更新日：2024年3月25日
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次の審議会等を下記のとおり開催した。
神奈川県国民健康保険運営協議会
2020年8月31日（月曜日）15時00分から16時30分
開港記念会館 1号室
新田 秀樹【会長】、大國 一郎、川口 福子、小林 千惠子、菊岡 正和、後藤 知良、石田 晴美、吉原 利夫
未定
医療保険課 南
○会長
それでは、次第に沿って議事を進めたいと思います。順次資料の説明をお願いしたいと思います。今日の議題の運営方針の見直しでございますけれども、そのうちの最初の資料1につきまして、事務局の方から御説明お願いします。
○事務局
それでは、本県の国民健康保険の運営方針の取組状況の現状について資料1を使って御説明いたします。なお、現在、令和元年度の実績については集計中であるため、昨年11月の第1回本協議会で使用した資料を更新できる部分を反映させて作成しましたので、御承知おきください。
ページをおめくりいただき、1ページ目を御覧ください。「1国保医療費の状況」でございます。まず、地域差指数とは、地域の1人当たり医療費について、人口の年齢構成の相違による分を補正し、指数化し、全国を1としたものです。本県は、入院、外来・調剤、歯科の合計において、平成29年度は、全国で36番目となっています。種別では、入院が低く全国42位、歯科が比較的高く10位となっています。次に、2ページをお開きください。県内市町村の平成29年度の地域差指数（全体）の状況です。県内33市町村中、27市町村は地域差指数が1を下回っています。また、最も高い開成町と最も低い大井町を比べると、1.3倍の差が生じています。
次に、3ページをお開きください。「2保険料調定額と法定外繰入金の状況」でございます。一人当たり保険料調定額は、制度改正が実施された平成30年度は2％近く増加しましたが、改正後2年目となる令和元年度は1％増に留まっています。一般会計からの法定外繰入金は、決算において収入不足があった場合、または、保険料額の負担軽減のため、政策的に繰り入れる場合などに生じることとなります。一般会計からの法定外繰入金は、平成30年度決算額で約259億円となり、制度改正前の平成29年度に比べ約57億円の減額となりました。そのうち、決算補填等目的の法定外繰入金は約173億円であり、制度改正前の平成29年度に比べ約69億円の減額となっています。
4ページをお開きください。平成30年度の1人当たり決算補填等目的の法定外繰入金は、県全体で9,078円と、前年度に比べて、3,022円減少しています。また、決算補填等目的の法定外繰入を行っている市町村数について、平成30年度は19市町村で、平成28年度に比べると、6市町村減っておりますが、依然として半数以上の市町村が繰入を行っている状況です。5ページをお開きください。市町村別の1人当たり決算補填等目的の法定外繰入と1人当たり保険料調定額の状況になりますが、1人当たり決算補填等目的の法定外繰入が多い市町村は、1人当たり保険料調定額が低い傾向にあります。
次に、6ページの「3保険料（税）の収納率及び目標達成状況について」でございます。まず、国保運営方針に掲げる収納率目標を御説明しますと、（ア）県内全体では、平成27年度の全国都道府県の上位3割に当たる収納率、（イ）各市町村では、規模別、市町村別の次の2つの収納率になります。aでは、全国市町村の平成27年度の市町村規模別上位3割に当たる収納率を設定しております。bでは、aを達成した市町村、または、達成しなかった市町村についても更なる目標を示しており、各市町村の過去3年間の収納率実績平均から＋1.5ポイントの収納率、ただし、aを達成している市町村は過去3年間の収納率実績平均から＋0.75ポイントの収納率を設定しております。平成30年度時点で、県全体では全国上位3割の目標を達成しました。市町村については、aを達成したのは、33市町村中7市町村です。aを達成しなかった市町村については、過去3年間の収納率実績平均からの一定の伸び率（+1.5）を課すもので、それを達成したのは26市町村中4市町村、aを達成した市町村のさらなる目標、（+0.75）を達成したのは7市町村中3市町村となっています。
7ページの「4医療費適正化の取組状況」を御覧ください。本県の市町村は、全国的に見て低い水準にある特定健康診査や特定保健指導の受診率（実施率）向上の取組のほか、糖尿病の重症化予防、後発医薬品の使用や適切な受療行動を加入者に促す取組、インセンティブ付与の取組など、医療費適正化の取組を進めているところです。表は、取組により保険者努力支援制度で評価点を獲得している市町村数を記載しています。データヘルス計画、医療費通知の送付、後発医薬品促進の取組については、全市町村で実施しています。
8ページは、特定健診及び特定保健指導の実施率でございます。まず、特定健診の受診率は、平成30年度は28.4％と前年度に比べ、1.0％増加しています。また、特定保健指導の実施率は、平成30年度は11.2％と前年度に比べて、0.3％増加しております。
9ページには特定健診受診率の市町村ごとの状況をグラフで示しております。市町村の差は最大で20.9ポイントの差が生じており、県内市町村でも大きな差が生じています。
10ページには、特定保健指導実施率の市町村ごとの状況を示しており、市町村の差は最大で71.3ポイントと、こちらでも県内市町村で大きな差が生じております。
続いて11ページを御覧ください。特定健診の受診率向上にむけた市町村の取組実践例を記載しております。特定健診の無償化、受診する際の自己負担の無料化となりますが、平成30年度から横浜市、令和元年度から川崎市、大井町でも実施します。もう一つは、ナッジ理論を活用した受診勧奨、こちらは、行動経済学の一つの理論で、自分から自然に良い方向、行動を促すという理論を応用して、健診を受けていない方になるべく自然に健診を受けていただくような行動を促す工夫を、市町村においても受診勧奨や通知に応用するというものですが、こちらは、20市町村で実施しています。
続いて、特定健診・保健指導の実施率向上にむけた県の取組になります。まず、ひとつには、横浜市立大学広告医学の監修による未病改善プロモーション事業として、健康に無関心・無行動な方々を対象にし、特定健診の受診を促す映像を作成し、令和元年12月末から1月上旬にかけて県内4映画館で放映を実施しました。次に、保健事業支援研修事業としまして、令和元年度は市町村や被用者保険の保健事業担当者を対象に、公衆衛生学の専門家を講師とし市町村の保健事業で新たな取組など、先行事例を発表し、グループワークまでを行う研修を実施しました。また、令和元年12月には県内2ブロックで市町村の特定健診受診率を上げるためにどうするか、ということで勧奨通知の方法やその他の地域の課題等情報交換や研修を実施しました。
続いて、12ページ糖尿病対策に関する取組となります。県では、県医師会、神奈川県糖尿病対策推進会議と連携しまして、神奈川県糖尿病対策推進プログラム（かながわ糖尿病未病改善プログラム）を策定しており、現在その普及推進に努めております。このひとつとして、平成31年4月には推進会議において、各市町村の糖尿病対策の取組について説明しました。また、令和元年11月には、神奈川県糖尿病デー市民講演会において、県の糖尿病対策について講演を行いました。次に、保険者糖尿病重症化予防事業支援アドバイザー派遣、こちらは平成30年度から実施している事業になります。市町村において、糖尿病重症化予防を実施するにあたりまして、専門家によるアドバイスを受けたいと希望する市町村に対し、糖尿病患者への療養指導の経験がある看護師・管理栄養士、糖尿病重症化予防事業の経験や知見を有する保健師などを派遣する事業を実施しています。実績として、平成30年度は5市町村、令和元年度は2市町村に保健師、看護師を派遣いたしました。今年度も、事業実施に課題がある市町村にヒアリングを実施のうえ必要な専門職を派遣する予定としております。
次に重症化予防事業に係る地域における関係者の連携促進の支援でございます。令和2年2月に糖尿病対策に係る地域連携推進のため、地域の関係の行政やかかりつけ医、専門医の方々に地域ごとに集まっていただき情報交換、意見交換を行っていただくワークショップを実施する予定でしたが、延期となりました。また、令和2年3月に湘南西部二次医療圏糖尿病対策会議を予定しておりましたが、こちらも延期となりました。
次に13ページをお開きください。後発医薬品使用促進対策としまして、国保・後期高齢者医療制度に係るレセプトデータを活用し、後発医薬品に関する分析調査を行い、分析結果を各保険者に提供することで使用割合向上のための取組を促しました。また、後発医薬品の使用促進に係る医療関係機関向けリーフレット及び県民向けチラシを作成し、県内の医療関係機関や各保険者に配布しました。資料1の説明は以上になります。
○会長
はい、どうもありがとうございました。ただいまの御説明に対しまして御質問等ありましたら挙手の上、御発言いただければと思います。よろしくお願いいたします。どうぞ。
○石田委員
石田でございます。共通の理解を図りたいと思いまして質問させていただきます。2ページ目ですが、国保医療費の状況で、最も高い開成町と、最も低い大井町を比べると1.3倍の差が生じているということですが、特に理由等について差異の分析等をされていらっしゃるのでしょうか。されていれば教えていただきたいです。
○会長
いかがでしょうか。事務局の方わかりますか。
○事務局
まずその点につきまして私どもも分析を試みましたが、開成町と大井町というのは地域の状況に大きな差が感じられないので、町の違いについては、今現状では把握しかねております。
○石田委員
はい。続いてよろしいですか。
○会長
はい、どうぞ。
○石田委員
次に、9ページですが、これは医療費適正化の取組状況ということで、各市町村別の特定健診受診率について、共通の理解を図りたいのですが、健診の受診率、特定保健指導実施率、開成町は両方ともとても高いのですね、とても高いということは、県からすれば非常によくやっているってことですよね。よくやっていると、病気を見つけることができて、医療費が上がっていると言えるのですか。
同じように、大井町は医療費が少ないがその理由は、この健診の受診率が低く、特定保健指導の実施率も低いから、病気を見つけられないから、医療費が低いということは言えるのですか。これを見ると、トレードオフというか、結果を見ると、取組をしたところは、医療費が上がっているっていうことに見える。これについてどうお考えになってらっしゃるのでしょうか。
○事務局
この年だけをみると、確かにおっしゃる通りでございます。町レベルになりますと、被保険者の数が限定的でありまして、（特定の個人が）大きな医療費がかかったということが大きくその年度に対して働いてしまうことがあります。大変恐縮ですが、現行の運営方針の平成30年度から32年度の部分の40ページの、平成26年度の地域指数のところを御覧いただけますでしょうか。大井町と、象徴的だった開成町のところですが、開成町につきましては、平成26年度の医科歯科合計で0.918となっておりまして、特段に県平均を超えているものではございません。29年度になると、急に上がると。急に水準が上がるということは通常であれば、県レベルではありえませんけれども、町レベルであれば、その年によって大きな病気をした方が国保にいらっしゃったとか、そういったことが影響してしまうかと思っております。ただ、事実として大井町はこのときも低いわけです。なので、大井町が低いということについては、特段いい状況があるのかと思っています。逆に先生がおっしゃるように、保健指導の実施率が低いということがどういうふうに影響しているか、そこまで分析はできていません。大井町が低いことに関して何か影響があるのではないかと考え、大井町の職員にもそういった投げかけをしているところですが、大井町の職員も思いつくような要因というのはないと。今後、もう少し具体的に見ていく必要があると思っています。
○石田委員
ありがとうございます。今回、開成町は特別で、何らかの理由があって、飛びぬけているという話でしたが、全体的に見て、この受診率の測定から特定健康診査の受診率と特定保健指導の実施率は上がれば上がるほどやはり医療費は下がるというエビデンス、証拠みたいなものが出ているのですか。逆の傾向はないですか。
○事務局
はい。御意見ありがとうございます。エビデンスと申しますより、そういったものが医療費の削減ですとかそういったことに影響するといったことは実際出ていますけれども、やはりこちらの数字というのは、健康指標が影響するものばかりでなく、例えば医療資源の状況ですとか、いろいろな要因を別に絡んでいるものというふうに認識しておりまして、ここにつきましても、もう少し調査が必要かと事務局として考えております。
○石田委員
はい、ありがとうございました。
○会長
よろしいでしょうか。貴重な御意見ありがとうございました。特定健診・特定保健指導が実際に医療費にどういう効果を及ぼすかということについてエビデンスに基づく必要があるということが、今言われているわけでございます。国の方でも、今お話があったようなエビデンスについての研究をしているということだろうと思います。県の方におかれましてもそういうデータをまず参照されるとともに、なかなか県独自でやるには限界があると思いますが、県独自の要素の有無とか、或いは注目されておられるような大井町が何か特別な理由があるのかどうかといったことを、県も可能な範囲で国の研究に上乗せする形で、少し調べられるところは調べていただければというふうに思います。石田委員には貴重な御意見をありがとうございました。他にいかがでしょうか。はい、それではもし何かありましたらまた後程また改めて御質問いただくということにいたしまして、とりあえず次の説明をお伺いしたいと思います。それでは次の資料の2ですね、神奈川県国民健康保険運営方針の見直しについて事務局の方から御説明をお願いします。
○事務局
続いて、「資料2神奈川県国民健康保険運営方針の見直しについて」を御覧ください。1ページをお開きください。「1神奈川県国民健康保険運営方針見直しについて」です。まず、国民健康保険運営方針について、御説明します。
国民健康保険運営方針とは、国民健康保険法第82条の2に基づき、県が市町村とともに行う国民健康保険の安定的な財政運営並びに県内市町村の国保事業の広域的及び効率的な運営の推進を図るため、県内の国保事業の運営に関する方針を定めたものです。対象期間は平成30年4月～令和2年3月となっております。今回、平成29年9月に国民健康保険法に基づき策定した現行の「神奈川県国民健康保険運営方針」の対象期間が満了することから、必要な見直しを行い、新たな方針を策定する必要があります。見直しにあたって、令和元年度の県・市町村等国保協議会において、見直しに係る方針の協議を10回開催するとともに、7月には国保法に基づく市町村長への意見聴取を実施しました。また、国から運営方針の見直しにあたっての助言として、都道府県国保運営方針策定要領が提示されました。
2ページをお開きください。「2神奈川県国民健康保険運営方針の見直しにあたってのポイント」になります。平成30年度からの制度改革が現在概ね順調に実施されていることを踏まえ、引き続き財政運営の安定化を図りつつ、更なる事業の広域化や効率化の推進を図るとともに、市町村における一般会計からの決算補填等目的の法定外繰入等の削減・解消や将来的な保険料水準の統一、県による市町村の保健事業及び医療費適正化等取組支援の強化などの新たな課題に対応するため、必要な見直しを行い、新たな本方針を策定します。現行の運営方針に係るこれまでの取組と成果についてですが、まず、法定外繰入金の解消に向けた取組です。現行の方針では、決算補填等目的の法定外繰入を行う要因の分析や解消の検討を行い、繰入金の削減・解消に向けた取組を進めることとなっております。実際の取組として、全ての該当市町村が決算解消補填等の目的の法定外繰入を行う要因の分析等を行い、削減・解消計画を策定しております。こうした取組等により、決算補填等を目的とした法定外繰入額は、平成30年度決算で、平成29年度に比べて、69億円減少しています。
次に都道府県内保険料水準の統一に向けた取組についてです。現行の方針では、法定外繰入額や医療費水準に差が生じていることなどから、現時点では統一保険料水準とする環境が整っていないため、統一保険料水準とはしないとしており、今後において、統一保険料水準とする環境が整った段階で、検討を行うとしています。統一保険料水準を検討するための環境について、現状では、一人当たり決算補填等目的の法定外繰入金の市町村差は、平成29年度が32,411円であったものが、平成30年度は18,517円と大きく減少していますが、依然として大きく差が残っております。
次に、保険料（税）収納率（現年度）の市町村差については、平成29年度で7.49ポイントの差が、平成30年度は7.07ポイントと若干下がっておりますが、依然として7ポイントの差が生じています。次に年齢調整後の医療費指数（地域差指数）の市町村差ですが、こちらも平成28年度が1.3倍だったのに対して、平成29年度も1.3倍と変わらない状況です。
次に、保健事業や糖尿病対策を始めとする医療費適正化等の取組強化についてです。保険者努力支援制度等インセンティブ強化による市町村の取組を強化し、特定健診等実施率向上に向けた県・市町村の取組の促進や後発医薬品の使用促進の取組、糖尿病対策の取組を強化してきました。
こうした現状を踏まえて、次のとおり見直しを行い、新たな方針を策定しました。まず、法定外繰入金の解消を含めた財政運営の健全化についてです。決算補填等目的の法定外繰入金の解消期限を原則として令和5年度とし、対象市町村においては段階的な解消に向けた実効的・具体的な手段を明記した計画を策定し、計画に沿って解消に努めることとします。県は解消に努めているか進捗状況を把握しながら、県全体の国保財政の安定化を図っていきます。
次に、「都道府県内保険料水準の統一」についてです。保険料水準の統一について、将来的に目指すことを明記し、本方針期間内（令和3年度～令和5年度）において、次の3点、1つ目が、「受益（医療費水準）と負担（保険料）の見える化を推進する中で、『保険料水準の統一』をどのように定義していくか。」、2つ目が、「『保険料水準の統一化』とするための前提条件（医療費水準や収納率などの格差解消等）をどう考えるか。」3つ目が、「『保険料水準の統一化』に向けた具体的な取組とロードマップ。」の3点について協議を行います。
次に、「保健事業や糖尿病対策を始めとする医療費適正化等の取組強化」についてです。保険者努力支援制度の抜本的な強化等を踏まえ、県は市町村における特定健診・特定保健指導を支援するための取組を強化するとともに、神奈川県糖尿病対策推進プログラムに基づく糖尿病対策の取組の推進を強化することとします。
3ページ目をお開きください。「3今後の予定」についてです。本日の会議後に、委員の皆様には資料の確認期間を設けさせていただきますので、お手数ですが、書面で御意見をいただきたいと考えております。その後、いただいた御意見について県としての考え方やいただいた御意見を踏まえた国保運営方針の案を9月～11月の本協議会にて、再度協議させていただきたいと考えております。その後、12月に県議会に案を報告したのち、本協議会へ諮問・答申を行い、12月末に新たな国保運営方針の策定・公表を行います。そして、令和3年1月に、この新たな方針に基づいて算定した令和3年度国保事業費納付金額を市町村に通知します。資料2の説明は以上になります。
○会長
はい、ありがとうございました。ただいま御説明ありました通りでございまして、今回、本県の国保運営方針の見直し、これからまた詳しく御説明いただきますが、とりあえずポイントについて3点、2ページにある通り、法定外繰入金について、解消を令和5年度と解消年度を明示する。それから、保険料水準の統一については、将来的に統一することを目指すという方向性を明記すると。その具体策はこれからまた3年間かけて協議をしましょうと。それから3番目は、医療費適正化は引き続き、特に特定健診、特定保健指導についてはさらに強化をしていくというあたりが、今回の運営方針の大きなポイントということで御説明いただきました。
スケジュールにつきましては今ありました通り、今日初めて方針を御覧いただいますので、とりあえず今日はお気づきの点について御質問御意見はちょうだいいたしますけれども、改めてまたこの後、持ち帰っていただいて御検討いただいて御意見をちょうだいすると、こういう形でございます。ただいまの御説明に対しまして、とりあえず今、御質問や御意見がございましたらよろしくお願いいたします。
○後藤委員
薬剤師会の後藤です。2ページ目の右側の見直しに当たっての主なポイントの、都道府県内保険料水準の統一というところ、特に見える化についてです。いわゆる健康保険、保険というものは一定の、例えば保険者の中で、病気になってしまう人の割合等を検証し、これら保険料と給付の関係を考えていかなければいけないという仕組みになっていると思います。今回、コロナ禍において、多分現時点で受診抑制等がおきまして、大幅な医療費の減額になっていると思います。もちろん1年経ってみないと、どうなっているかわかりませんけども、県民から見れば、医療費をもし仮に使っていないなら、保険料は安くすべきだというのは当然の議論だというふうにまず思います。そういうことを明記していただきたいです。それから、もし保険料減額しないという前提でしたら、国が社会保障と税の一体改革ということで、消費税を値上げしました。それならば消費税下げてくださいというのが、議論だと思います。それらが不可能であるならば、理由をきちんと明示していただきたいと思うのですね。よろしくお願いします。
○会長
ありがとうございました。後藤委員の御発言の御趣旨は、今のコロナ禍下の医療費の状況を勘案すれば、保険料の引下げなり国庫負担と関係する消費税率の引下げなりといったことも、国保運営方針の中で言及してもよいのではないかという御趣旨でしょうか。
○後藤委員
まず、県民に向かって保険料はどういうふうに決められているのか、今の状況はどうなのだ、だからこうなる、というのをきちんと書いていただくことが当然のことなのではないかと思います。さらに言いますと、今までの運営方針は、医療費が上がっていくことを前提に作られています。今回みたいにもし下がったらどうなるということは多分想定の中に入っていないのではと思います。そこも含めて、何らか言及しないわけにはいかないのではと思います。
○会長
ただ、今回の運営方針案に書いてある三つのポイントである、法定外繰入金の解消、保険料水準の統一、医療費適正化の推進という話は、新型コロナの影響で医療費が増えるにせよ減るにせよ、目指していかなければならない方向のように思われますが・・・
○後藤委員
それはそんなことはないと思います。しかも見える化というふうに書いてあるので。それは医療費が増えようが減ろうが見える化しなくてはいけないと思います。
○会長
最終的には県民の方たちにも運営方針をお示しすることになるので、医療保険は相当に複雑な仕組みになっておりますから、運営方針で保険料水準の統一というような方向性を示すにしても、いきなりそういった話をするのではなく、まずは、どういう形で保険料が決まっていくのかといったことも含めて、見える化といいますかわかりやすい記述をするよう心掛けて、県民の方が運営方針を読んでわかるようにする必要がある。具体的には、例えば、国保の保険料はこういうふうに決まっていて、今回の運営方針に基づけば、将来的には保険料はこんなふうに統一されるのだ、といったことが伝わるような記述・表現に努めるべきだといった御趣旨の後藤委員の御指摘だと思います。それについていま事務局でお答えできるようなことがあればお願いします
○事務局
運営方針そのものについては県と市町村との約束事というか、目指す方向という形ですが、県民に対して保険料がどのように算定されているのか、わかりやすいように説明しなくてはならない、ということについてはしっかり受けとめて対応したいと思います。
○会長
よろしいでしょうか。非常に大事な御意見だと思います。今後具体的な方針案を御覧いただき、御指摘があればまた改めてお願いできればと思います。よろしくお願いいたします。続きまして、吉原委員どうぞ。
○吉原委員
3点ほど意見があるのですけども、1点目は、決算補填等目的の法定外繰入金についてです。資料2の2ページでは、運営方針の見直しにあたっての主なポイントとして、解消期限を原則として、令和5年度とするとありますけれども、先ほど御説明いただいた資料1の3ページを見ますと、決算補填等目的の法定外繰入金は、下の表で、29年度は前年度比でマイナス58億円、30年度は前年度比マイナス69億円と、順調に減少していて、30年度の繰入額は173億円まで減少しているということになっていると思います。この30年度までの減少のペースが維持できるのであれば、令和3年度あるいは令和4年度に解消することも可能かと、単純計算ですけれども考えますので、解消期限を前倒しすることをぜひ検討いただきたいと思います。
それから2点目は特定健康診査・特定保健指導についてですけれども、神奈川は御説明あったように、全国46、47位という順位に甘んじているわけですけれども、実施率が低い原因の一つとして、県の国保の被保険者の5割強を占めている横浜市、川崎市の実施率が県平均をかなり下回っているということが挙げられると思います。神奈川県には横浜市や川崎市と課題を共有していただいて、連携をさらに強化して、特定健康診査・特定保健指導の実施率の向上に取り組んでいただきたいと思います。
それから3点目は、後発医薬品の使用促進についてですけれども、厚労省のホームページを見ますと、今年3月の診療分、これは国保に限らず、神奈川全体の数字ですけれども、使用割合が78.6％で、全国を1.8ポイント下回っているという状況にあります。全国順位は38ということで低迷しておりまして、使用割合はまだまだ伸ばせる余地があるというふうに考えます。国保の使用割合も同様の状況にあると思われますけれども、少なくともこちらの見直しにあたってのポイントのところは、その基準、記述がないような状況になっています。国保を持続可能なものにするためには、後発医薬品の使用促進などを通じて、医療費を適正化していくことが大変重要だと考えますので、見直し後の国保の運営方針の中でも、今までの延長線上の施策だけではなくて、新たな施策を取り入れるなど強力に取り組んでいく旨を明記していただきたいというふうに思います。以上です。
○会長
はい、ありがとうございました。いずれもこの運営方針案の素案に対する御意見ということだろうと思いますので、事務局でこれを受けとめて御検討いただければと思います。他は如何でしょうか。
○石田委員
特に見直しにあたってのポイントということではないですが、先ほどの後藤委員のお話で、医療費が下がれば、保険料自体も、下げるということが可能かもしれないという話でしたね。全国のジェネリックのチラシを見ると、ここに書いてあるのは、後発薬品を使ったら、自己負担が軽減されますとしかメリットとして書いてないのですね。でも、本当はそれだけではなくて、皆さんが後発薬品を使ったら、県全体としての医療費も下がって、保険料も下がるかもしれない、医療費が下がれば、保険料が下がる。また、今は法定外繰入金を入れているわけですから、一般会計から（特別会計へ）入るお金が減れば、他の分野で公共サービスに回すお金が増えるのですよっていうことも言わないと、別に自己負担が減らなくてもいいなっていう人はずっとジェネリックを使わないと思います。ですから、なぜジェネリックを推進しているのかというのを、大きな目標として言ってもらえると、ジェネリックにしようかという人もいるかもしれないので、その辺、伝え方をもう少し創意工夫していただければなと思いました。
○会長
はい、ありがとうございました。ただ今の御意見も運営方針の記述自体に反映するかどうかは別として、方針を県民の皆さんに説明するときにいろいろ工夫をして欲しいというご指摘だろうと思います。御意見ということで承りたいと思います。
資料につきましては他にはよろしいでしょうか。より詳しい御説明は次になると思いますけども、何かございましたらまた戻っていただいて、御発言いただければと思います。
それでは、その次の資料ということで、運営方針の本体になるわけでありますが、資料3、それから資料4につきまして事務局の方から御説明をお願いいたします。
○事務局
続いて、「資料3神奈川県国民健康保険運営方針の主な見直しポイントについて」を使って、「資料4神奈川県国民健康保険運営方針（素案）（令和3年度～令和5年度）」の主な見直しポイントを説明します。資料3の文中の最後に書いてあるページ数が資料4のページになりますので、資料4も併せて、御覧いただければと思います。
「1基本的な事項」について、資料4の1ページ目の「(1)策定の目的」に、主な見直しに係るポイントを記載するとともに、「(5)その他」を新設し、新型コロナウイルス感染症による影響により、数値目標等は適宜修正を行う旨を記載しました。次に「2国保医療費及び財政の見通し」についてです。資料4の2ページ以降について、国保医療費及び財政の見通しに国保被保険者の動向が影響することから、「(1)被保険者数の動向」を新設し、被保険者の年齢構成の状況や世帯主の状況等を記載しました。次に資料4の14ページ目の「(6)赤字の削減・解消」について、赤字の定義に「決算補填等目的の法定外一般会計繰入金」を追加し、市町村の赤字解消期限を、原則として令和5年度としました。法定外繰入の解消期限については、市町村と協議を行い、当初は原則として令和5年度とし、令和5年度までに解消することで、被保険者の負担に激変を生じさせる恐れがある場合は、令和8年度までという形で期限を設ける予定でした。
しかし、その後、新型コロナウイルスの影響等により、今後の状況が不透明な中で一律で定めた期限までに解消することは難しいという市町村からの意見も踏まえ、令和8年度までの解消が難しい場合は、県と協議し、別途期限を定めることとしました。その他各種データの見直し及び更新を行うにあたり項目を整理するとともに、市町村の意見及び国ガイドライン等を踏まえ、記載を見直しました。
次に、「3保険料(税)の標準的な算定方法等について」です。資料4の18ページの「(2)標準的な保険料（税）の算定方法」について、市町村ごとの標準的な保険料率の水準を示す算定方式は、引き続き、3方式としました。こちらにつきましては、2方式にすべきという市町村からの意見もあったため、全市町村にアンケートを行いました。そうした中で、現時点では、3方式の市町村が多く、3方式を維持して欲しいという意見が多かったことや、現在の運営方針で標準的な算定方式が3方式としているため、4方式から3方式に移行している市町村もあるため、次期国保運営方針においても標準的な算定方式を3方式としています。
しかし、意見の中には将来的に2方式にすべきではないかという意見もあったため、将来的に2方式にすることについては引き続き検討していくこととしました。次に資料4の19ページの「(3)納付金の算定方法」については、引き続き、納付金の配分に医療費水準をすべて反映することとしました。また、所得水準に応じた納付金の配分とするため、神奈川県全体の所得水準を反映することとしました。次に資料4の20ページ「(4)保険料水準の統一に対する考え方」についてですが、将来的に保険料水準の統一を目指すことを明記しました。
また、本方針期間内（令和3年度～令和5年度）において、保険料水準の統一に向けた取組やロードマップ等について協議することとしました。保険料水準の統一に対する考え方については、市町村と連携会議で議論の上、方向性を定めたものとなりますが、保険料水準の統一については、医療費水準の較差や保険料算定方式の違い、決算補填等目的の法定外繰入の有無、収納率の較差など、様々な課題が存在しています。また、市町村の意向も様々であり、統一化に向けた課題を一足飛びに解決するのは困難であり、統一化するまでの環境整備やプロセスが重要と考えます。そのため、次期国保運営方針の期間内において、市町村と保険料水準の統一に向けた具体的な取組やロードマップ等について協議を行い、令和6年度以降、新たに策定された方針とロードマップに従って「保険料水準の統一」に向けた取組を具体的に進めていきたいと考えております。
また、上記の取組と併せて、統一保険料水準とするための環境整備に向け、市町村は、保険料（税）収納率や特定健診実施率の向上対策、保健事業など保険者機能を強化することにより、県全体の水準の底上げを図り、平準化に努めることとし、県は、各市町村の取組等を支援し、統一保険料水準とする環境整備を図っていくこととします。その他各種データの見直し及び更新を行うにあたり項目を整理するとともに、市町村の意見及び国ガイドライン等を踏まえ、記載を見直しました。
次に「4保険料(税)の徴収の適正な実施について」ですが、資料4の24ページ「(2)収納率目標の設定」について、保険料（税）の収納率目標の達成状況を踏まえ、新たな目標値を設定しました。その他各種データの見直し及び更新を行うにあたり項目を整理するとともに、市町村の意見及び国ガイドライン等を踏まえ、取組を見直しました。
次に、「5保険給付の適正な実施について」ということで、27ページ以降御覧いただきたいと思います。これは主な項目として、レセプト点検、第三者行為、療養費等の支給の適正化等の事業について記載し、今回の主な特徴、見直したところは、目標値の設定です。31ページ以降を御覧ください。レセプト点検の目標設定ということで、平成30年度実績の全国平均の水準を目指すことを挙げさせていただきました。先ほど委員からお話ありましたけども、ジェネリック医薬品の使用割合、これについては従来の目標として定めておりませんでしたが、ここにそれぞれ県全体の使用目標、そして市町村の使用割合それぞれ載せて見直しを行いました。
その他各種のデータの見直し、及び更新に行うにあたり、項目を整理するとともに、市町村の意見、そして国のガイドラインを踏まえた取組の見直しを行ったところです。
それから次に、医療費適正化に関する取組、特定健診に関わる部分でございます。35ページを御覧ください。従来は受診率、実施率もそうですけども、単に目標60％という形での運営方針になってきておりましたが、それぞれ具体的にどういうところまで目標達成するのか、県全体の受診率目標、そして各市町村の受診率目標を、それぞれ保険者規模ごとに定めるという形で記載しております。詳細は36ページに記載しております。
あと35ページでございます。特定健診の受診の有無、そして医療機関の受診の有無ということでマトリックス表になっておりますが、この中で、医療機関の受診があるが特定健診を受診されてない方が多いという分析に基づいて、特に今回は特定健診受診率向上に向けての取組が37ページに記載しております。37ページの(3)医療機関と連携した事業の実施ということで、医療機関の診療情報提供（みなし健診）を促進するという項目を追加しております。
また38ページ、特定保健指導、こちらも基本的には特定健診と同じように目標値を設定させていただきました。今回、この部分に加えまして、被保険者の適正受診に関する項目以降のところの部分で、若干見直しを行っています。40ページの糖尿病対策の取組の部分を強調しております。40ページの方に記載しておりますが、改定前にも神奈川県糖尿対策推進プログラムを参考にした形での取組を記載しておりましたが、それぞれその具体化に向けての対応策を具体的に記載させていただいたということでございます。
続きまして「7国保事務の広域的及び効率的な運営の推進について」、資料4の42ページ以降になりますが、更なる広域化及び効率化を図るため、事務処理の標準化や共同事業について市町村の意見及び国ガイドライン等を踏まえ、取組を見直しました。「8保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携について」及び「9県・市町村・国保連間の連絡調整について」は、特に変更はございません。「10市町村別統計資料」につきましては、各種データの見直し及び更新を行うにあたり項目を整理しました。
資料3と4について説明は以上になります。
○会長
はい、ありがとうございました。今、新しい国保運営方針の素案につきまして、そのポイントについて御説明いただきました。今の御説明、資料につきまして、この場で御質問がありましたらお願いします。
○吉原委員
48ページ以降に各種のデータがありますが、平成30年度止まりになっているデータが結構多いですが、令和元年度のデータはいつぐらいになったら出てきますでしょうか。
○事務局
データにつきましては国からの公表資料等も使って作成しておりますので、今後12月までに更新できる部分は、令和元年度のデータに更新をさせていただければと思います。
○会長
よろしいでしょうか。可能な限り更新できるものはしていただくということでお願いしたいと思います。他にいかがでしょうか。
○石田委員
14ページの決算補填等目的の法定外一般会計繰入金等の赤字の削減、解消については、市町村の取組は、市町村に計画を策定してもらうことで取組を進める形になっていますが、その他の徴収率とか、特定健診の受診、保健指導というのは、県としては体制の整備を進めていくとか、促すといった記述が多いですが、市町村に対するインセンティブはあるのでしょうか。インセンティブがないと、進まないように思いますが。
○事務局
医療費適正化や特定健診の受診率、徴収率、それから保健指導等、いずれも保険者努力支援制度として国の公費を獲得していくという大きなインセンティブが一つありますし、県の繰入金も活用することで、目的を達成した市町村に対するメリットというのは、すでに付与されています。
○石田委員
それは前回もそうだったわけですよね。なぜ目標が達成できてなかったのかっていう原因分析がないと、前に進まない気がします。
○事務局
基本的に市町村は、特定健診・特定保健指導については特定健診等実施計画、データヘルス計画を、今回の運営方針の実施期間と同期間で作成をしております。それぞれ各年度での目標値というのを持っています。その計画は県への報告も受けており、法定外一般会計繰入金等の赤字の削減、解消計画と同様に、その進捗状況を県として把握しながら管理することになります。
○事務局
保険者努力支援制度として、交付金によるインセンティブが始まったのが、平成30年度ということになりますので、結果がまだ反映はできてない状況があります。ただ今後、しっかりと検証することは当然ですし、あとは市町村のデータヘルス計画の見直し等においても、県としてもPDCAの評価の中でどこが課題なのかということについては、個別に国保連とも共同してチェックし、進捗管理をしていこうというところです。
○石田委員
もう一つ、新型コロナウイルス感染症の流行で受診率が下がると思いますが、何か取組をされていますか。これからのウィズコロナの時代に健診のあり方自体も少し変えていかないと、過去よりもより受診率が下がると感じます。
○事務局
委員御指摘の通りでございまして、特に健康に課題を持っている方たちが重症化しているということもありますので、特定健診は、しっかり受けていただくことが必要です。今回8月から10月まで市町村とも共同して、キャンペーンを実施します。
ウィズコロナの時代に、どのような形で健診をしていただく環境を整えられるか、そこについても当課だけではなかなか困難なところがありますが、国への要望や、県庁内での横の連携も使って今後検討させていただくこととしています。
運営方針への記載としては、概要のところに一行、今回のコロナのことを触れているだけですが、現状を踏まえた中で健診をどうしていくかは、大きな課題として、認識しているところです。
○石田委員
目的のところの（5）で、数値目標等はコロナの影響によって適宜修正を行うこととするとありますが、促進方法や環境整備、なぜコロナがあるとこうなるというのを少し書き込んでいただき、また、県として市町村を支えていくということも書かれた方がいいのではないですか。
○事務局
検討させていただきます。
○会長
計画やロードマップを市町村に作っていただいて、自ら実施していただくということは、物事の進め方として非常に大事なところでありますが、委員の御指摘は、それをいかに実効性のあるものにしていくかということについて、県による市町村の計画の進行管理といったところで、さらに工夫の余地がないか考えるべきということだろうと思います。具体的な健診の工夫等は、運営方針に細かく書き込むかどうかは別として、現場で健診を実施するにあたっては重要な事柄だと思いますので、事務局は御意見として受けとめていただければと思います。ありがとうございました。他にいかがでしょうか。
それでは改めまして、本日の説明全体を振り返っていただきまして、何かございましたら御発言いただければと思います。よろしいでしょうか。
用意された議事はこれですべてでございますけれども、事務局の方から、今後の予定も含めまして何かございましたらお願いします。
○事務局
今後の予定につきましては、先ほど御説明させていただきましたように、改めて資料の確認期間を設けさせていただきまして、皆様に御意見を書面でちょうだいいただければと思っておりますので、よろしくお願いします。
○会長
本日は円滑な会議の運営に御協力いただきましてありがとうございました。また活発な御意見を本当にありがとうございました。
以上を持ちまして、今年度第1回、神奈川県国民健康保険運営協議会を終了いたします。
このページの所管所属は健康医療局 保健医療部医療保険課です。