生活保護法等指定医療機関の申請・届出など

掲載日:2019年5月7日

各申請書及び届出書は、各福祉事務所に備えてあります。また、下記よりダウンロードも可能です。

※横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市に所在する医療機関は、それぞれの市の様式をお使いください。

1 申請書(指定の申請、更新のとき)

生活保護法等指定医療機関指定・指定更新申請書

  • 医療機関がはじめて指定を受けるとき
  • 医療機関が指定の更新期限を迎えるとき

※関東信越厚生局(または介護保険法)の指定通知書の写しを添付してください。

医療機関指定・指定更新申請書 書式一覧

所在地 申請書・誓約書
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外

申請書(エクセル:28KB)

誓約書(PDF:154KB)

横浜市

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課のホームページを参照してください。

川崎市

川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室のホームページを参照してください。

相模原市

相模原市健康福祉局地域福祉課のホームページを参照してください。

横須賀市

申請書(エクセル:23KB)

誓約書(ワード:22KB)

生活保護法等指定助産機関・施術機関指定申請書

  • 助産師、施術者(柔道整復師、あんま・マッサージ師、はり・きゅう師)がはじめて指定を受けるとき

※助産師、施術者の免許証写しを添付してください。

助産機関・施術機関指定申請書 書式一覧

所在地 申請書・誓約書

横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外

 

申請書(エクセル:46KB)

誓約書[PDFファイル/174KB]

 

横浜市

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課のホームページを参照してください。

川崎市 川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室のホームページを参照してください。
相模原市

相模原市健康福祉局地域福祉課のホームページを参照してください。

横須賀市

申請書(エクセル:21KB)

誓約書(ワード:21KB)

2 指定後の届出書

生活保護法等指定医療機関休止・廃止届出書

  • 医療機関コードが変更になったとき
  • 医療機関等が業務を休止、廃止したとき
所在地 届出書
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外

(医療機関用)廃止・休止・再開・辞退届(エクセル:47KB)

(助産師・施術者用)廃止・休止・再開・辞退届(エクセル:43KB)

横浜市

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課のホームページを参照してください。

川崎市 川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室のホームページを参照してください。
相模原市

相模原市健康福祉局地域福祉課のホームページを参照してください。

横須賀市 休・廃止届(ワード:17KB)

休止・廃止届出書 書式一覧

 

生活保護法等指定医療機関名称・所在地その他変更届出書

医療機関コードが変わらない場合で、以下のとき

  • 医療機関名の変更
  • 医療機関の住所が、住居表示や地番整理により変更になったとき
  • 開設者名や住所が変更になったとき(個人の場合は苗字の変更等、法人の場合は法人名や法人代表者の変更等)
  • 管理者の交代
  • 管理者名や住所が変更になったとき

※生活保護法において不要とされていた「管理者」「法人開設者」の変更について、法改正に伴い変更届の提出が必要になりましたので、ご留意ください。

所在地 届出書
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外

(医療機関用)変更届(エクセル:52KB)

(助産師・施術者用)変更届(エクセル:46KB)

横浜市

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課のホームページを参照してください。

川崎市 川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室のホームページを参照してください。
相模原市

相模原市健康福祉局地域福祉課のホームページを参照してください。

横須賀市

(医療機関用)変更届(エクセル:47KB)

(助産師・施術者用)変更届(エクセル:44KB)

変更届出書 書式一覧

生活保護法等指定医療機関指定辞退届出書

  • 生活保護法による指定のみを辞退するとき(業務は継続) 

※辞退しようとする日の30日前までに提出してください。

所在地 届出書
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外

(医療機関用)廃止・休止・再開・辞退届(エクセル:47KB)

(助産師・施術者用)廃止・休止・再開・辞退届(エクセル:43KB)

横浜市

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課のホームページを参照してください。

川崎市 川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室のホームページを参照してください。
相模原市

直接相模原市にお問い合わせください。

横須賀市 辞退届(ワード:17KB)

辞退届出書 書式一覧

生活保護法等指定医療機関再開届出書

  • 業務を休止した医療機関等が業務を再開したとき
所在地 届出書
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外

(医療機関用)廃止・休止・再開・辞退届(エクセル:47KB)

(助産師・施術者用)廃止・休止・再開・辞退届(エクセル:43KB)

横浜市

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課のホームページを参照してください。

川崎市 川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室のホームページを参照してください。
相模原市

直接相模原市にお問い合わせください。

横須賀市 再開届(ワード:17KB)

再開届出書 書式一覧

生活保護法等指定医療機関処分届出書

  • 他法による処分を受けたとき
所在地 届出書
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外 処分届(ワード:25KB)
横浜市

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課のホームページを参照してください。

川崎市 川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室のホームページを参照してください。
相模原市

直接相模原市にお問い合わせください。

横須賀市 処分届(ワード:17KB)

処分届出書 書式一覧

 

生活保護法等指定医療・助産・施術・介護機関指定申請等取下書(参考様式)

申請や届出を取り下げる場合は、取下書の提出が必要です。特に様式の定めはありませんが、参考様式をお示しいたします。

所在地 届出書
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外 [Wordファイル/14KB]
指定申請等取下書 書式一覧

3 指定申請書の提出先・問合せ先

指定申請書の提出は各福祉事務所においても受け付けています。

医療機関の所在地 指定権者 提出先・問合せ先
横浜市・川崎市・相模原市・横須賀市以外 神奈川県知事 〒231-8588
横浜市中区日本大通1
神奈川県福祉子どもみらい局福祉部生活援護課生活保護グループ
電話 045-210-1111(内線4915・4916)
横浜市 横浜市長 〒231-0017
横浜市中区港町1-1

横浜市健康福祉局生活福祉部生活支援課

電話 045-671-4088

川崎市

川崎市長 〒210-8577
川崎市川崎区宮本町1
川崎市健康福祉局生活保護・自立支援室

電話 044-200-2646(問合せのみ)

※提出は各福祉事務所へお願いします。詳しくは川崎市のホームページをご覧ください。

相模原市 相模原市長 〒252-5277
相模原市中央区中央2-11-15
相模原市健康福祉局福祉部地域福祉課
電話 042-707-7021
横須賀市 横須賀市長 〒238-8550
横須賀市小川町11
横須賀市福祉部生活福祉課
電話 046-822-8246

提出先・問合せ先 一覧

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。