるからというところが多くなってきているので。どこも積極的な、どちらかというと増える方向じゃないですか。そうでもない。

(手塚委員)

そうですね、診断結果の基準1と基準2があって、2のほうが大分緩くなったので、それで増えるかと思ったのですが、思ったより増えないというのが。

(福井委員)

予想よりは増えていないのですか。

(手塚委員)

現場の実感ですね。

(福井委員)

それは例えばPTさん自体が足りないとか、その辺の理由というのは何か推測されますか。

(手塚委員)

理学療法士が足りないというのは余り……

(福井委員)

足りないというのは、リハビリにしてみると心リハはちょっと亜流じゃないですか。正直言って本流ではないですよね。だから心リハをやる理学療法士さんがPTでどうなのかなというのは。

(手塚委員)

理学療法士の中ではそちらのほうに興味を持ってきている者はふえてきています。ただ、基準としてとるのに、まずは場所というのが、普通の脳血管リハ、運動器リハと別に用意しなければいけないという面積的な問題と、あと機器ですね。心リハは結構高額な機械が多いというのと、あと医師をそこに用意しなければいけないというのが一番ネックになっているような感じです。やはり中小の病院だと循環器内科、心臓外科の医師を専任で用意するというのは結構なハードルが。

(福井委員)

本来的には心リハは非常に大事なので、二次予防という観点からはそこのところをもう少し。心リハの立場で言うと、地域とか考えると、今は保険点数として見たら一応原則1年なので、それ以降地元の先生とどのようにやっていくかというのが課題になっていくと思います。今、東京都なんかは1年たった後も、名前は忘れましたが何とかという組織でやろうと。うちもやってくれと頼まれたのですが、どうしてもボランティアになってしまうので、土日とか平日も夜になってから理学療法士さんに残ってやってと言うわけには現実的にいかないので、その辺を制度としてどうつくったらいいか。

(笹生部会長)

訪問看護とかケアマネさんの立場では、何かこうしてほしいとか困っていることとか特にないですか。

(青地委員)

私は病気になった方が介護認定を受けてかかわることが多いのですが、看護師さんもご存じでしょうけど、おうちに帰ってきてしまうと、やはりお薬ですらちゃんと飲めていないとか、今のリハビリもそれぞれPTの先生は専門があるかと思うのですが、在宅に来たり、デイケアで通うにしても、地域に専門でPTさんが心臓ですとか脳血管ですとかというように分けてやっていることというのは現状、在宅ではないのです。理学療法士さんに来てほしいのに、いないから作業療法士さんでとか、そんな感じでやってしまっているので、在宅に行ってしまうと病院でやるほど専門的にということは、現状はちょっと難しいなと。昔に比べたら訪問リハでもデイケアでもふえてはいますけれども、現状専門的に心臓のリハビリをというのはちょっと厳しいですね。

(福井委員)

それはマンパワー的に足りないのか、それとも知識として。

(青地委員)

専門的に分けていないですよね。やっていらっしゃる方が。病院の中では入院している方とか外来では分かれているかもしれないですけれども、在宅に来たりとか通う、いわゆる施設に行ってリハビリするとかということになると、もう全然そこの専門性は全部一緒、理学療法士さんというくくりになってしまっていますね。

(福井委員)

現状の心疾患の、特に在宅の問題で言うと、心臓って一般論で言うと怖いというイメージが非常に強い。例えば病棟でもそうなのですが、病院でも循環器の病棟はいいのですが、それをほかの病棟に入れると一気にこういう。多分それはドクターでもそうだと思いますが、循環器の医者は、これはもう無理なら無理と見切れるのですが、医療で一番難しいのはだめと言い切れるかどうか。もしかしたらこうやったら助かるのではないかと、そこにあれがあるとどうしてもみんな怖いになってきてしまうので、循環器はそういう病気なので、そこはどうしてもある程度経験のある、経験則が必要なのです。知識だけではやはり、本当にぐあいが悪いときに幾ら教科書で座学で言われても、本当に目の前に苦しい患者さんがいたら、そこはどうしても経験した人が要るので、そこはどういうふうに今後、在宅にしても帰っていくということを。

心不全の最初の話に戻りますけれども、最期はもう何もしない、ちょっと末期の話になりますが、何にもしないと言ってもう話は進めているのに、いざ苦しくなると病院に来てしまう。病院は正直言って何をしてほしいのという状態なのですが、現場としてはそれはそれで多分しょうがないのはわかるのです。わかるのですが、そこが、みんなもこういうふうになるんだなというのが想定できれば多分、本当の末期の末期というのをもう少しみんな幸せって、心不全の末期はやはりそんなに幸せではありません。ただ、病院にいても同じなのです。病院にいると、患者さんは知らないから家族は幸せなだけであって。本人が苦しいのは実は余り変わっていない。そこら辺をどのように理解していくかという、ある意味診られる人をつくっていかないと、それは医療費の問題で言ったらそこのところに物すごいかかってきてしまっているというのが事実は事実なので。だれも望んでいない方向にどんどん行ってしまって、本当はきれいに自宅でという話を最後の最後まで詰めていたのに、土壇場で最後逆転してしまうというのがやはり起きてしまうので、その辺をどういうふうに、なかなか簡単な問題ではないですが、そこは啓蒙とか理解、こんなふうになるんだよと、きれいな話ではやっぱり済まないというところをどうやって理解してもらうかというのは非常に大事な話になっていくので。

(山田委員)

そうですね。訪問看護はやはり在宅で看取るが一番の目標になっているので、それで循環器の疾患なのか、ほかの疾患、がん疾患なのかというのは余り、在宅に戻ってくると、皆さん一緒に最期の時間を在宅で過ごすというのを目標で言っているので、すべての病気は老衰になるんだよという話で在宅看取りを進めていくので。ただやはり、循環器の患者さんは、塩分制限や水分制限、運動制限もそうですが、在宅で再発作を予防しなければいけない。日常生活を送りたいのに何かこう……

(福井委員)

そうですよね。そこに矛盾があるのですよね。末期だから好きなことをやらせてあげたいのに、それをやってしまうと破綻してしまうから制限を加えながらどういうふうにやるかというアプローチを。だからほかの疾患とは若干違う。

(山田委員)

そうですね。だから病院で在院日数5.5というのがあったと思うのですが、5.5でその後在宅に戻ってきて、病院の7時01分の看護師がいる段階の状態で在宅に戻ってきてもやはりこれはすごく難しいので、せめて10時01分だとか12時01分だとか、看護師がいなくても十分日常生活が送れるぐらいになって本当は退院してきてくださると、多分家のご家族も不安なく最期まで見られる状況になると思うのですが、非常に医療が高度になってきているので、医療があって当たり前、制限されて当たり前の落ちついている状態で帰ってきて、家に戻ってきて1週間後にはもう水がたまってしまって体重2キロふえました、再入院。2キロふえたら病院に受診させてくださいねという指示が出ているので、在宅でそんなに飲んでいないし、そんなに動いていないし、ちゃんと薬も飲んでいるのに、もう2キロふえてしまったから病院に戻らなきゃというケースはすごく多くなってきているのかなと思います。なので、施策でやはり食事制限、塩分制限、運動だとかいろいろなことが必要だと、メタボの予防だとか、それをどのように進めていくかも1つの課題だし、その病院から戻ってきた人たちをどう受け入れていくか、在宅ですごく難しいなと思っているところだったので。

(福井委員)

まさに課題としては、心不全の末期のような状態になったときをどうやって在宅と病院とまさに連携しながら、それは多分往診の先生も含めて、そこは最大の課題ですよね。

(笹生部会長)

後でまた課題の抽出というところで議論の時間がありますので。

(手塚委員)

1つだけ質問してもいいですか。今回の検討課題は、急性後の医療で在宅医療も入ってくると思うのですが、このデータブックに出てくるデータというのは、病院関係のデータが多いので、在宅医療に関するデータというのは何かあるのですか。

(事務局)

在宅医療についてはまた別に章立てがされておりまして、そちらはそれに必要なデータを整理しておりまして検討させていただくような形になっております。本日はそうしたものをお持ちしていませんが、そういった構成をつくろうと考えております。

(笹生部会長)

時間も押していますので、また後で議論する時間がございますのでよろしいでしょうか。では、次に進ませていただきたいと思います。

 

(3)圏域の設定

 

(笹生部会長)

次の議題は(3)の圏域の設定についてですが、事務局よりご説明をお願いいたします。

(事務局)

資料6をごらんください。A4の1枚物です。心血管疾患医療連携体制構築に係る圏域の検討についてということで、1番、医療圏の設定方法でございますが、こちらは二次医療圏の設定方法について改めて記載したものでございますので、次の2番、疾病・事業ごとの圏域設定についてをごらんください。医療計画の作成指針においては、5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれに係る医療連携体制を構築する際の圏域については、従来の二次医療圏にこだわらず、患者の移動状況や地域の医療資源等の実情に応じて弾力的に設定することとされました。それに当たって今回事務局のほうで、心血管疾患は独自の圏域を設定する必要があるかどうかを分析してみました。それが3番でございます。心血管疾患圏域設定にあたっての分析結果ということで、まず、NDBによる自己完結率、急性心筋梗塞・入院のデータを掲載しております。

(1)です。患者の受療動向と医療の提供状況ということで、後ほど資料4と5をご参照いただければと思いますが、1つ目の点、川崎北部から川崎南部、横浜北部へそれぞれ約20から25%程度の流出が見られます。2つ目の点、医療機能の分布を見ると地域によって多少の偏りが生じておりますが、医師数や冠動脈造影検査、治療が実施可能な病院や、大動脈バルーンパンピング法が実施可能な病院など、県全体に整備されています。3つ目の点、県央地域では、急性期医療の機能を担う救急救命センターがなかったが、平成29年4月に海老名総合病院が救急救命センターに指定されており、地域での急性期医療の充実が図られています。

(2)、医療機関へのアクセス状況ということで、資料4でもごらんいただきましたが、アクセスマップと人口カバー率は、30分圏内で99%の地域がカバーされているため、救急搬送体制は機能していると考えられます。

4番、圏域の設定(案)ということで、これは事務局からの提案になりますが、ただいまの3の分析結果により、心血管疾患の圏域については、神奈川県保健医療計画に合わせた圏域を設定するということで、現行の二次医療圏のまま設定してはどうかといことを提案させていただきます。

事務局からの説明は以上です。

(笹生部会長)

ありがとうございます。ただいまの事務局の説明につきまして、ご意見等はございますでしょうか。また、圏域の設定について事務局案のとおりとしてよいか、いかがですか。

(福井委員)

現実は別に、隣の医療圏に移ったから、例えばその医療圏の真ん中に病院があるわけではないので、端に寄っていればこっちのほうが近い人もいるわけだから、最終的にはそこに行くまでの時間が短ければいいと思いますので。レジストリー自体は、きょう出していませんが、搬送までに何分かかったとか全部データを持っていますので、そこから実際ある病院がとても長いということであれば問題なのかもしれませんので、その辺はデータを後からうちのほうでも解析をしてみます。基本的にはそういうことはないと思いますし、救急隊は直近のところはどこでも横浜市、多少川崎は分かれるのですか。若干その辺のイメージが。

(手塚委員)

川崎北部はよく上がってくるのですが、新百合ができる前のデータですか。

(事務局)

これは27年ですから。

(手塚委員)

できてすぐぐらい。

(事務局)

できてすぐぐらいのデータですね。

(手塚委員)

最近どうなのですか。私は川崎南部が母体なのですが、実感としては北部から流れてくる患者さんが減ったというイメージがあるのですが。

(事務局)

新百合の総合病院さんができてから感覚的には減った印象があります。

(手塚委員)

実際データとしてはまだ。

(事務局)

データはまだです。

(事務局)

補足させていただきますと、この圏域の話は、二次医療圏の設定を、5疾病に関しては、神奈川はそうでもないですが、地方だと専門医療機関がここしかないとか、そうすると医療圏を考え直さなければいけないので独自に設定していいですよという話です。ですが、本県に関してはそれほど、疾病別にそこまで医療圏を考え直す必要はなかろうと考えておりますという意味でございます。

(笹生部会長)

今の事務局からのお話からも、基本的には二次医療圏に合ったほうが好都合だと思うので、よろしいでしょうか。では、ご異議ないということでよろしくお願いします。それでは次に進みたいと思います。

 

(4)課題の抽出

 

(笹生部会長)

次に議題の(4)課題の抽出に移ります。今まで事務局からのご説明や皆様にご議論いただいたものを振り返って、改めまして資料2-1、素案たたき台や特に課題部分に注目してご意見やご質問があればいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。先ほどの議論の継続で構いません。

(福井委員)

大きな話だからなかなかあれなのですが、私個人が思っているのは、心筋梗塞の患者さんのライフスタイルって、20代は皆さんやせていて全然問題ない人が、30代で仕事が忙しくて結婚とか挟むと大体10キロぐらい太るのですね。30のときは健診をやっても何もひっかからない。でも、A1cをとると5.5とか6とか出てくるのです。40になって何かちょっとひっかかるか境界ぐらい。40でもまだそんなものです。50になって初めて高血圧か、境界型糖尿病か高脂血症かと言われてきて、そこから60になってさっきの67が心筋梗塞の平均年齢、大体そういう10年単位のステージをイメージしているというか、そういうパターンの人が非常に多いです。今アプローチしているのはどちらかというとメタボの、40歳から上ですよね。要するに何かひっかかってこないと出てこないのですが、私個人はメタボ健診をやっていて、その前は60の人を中心にやっていたのですが、やはり生活習慣を変えるって、結局これってみんな絵にかいたもちで、実際データとしてなかなかうまくはいかないし、生活習慣を変えるのは物すごい大変。生活習慣を変えられる一番の層は、やはり30代なので、個人的には30代でA1cが5.5とかだとちょっと対等の障害が出てくるのです。そこの層に本当はアプローチできれば一番効果的に、維持できるという意味です。50になっても、自分の年でも生活変えるって実際並大抵のことではないし、代謝も落ちてきているからやせられない。酒も飲みたいになってしまうし。そこら辺を根幹から変えられるというので、しかも太っているときなので、どのような予防の体制が組めるのかというのを私の中で、一応未病で県立病院の中でそういうのをつくれと言われて、健康診断で5.5から6.5ぐらいのひっかかった方に今、持続の血糖値を測れる器械があるじゃないですか、そういうのを使って血糖値を見える化。今、本当にそういう層に関しては、いろいろな健康の見える化という指標をつくっているので、今後多分、血圧などももう少し簡単に測って見える化、全部そうすると、若い人はITを上手に使って自分の健康管理をするということに関しては物すごい進んできているし関心も持っているところではあるので、そこを上手に使う。やっぱりお年寄りになってくるとそういうのが使えなくなってくるので、そこを上手に使いながら何かできるといいのではないかなという構想はずっと持っています。

(青地委員)

先ほどの評価がCで低いと言っていたのが資料3の44ページにあるのですが、そこの評価理由で働く世代の生活習慣を強化するということが書いてあったので、おっしゃるとおりやはりそこの部分かなと思っているのです。働く世代というと今おっしゃった20代、30代に向けてのアプローチ。私ケアマネジャーとしては、もう病気になってしまった人が相手なので、予防といっても地域包括支援センターでやるのはやはり高齢者、もう60代とかでなってしまった方たちに対してなので、その前の段階でどういう手当てをしていくかというのを予防のところでやっていかないと、このC評価が上がらないのかなと考えました。今おっしゃるとおり、みんなスマホを持ってアプリをやっているから、何かそういうアプリでも使って健康診断とリンクして自分の健康管理ができるとか、何かアイデアを使って若い方たち、20代、30代の方たちが心臓に対して何か予防的なことを、自分の健康に目を向けていって、60代になって心筋梗塞にならないようにということが少しでもできればというのが課題かなという気がしました。

(笹生部会長)

特定健診なんかだと糖尿病の重症化予防で生活指導とかよくあるのですが、高脂血症のほうが余りないですね。

(福井委員)

その辺のデータもどのように、例えば今は全部空腹でやっているのを、高脂血症は食後の中性脂肪とかそういうので見たほうがむしろデータとしては、血糖値も食後がまず動くので、そういう工夫というのも1つ大事なのかもしれません。

(笹生部会長)

県立の未病センターでそういうのは。

(福井委員)

そういうのをキャンペーンで少しやっていくというのも1つのやり方かもしれません。

(笹生部会長)

そうですね。あと、バイスタンダーのAEDなんかの使用法の普及ということではどうですか。何かやられていますか。

(福井委員)

病院自体はあれですけど。

(笹生部会長)

そこをふやしていかないと。院内死亡が減るので。

(福井委員)

そうですね。はい。ただ、今、消防隊はかなりうちも教えていて、自治会単位で見ると町内会で結構来てやってはいるので、確かにそういう。

(笹生部会長)

神奈川県では未病で何かやっているのですか。

(事務局)

おかげさまで去年AED宣言というのをやりまして、AEDそのものの普及はもちろん職域、大人への普及を図ったところです。小学生の子供たちには、小学生のころから親しむというのも変ですが、AEDそのものを知ってもらう意味でAEDのクリアファイルを全小学4年生に配ったりとか、今年度からは巡回講習のような形で、希望をとったら25から26校手が挙がったのですが、小学校で授業の一環で救急救命士と一緒にAEDを持っていって使い方を学んでもらいます。子供が学ぶと親御さんも学んでくれますので、そういうことはやっていますね。

(青地委員)

私もPTAで行きました。子供たちが救命救急をやっているときに。

(福井委員)

その子供にアプローチというのは有効な方法かもしれませんね。子供から親にフィードバックって、子供から言われるのが一番きくというのもあるので。

(事務局)

実はそのときに、使い方もそうなのですが、AEDを使うか使わないか、あるいは救急車を呼ぶか呼ばないか。この間、新潟県で野球部の女子マネージャーの子が亡くなってしまったのですが、あれも記事を見ると、AEDが近くにあったのに先生の判断で、動転していたのかもしれませんが使わなかったと。そういった事例を踏まえて、そこで使うか使わないか、呼ぶか呼ばないか、その辺の判断基準のようなものがあればと考えます。また、こうした事故を教訓に、そういう突然死が起きないような環境づくりを、それはそれで県民運動としてやっていかなければいけませんし、これはこれでまた計画に盛り込んでいきたいと思っています。

(笹生部会長)

そうですね。

(青地委員)

あと、今の学校の話とか自治体の話、PTAとか自治体って、30代とか40代の男性は来ないのですよね。会社に行ってしまっているので、そういう人たちをどう巻き込んでいくかというところになるのかなと思います。

(福井委員)

実際問題として一番問題なのは来ない。健診も自営でやっぱり来ない。来ない理由がお金の問題がストレートに出てきてしまうので、中小になると健診も本当の最低限だけになってしまっていて、こんな血圧200をどうしてずっとほっといたのと、ばーんと40代で心不全で運ばれてくる。本当は確実にひっかければもうちょっと何とかできる層というのがいるのですが、ただ、どこにもひっかからないので、そこをどうくみ上げるかというのはどうも思いつかないのですが、そういう層は間違いなくいます。

(笹生部会長)

大企業だと産業医の人がちゃんと診てくれますが、中小企業だとね。

(福井委員)

そうなのですよ。

(青地委員)

強制的に健康診断やりますけどね。

(福井委員)

健保のほうはいいのですが、国保側がかなり、そういうところはやはり課題ではあると思います。

(笹生部会長)

国保はまだ、特定健診で保険者がいろいろやってくれるし。

(福井委員)

というか、やっぱり国保の受診率は低いですよね。

(笹生部会長)

あと、在宅医療で食事指導もしっかりして在宅に行くのでしょうけど、すぐそういうのは。

(山田委員)

食事はすごく難しくて、先ほどの制限の話もそうなのですが、病院で大体患者さんは教えてもらって、わかったわかった、大丈夫大丈夫、頑張りますと言って帰るのだけど、在宅で続けていくのはやはりなかなか難しいので、私たちは退院すると大体2週間ぐらい毎日行って食事を見たりして、現実その食事を見ながら指導していくというのが一番早くて、本を見ながらよりは、つくっていらっしゃる食事を見ながらという形で、ここの塩分はこうしていこうということをするのと、あと今、配食弁当がかなり頑張ってきていて。

(笹生部会長)

減塩食の。治療食というのか。

(山田委員)

そうですね、治療食という形で結構普及してきているので、最初はそれを使うというのも1つ方法として、そこからゆっくり在宅に移行していくというのもあるのかなと思っているのですが、そういうのはここの施策の中でどうしたらいいのかなと思います。やはり先ほども言ったように、高齢者の方は結構集まって皆さんで食事の話をしたりするのですが、若い人たちはそこには参加してこないなというのは私も思っていることなので。

(笹生部会長)

開業医の立場からすると、病院にいるときはいいのだけど、在宅に行った瞬間にむくみが出ちゃったみたいなことが多いですよね。

(福井委員)

なかなか自宅で塩分は。口で言うのは、こっちは一言7グラムと言うだけですから簡単ですけれども。

(笹生部会長)

それだって強制的に言えないけど。

(青地委員)

おうち帰った途端、塩振っていますからね。薄いからとかって、配食のちゃんと塩分制限のあるお弁当を頼んで、そこに塩振ったりしょうゆかけたりしてしまうのですよね。

(福井委員)

長年の味になれてしまっていると食べられなくなってしまいますからね。

(笹生部会長)

ケアマネさんとリハの関係はどうですか。リハのオーダーを出したりとか。

(青地委員)

心臓に関してですか。

(笹生部会長)

はい。

(青地委員)

実際心臓のほうでリハビリをお願いしますということは結構少ないかもしれません。結局、入院が長くなったから歩けなくなってしまったのでリハビリにかかっていただくという形なので。心不全が本当に重くなってしまったら安静なので、運動はどうしようかなというところになってしまうので、積極的には関われなかったりということが多いですね。

(笹生部会長)

大体リハをやってから退院という感じなのですか。

(手塚委員)

そうですね、心不全の患者さんですと、入院中に医師・看護師と共同して指導していきますが、やはり絵にかいた餅になってしまっていて、家に帰ったら続けられないというので、半年ごとにリピーターとして帰ってきてしまう、それで階段を落ちていくというような患者さんを見ていて、病院から訪問リハビリテーションに行ったことが過去に経験としてあるのですが、そうしたらリピートをとめられたのです。やはり実際そういった患者さんのおうちに行ってみると色々なものが見えてくるのですが、病院ではコップで5杯までねと話していたのが、おうちに帰ったらマグカップだったという。完全に水分摂取量が変わってきてしまうということがあったりですとか。あとその方は、ご主人が大事にしていた庭の園芸を、私はこれが命より大事なことだから続けたい、でも心不全がある、それを続けていたからこそ心不全が増悪して帰ってきてしまったりしていたのです。そういったものをどう管理していくのかというのを、我々心臓の知識を持ったセラピストが心拍数や血圧を測りながら、15分過ぎると血圧が上がってきてしまうのでそこで一旦休憩を必ず挟みましょうというような関わり方をしていくとBNPが維持できていったり、というような関わりをすることができました。

(笹生部会長)

そういうのは大事なことですね。

(福井委員)

それはすごい大事なことだと。結局うちら病院側の最大のネックは、その人の生活が全く見えない。だから動き過ぎでだめなのだろうなって、その動き過ぎがどんな家で動き過ぎなのかが全く見えないのですよね。なので一応今、万歩計とか歩数計、ああいうので細かく見られないかなと工夫してもやっぱりわからないので、おっしゃるとおり本当にそこが。看護師さんの立場は立場で見られるというのはすごい大きなところなので。訪問リハビリって実際どれくらい数としては。一応介護保険に書いてありますね。書いてあっても現実無理なのだろうなと思って印つけたことはないのですが。

(山田委員)

訪問リハビリとなると、訪問看護ステーションの所属する人たちが非常に多くなるのです。訪問看護ステーション・リハビリステーションみたいな形で看護師が管理者として立って。なので、1週間の予定としてプランの中に看護師が必ず入って、PTさんが入ってという形なので、今の園芸もそうですが、割とその管理は週に1回は看護師が入っているので、PTさんが行っているときに2人で連絡をとりながら、同じステーションの中でPTと看護師が連絡を取り合いながら、少しずつ少しずつ運動の距離をふやしていくということはよくあります。だから悪化すると看護師がたくさん行って同じ単位の中で動くのですが、1週間の単位の中で看護師が多く行く週と、今週は大丈夫だからちょっとリハビリを多くしてみようということは今できてきつつあります。

(福井委員)

リハビリはあくまでも廃用症候群に対するリハビリですよね。

(山田委員)

そうですね。

(福井委員)

さっきのは逆ですものね。心不全のリハビリはある意味、制限のリハビリなので、これくらいのことをこういうペースでこうやればいいよと、多分実生活で階段があった場合は、この階段をこれくらいのペースで上ったらいいよという、そこが指導できるというのはなかなか、一般のリハビリPTさんにはちょっと難しいかなという。

(山田委員)

そうですね。だから、家での質の問題もあるのかなと思っていて。

(笹生部会長)

それは介護保険でも無理なのですか。

(山田委員)

介護保険は非常に難しいのと、訪問看護はやはり単価が高いので。

(笹生部会長)

医療保険で。

(山田委員)

医療保険にはならないので。

(手塚委員)

訪問リハビリも、運動器、脳血管の知識を持っているセラピストが介護保険の訪問リハビリでいて、心臓ケア知識を持っているのは病院にいるというような図式になってしまっているのです。

(山田委員)

そうですね。

(福井委員)

現実、訪問にはいないですね。

(笹生部会長)

そこを何とかできれば。

(福井委員)

確かにそこを何とかできると。

(事務局)

ある程度それは、例えば手塚先生の範囲内で、訪問リハをやっている人たちの中で色づけがわかるものなのですか。この人は心リハ系だ、この人は脳血管系だとかというのは、お客さんから見てわかるようになっているのですか。

(手塚委員)

お客さんから見てわかるのはなかなか難しいと思います。

(青地委員)

私たちが依頼するときは全くわからないです。何が得意なのか。

(事務局)

そうですよね。そこに色がついているわけではないですものね。

(笹生部会長)

それで栄養士さんまでかめば完璧に管理できるのに。

(手塚委員)

我々、訪問心臓リハビリと呼んだのですが。あと、私たちの病院ですとか、榊原記念病院でも訪問で心臓リハビリをやられたりとかしていました。

(福井委員)

在宅に関して、心臓はちょっとやり方が違うので、ある意味真逆なので、そこがやはりある程度。

(山田委員)

でも今、退院共同指導という形で、退院の前にケアマネさんが来たり訪問看護師が、病院に行くというのはあるのですが、逆のほうも大分点数がついてきているのか、ご自宅のほうにPTさんが来てくれて、ご自宅の環境を見て、段差がこんな状態だったりとか、家まで階段を30段上がらないと家に帰れないとかいう人たちがいるので、一度PTさん、その心臓系の先生に来ていただいて、ここの段差をなくしていこうとか、何かこういうことが工夫でできるのではないかということは、少しずつ広まってきています。だから、病院から自宅に来ていただくというところが本当は一番、連携もそうなのですが。

(笹生部会長)

本当にその多職種の連携がうまくいったら心不全の予後が違いますよね。

(福井委員)

と思うのですけどね。実際、動き過ぎの心不全というのが、在宅で難しいのはさっきの塩分のパターンと動き過ぎ、あと薬。その3つが多分3大要素だと思うので、そこにアプローチできればかなり違ってくると思います。

(笹生部会長)

その辺をちょっと、在宅医療の構築というところで神奈川県さんに考えていただいて。

(福井委員)

そこがうまくいけば最先端で。やはり入院するとそれはもう大変です。

(手塚委員)

心不全ですと、やはり在宅がキーワードだと思うのです。家でどれだけちゃんとやれるかという。心筋梗塞に関してリハビリテーションとして考えているのは、急性期の入院の心臓リハビリは結構充実してきたのです。ただ、平均在院日数5.5日という中でやるものはごくごく限られていて、本当に家に帰るためだけの心臓リハビリしかできていないという状況で、心筋梗塞の再発予防と考えると、外来の心臓リハビリがとても重要なのですが、それをやれているところが数少ないというのが現状であります。この資料5のデータベースを見ますと、入院心血管疾患リハビリテーションを実施している医療機関というのが、7、6、6、4、5、5と並んでいる中で、外来の実施医療機関だと逆に減ってしまうのです。入院だったら救急車が運んでくれるから行けるのですが、外来を、二次医療圏に3件しかない病院に通うというのは非常に困難なことで、外来だったらスーパーマーケットぐらいの数がないとなかなか。普通の診察と違って心臓リハビリというと週何回と通うものになりますので、やれる数は今の5から10倍ぐらいは医療機関数がないと難しいのではないかなと思っています。

(福井委員)

そうですよね。うちは外来をやっているのですが、外来をやらないというのはマンパワーですか。

(手塚委員)

川崎南部の今の傾向で言いますと、病院を病気別に分けてきているので、どんどん急性期化してきて、うちの川崎幸病院は急性期に特化するので。

(福井委員)

要するに入院期間がまさに5日しかないという。

(手塚委員)

外来を撤退するというところが多いです。川崎南部で言うと川崎幸と聖マリの東横、それとちょっとずれますけど済生会の横浜東部は全部入院の心臓リハビリしかしていないのです。どこにも帰った後行くところがないという。やっていたとしてもごく近所の患者さんしか通えないという状況になっているという。

(福井委員)

外来こそ近くにないとね。2時間かけて行ったらもうそれでリハビリになってしまう。

(手塚委員)

来るだけで疲れたねとなってしまうので、評価・分析としては、心臓リハビリの実施医療機関が増えているといういい評価だったのですが、外来というところで考えてもう一度いただけると今後の計画としてはいいのではないかと思います。

(福井委員)

そうですね。外来が増えていかないと、期間でいったら圧倒的に外来のほうが長いので、そこがやはり非常に大事なポイントになってくると思います。

(笹生部会長)

特に高齢者のほうですよね。そこのところを何とかしないと。

(青地委員)

あと、心筋梗塞だけだと体のADLは保たれていることが多いので、介護認定を受けない方も多いのです。そうすると、もう外来でやっていただくしかないので、そうですね、行けるところがないと退院後のフォローがだれもできないということになってしまいますよね。

(福井委員)

その辺は、診療所で今後そういう動きというのはなかなか難しいですかね。

(笹生部会長)

通ってくれる方は何とか管理できても、本当に在宅になってしまうと。

(福井委員)

例えば病院で心筋梗塞をやった患者さんを、今も病診連携という形でやっていると思いますが。

(笹生部会長)

ある程度診ていて、ちょっと心不全傾向になってきたらまた病院に行ってもらったりとか、そういうのは多いでしょうけどね。

(福井委員)

なかなかでも診療所でPTさんがいるところなんていうのは、現実には無理ですよね。

(笹生部会長)

無理ですよね。

(手塚委員)

本来それを目指していたのが、この心大血管リハビリテーション2というものなのですが、届出施設が二次医療圏に1か0という状況で、ほとんどないという。これがクリニックレベルで外来心臓リハビリができるようになると。

(福井委員)

そうですね。大分違ってきますが、でもなかなか、どうするのかと言われると。

(笹生部会長)

少ないですものね。

(福井委員)

そうですね。循環器で開業している……でもこれから増えていきます。今までは循環器は病院とクリニックでできることが余りにも違ったのでなかなか。でも、最近はどんどん開業します。

(青地委員)

循環器の開業医の先生でリハビリをやっているところはちょっと見たことがないような気がします。大体脳神経外科か整形外科にしかPTさんはいらっしゃらないですよね。

(福井委員)

整形とか、脳外科は行っているのですよね。

(青地委員)

脳外科でもある程度大きいところだと外来のリハビリがあったりします。

(福井委員)

裏を返すとそういうのに循環器のクリニックで集約すればできなくはない。診療報酬上は結構今、優遇しているのですよね、たしか。

(事務局)

そうですね。

(福井委員)

だからあとはそういう人ができるかどうかを。うちの周りでも循環器で開業しているドクターが結構ふえてきているので、その辺に1回どう?という話をしてみて増えてくると確かにそれは充実してくる。やはり病院でないところがやっていかないと。

(事務局)

心臓に強いPTさんの絶対数というのはどうなのですか。増えつつあるのですか。

(手塚委員)

絶対数は増えてきています。特に若いセラピストは心臓好きですね。昔、我々のころは学校で教えてもらえなかったですね。単に授業数が少なかったのですが、最近の5年、10年のセラピストはとても。ただ、分布は今、病院に限られているという。

(事務局)

病院ですよね。それこそ経営上の問題もありますものね。抱えられるかどうか。

(福井委員)

そう。それは大きいと思いますし、確かにそうです。今のところはまだ、病院がどんどん欲しがっているから病院での仕事になるので、そこが飽和すると、あるいはもう病院でずっとやったからそろそろもういいやという、流れとしては多分そういう流れができてくるので、あと10年とかそういう単位なのかもしれないですけどね。

(笹生部会長)

大分急性期後の医療ということで書かれていますが、なかなかこれだけではなくて課題も多いということですね。他には何かございますか。急性期医療のところでもいいですし、予防のところでもいいですし、何かございますか。

(福井委員)

さっきの急性期のところで、40%は救急車ではなくて、要するに時間がかかる要素はそこなので、そこをどういうふうに一般市民の人に啓蒙するか。だから、最初から自分は心臓と思わないと言われてしまうとさすがにもう、それはどうしようもなくなってしまうのですが、もし心臓と思っていたら、心臓はこういう大きな病院に最初から行ったほうがいいですよというような、何か認証じゃないですけどそういうものがつくれると、ぱっと最初から。救急車を呼ぶのは抵抗があるにしても、という何かはしてもいいのかなと思います。

(笹生部会長)

普通のクリニックにチェックとかそういうのはないですからね。

(事務局)

脳血管疾患みたいな言語、顔まひとか、そういうわかりやすいものがあればいいのですけどね。

(福井委員)

そうですね。心臓はそこが難しいですよね。

(事務局)

何かこれだったら心臓を疑えというものがあれば、それを普及させていただくことは大いにありだと思うのです。

(笹生部会長)

心電図のチェックとかあれば一発でわかるのですが。

(事務局)

もちろんこうなったら心臓だと思うのでしょうけど。

(笹生部会長)

ただ、吐血で来たりとか、いろいろなのがあるのですよね。吐血で来たらMIだったとかありますから。

(福井委員)

正直言ってこちらですら間違えることがあるので。確かにいろいろなパターンがあるので。

(笹生部会長)

解離性大動脈瘤は重症感があるのでわかるかもしれませんが。

(福井委員)

確かにそういうのがないから一般市民にアプローチがしにくいのですよね。

(事務局)

たまたま別の脳卒中のワーキングでも、脳卒中の場合には例のFASTという治療を行ったらどうかというのがあって、FASTはわかりづらいから何かお年寄りにもわかるような標語をつくったらどうかというご提案があったものですから、心筋梗塞も心不全もそうですが、心臓がこうなったら心臓を疑えというような、これは本県だけではないですが、そういう普及的なものがあればありがたいなと思います。

(福井委員)

心筋梗塞は難しい。心不全はまだつくれる可能性はありますね。ちょっとサトウ先生に相談してみます。夜の呼吸器とかというのは結構最初はよくあるので。風邪だとか思っていることが多いので。横になっていて苦しくなるというのは、かなり心臓の典型的なパターンですよね。

(事務局)

事務局から福井先生に2点ほどお聞きしたいのですが、円滑な在宅への移行という観点で言うと、急性期の病院からいかに在宅に移行するかということのお話があったのですが、退院されるときに、例えば回復期の病院に転院されるですとか、そういうケースの割合だとか、何かデータを持って把握することは可能なのでしょうか。

(福井委員)

心筋梗塞ですか。心不全ですか。

(事務局)

心不全で言いますと。

(福井委員)

心筋梗塞だと基本的には元気に歩いて帰れるので、病院でも診療所でも、退院のときはほぼ社会復帰もできる状態で帰れます。心不全は確かに年齢の要素もあるので、そうなると現状は回復期というのはなかなか難しいですね。それこそ病院自体が心臓を嫌がるし、心臓を診られる回復期の病院というのは余りないので。極端に何もやらない、例えば強心剤をずっと持続で使っていないと離脱できないような人をお願いして、もうその人には何もしない。それはそれでつながっていれば安定しているからという形で、もう末期で看取るつもりでお願いすることはありますが、間に入るということは基本的にない。そういう立ち位置の病院がそもそもない。心臓を診られる回復期の病院というのが。

(事務局)

わかりました。そうしますと2点目なのですが、退院された後に在宅だとかの環境に移ってくると思うのですが、そのときに、今の医療提供体制ですと、リハビリですとか専門的な方がまだまだ不足しているというお話がありました中で、例えばクリティカルパスですとか、そういった何か現状を踏まえた取組があると非常に参考になるかと思うのですが、そういった取組がされている例ですとか、ご存じでしたら教えていただければありがたいと思います。

(福井委員)

心不全は基本的にはない。長野で、信州のほうで1つ、あれはもう本当に地方と病院とネットワークでというのは多分1つ、パスでやっているという話は聞いたことはありますけれども、基本的には心不全って、例えば心筋梗塞だとコレステロールの値がどうとか数字で管理するからやりやすいのですが、心不全はむくみ1つとってもなかなか、人の主観なのですよね。数字化しにくい分野なので、パスというのは正直なところ、頭の中ではどうしても絵にかいた餅になってしまうので、現実的には動かないと思います。疾患としては非常に難しい疾患だと思います。

(事務局)

典型的なものがつくりにくい疾患ということですか。

(福井委員)

そうですね。さっきの体重が2キロ増えたりとかも多分そういうあれしかないのですが、実際2キロって単なる食べ過ぎで増えただけだったりとか、非常に無理がある指標になってしまうので、なかなかそういう典型的なものは難しいです。

(事務局)

ありがとうございました。

(笹生部会長)

ほかには何かございますか。時間も押してきましたので。最初に事務局から説明がありましたが、またメールでやりとりをするということで、何か疑問点とか事務局のほうもございましたらそれぞれの委員さんにメールでやりとりしていただければと思います。ほかに何かこれだけ言っておきたいというようなことは。

(福井委員)

基本の基本はデータが一番大事なところになるので、現状うちがようやく始めて、それでも3分の1で、基本はきちっとしたデータづくりですが、心筋梗塞の本当の実態の数というのはわかっていない。ちょっと心筋梗塞の定義が今、昔と変わってしまったので、そこは大きなことなのですが、基本的にはまず、現状の把握をきちっとできないことには、今出ている数字自体もちょっと信憑性はどうなのという数字で、それを見てジャッジしているところが非常に多いので、そこのところからきちっとつくっていくということが非常に大事なことだと思っているので、うちのところでもう少しいいものができたら、またこういう形でできて、そこをまたたたき台にしてやっていければなと思っています。それに関して行政側からもぜひ、こういうデータが、きょうも外来リハビリというのを確かに注目しなければいけないなと思ったので、それはどこがやっているか、どれくらいやっているかというのは逆に統計を出そうと思えば出せますので。

(笹生部会長)

調べてもらえばね。それは大事なことですね。

(福井委員)

予後とかそういうのも見られるようになっていると思いますので。

(事務局)

確かに予後のデータは余りないですものね。予後のデータが少なくて実態がなかなかわからない。

(福井委員)

ただ、予後のデータを出すのは本当に大変なので。アウトカムを出すのは現状ますます今、研究が一人一人同意書をとらなければいけない時代になってきて、とても厳しい時代になってしまったので、なかなかそういう疫学の調査がやりにくい環境、それこそむしろそれが県の事業として認められると、がんの登録基本法というのができると死亡診断書まで見に行けるので、そういうのから入っていけばもう少しきちっとした数字が出せるようになるのですが、現状ではボランティアでうちが何とか、かからない人はどうしてもかからなくなってしまうのですが。あと、このデータベースのもう一つの問題点は、さっきの例えば30代とか20代の人にアプローチしたら、いいということは間違いなく言えるのですが、それが10年、20年、心筋梗塞はがんと違って、がんは5年のデータで大体完結するのですが、心不全にしても心筋梗塞にしても、10年、20年という単位のデータが必要になってくるので、短期ではいいものがなかなか見えてこない。そこをもう一つどういうふうに考えていくかというのをやはり考えていかないと、大きな意味での例えば医療費削減とか、そういったことも含めての効果が見えにくくなってしまうので、その辺のところをぜひしっかりとやっていきたいと思います。

(笹生部会長)

ほかにはよろしいでしょうか。ではそろそろお時間がまいりましたので、本日の議題はすべて終了したということで、皆さん活発なご討議ありがとうございました。事務局はきょうのご意見を踏まえて素案イメージを作成するようにしていただきたいと思います。

それでは、これをもちまして本日の議事を終了させていただきます。進行を事務局にお返ししますのでよろしくお願いします。

 

閉 会

 

(事務局)

本当に活発なご議論ありがとうございました。本日は主に課題の抽出でしたが、これをまた事務局のほうで整理させていただきまして、適宜メール等々で投げさせていただきながら、逆にまたそれに対するメールのご意見、こういうのを続けさせていただきたいなと思っております。また、2回目の会合では、今度は施策をどう打っていくか。さっきの例えば訪問心リハの話ですとか、外来心リハの話なども出ましたが、そういうのを踏まえて今後6年先を見据えてどんな施策を打っていけばいいのか、どういうインセンティブをつくっていったほうがいいのか、こういったところにまたご意見をいただければなと思っておりますので、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。どうもありがとうございました。

(事務局)

以上をもちまして終了いたします。ありがとうございました。

 

会議資料

00_心血管疾患検討部会 次第[PDFファイル/129KB]

01_要綱(心血管疾患)[PDFファイル/114KB]

02_委員一覧[PDFファイル/79KB]

資料1_検討事項及び進め方について[PDFファイル/133KB]

資料2-1_(新計画)神奈川県保健医療計画改定素案たたき台(案)[PDFファイル/245KB]

資料2-2_(現行計画)神奈川県保健医療計画 第3節 急性心筋梗塞抜粋[PDFファイル/84KB]

資料3_神奈川県保健医療計画 急性心筋梗塞進捗状況評価調書[PDFファイル/358KB]

資料4_心血管疾患 医療資源の把握および患者の受療動向[PDFファイル/908KB]

資料5_H28医療計画作成支援データブック転記[PDFファイル/224KB]

資料6_心血管疾患医療連携体制構築に係る圏域の検討について[PDFファイル/167KB]

参考資料1_心血管疾患の医療体制(厚生労働省作成資料抜粋)[PDFファイル/283KB]

参考資料2_心筋梗塞等の心血管疾患の医療体制構築に係る指針(0731)[PDFファイル/676KB]

参考資料3_脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の整備について[PDFファイル/8.84MB]

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本文ここまで
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